TUTORIAL

Ica Ulfa Sausan

Sarah Putriana Fabiola
 LAPORAN KASUS
Nama : Tn. Robert Maruli
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 42 tahun
Alamat : JL. Prof Moh Yamin Gg Anggur No 2 RT
Agama : Kristen
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : STM
Status Pernikahan : Menikah
Tanggal MRS : 7 februari 2018
No. RM : 09 98 16 92
Ruang : Seruni
 Anamnesis
• Keluhan Utama : Nyeri
dada sejak 2 hari SMRS
• Keluhan Tambahan : Nyeri
dada (+), sesak (+), lemas (+) muntah (+)
• RPS : Os datang ke IGD
dengan keluhan nyeri dada yang bertambah berat sejak 5 jam SMRS. Nyeri muncul mendadak dengan durasi >20
menit. Nyeri baru dirasakan pertama kali. Nyeri seperti tertekan di dada sebelah kiri menjalar ke punggung kiri. Pasien
juga mengeluh sesak nafas hilang timbul sejak 1 hari yang lalu. Pasien juga mengeluh muntah sudah 3x berisi air. BAB
dan BAK tidak ada keluhan.
• RPD :Hipertensi (-),
diabetes mellitus (-), penyakit paru (-), penyakit jantung (-), keganasan (-)
• RPK : Hipertensi (+)
ayah pasien, diabetes mellitus (-), penyakit paru (-), penyakit jantung (+) ayah pasien, keganasan (-)
• Riwayat Pengobatan :-
• Riwayat Kebiasaan :
Merokok (+) 2 bungkus 1 hari sejak SD dan minum alkohol (+)
 Pemeriksaan Fisik
•Keadaan umum:
Tampak sakit sedang
•Kesadaran :
Composmentis
•Kaadaan gizi : Baik
•Vital sign
• Tekan darah : 120/80 mmHg
• Nadi : 88 kali/menit
• Pernapasan : 20 kali/menit
• Suhu : 36,6 0C
•Tinggi badan : 163
cm
•Berat badan : 63 kg
PEMERIKSAAN FISIK

•Kepala dan
Leher
• SKonjungtiva anemis (-/-)
• Sklera ikterik (-/-)
• JVP tidak meningkat (5-2 cm H2O)
• Pembesaran KGB di leher (-)
 •Thorax
•Inspeksi
•Simetris :+
•Kelainan : -
•Iktus kordis :
tidak terlihat
•Ginekomastia : -
•Palpasi
•Simetris :+
•Kelainan : -
•Iktus kordis : teraba
•Vocal fremitus :
simetris dextra dan sinistra
 •Perkusi
•Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang
paru
•Batas paru-hepar : Sela iga VII garis
midclavicularis dextra
•Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis
aksilaris anterior sinistra
•Batas jantung sinistra: Sela iga V medial linea
midclavicularis sinistra
•Batas jantung dextra : Sela iga IV garis
sternalis dextra
•Auskultasi
•Suara Napas Vesikuler : +/+
•Wheezing : -/-
•Ronkhi : -/-
•BJ I &II : reguler
•Murmur :-
•Gallop : -
 •Perkusi
•Hemithorax sonor : + sonor dikedua lapang
paru
•Batas paru-hepar : Sela iga VII garis
midclavicularis dextra
•Batas paru-lambung : Sela iga VIII garis
aksilaris anterior sinistra
•Batas jantung sinistra: Sela iga V medial linea
midclavicularis sinistra
•Batas jantung dextra : Sela iga IV garis
sternalis dextra
•Auskultasi
•Suara Napas Vesikuler : +/+
•Wheezing : -/-
•Ronkhi : -/-
•BJ I &II : reguler
•Murmur :-
•Gallop : -
 • Inspeksi :Bentuk
normal, tidak ada kelainan kulit

• Auskultasi : Bising usus

(+) 2x/menit

• Perkusi :Timpani di
seluruh region abdomen, Shifting dullness (-)

• Palpasi :Supel (+),

Tidak teraba pembesaran organ, Nyeri tekan (-), ballottement (-)/(-)

• Ekstremitas
• Atas :Simetris, kuku
sianosis (-), akral hangat , CRT < 2 detik, pitteing oedem (-)/(-)

• Bawah: Simetris, kuku

sianosis (-), akralhangat, CRT < 2 detik, Pitting oedem (-)/(-).
Pemeriksaan Penunjang
 Diagnosis, Tatalaksana, Prognosis
Diagnosis Prognosis
•Acute Myocardial Infarction with ST Segment •Ad vitam : dubia ad bonam
Elevation •Ad sanationam: dubia ad malam
•Ad functionam : dubia ad bonam

Tatalaksana
•Oksigen 3 liter/menit
•Aspilet 1x80
•ISDN 3 x 5 g
•Clopidrogel 1x75 mg
•Atorvastatin 1x20 mg
•Arixtra 1x2,5 mg