CRS

CARPAL TUNNEL SYNDROME

Disusun oleh:
Amalia Rizki Ramadhani
Janan Shofiyah A
Chandrakumar

Preceptor:
Dr. Anam, dr., Sp.S(K)
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. MR
Umur : 58 tahun
Alamat : Jatinangor
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT
Agama : Islam
Status : Kawin
Tanggal pemeriksaan : 20/12/17
ANAMNESIS
KU : Kesemutan jari tangan kanan dan kiri
Sejak 3 bulan yang lalu, pasien mengeluh merasakan kesemutan pada
jari tangan kanan dan kiri. Keluhan dirasakan pada ibu jari, jari telunjuk,
jari tengah tangan kanan dan kiri. Keluhan dirasakan pertama saat
malam hari, dan lama-kelamaan menjadi sepanjang hari, namun terasa
lebih berat pada malam hari, sampai pasien sering terbangun dari
tidurnya. Keluhan kesemutan dirasakan perlahan-lahan semakin lama
semakin berat. Keluhan kesemutan muncul bersamaan dengan nyeri dan
kebas. Pasien juga mengaku sulit untuk menggenggam dan mengangkat
barang. Kesemutan dan nyeri tidak menjalar ke lengan bawah, lengan
atas ataupun ke leher. Keluhan tidak disertai adanya nyeri pada leher,
keluhan juga tidak dipengaruhi oleh gerakan leher. Riwayat terjatuh
ditahan oleh tangan disangkal oleh pasien.
Keluhan tidak disertai dengan adanya perubahan ukuran pada telapak tangan
kanan jika dibandingkan dengan telapak tangan kiri. Keluhan tidak disertai
dengan bengkak pada pergelangan tangan dekat Ibu jari.
Pasien merupakan seorang Ibu rumah tangga. Pasien mengaku sering
melakukan gerakan berulang saat mencuci pakaian, dan memasak (mengulek).
Riwayat penyakit kencing manis, penyakit gondok tidak ada.
 KEADAAN UMUM
Keadaan Umum : Sakit Ringan
Kesadaran : Compos mentis
TD : 110/70 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Suhu : afebris
Gizi : TB = 153cm BB = 48kg
BMI = 20,5 kg/m2 (Normal)
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala
Rambut : distribusi merata, tidak mudah dicabut
Tengkorak : simetris, deformitas (-)
Mata :
• Konjungtiva : tidak anemis
• Sklera : tidak ikterik
• Kornea : jernih
• Pupil : reflek cahaya (+/+)
Telinga : simetris, deformitas (-), sekret (-)
Hidung : simetris, deformitas (-), PCH (-)
Leher:
KGB : Tidak teraba membesar
JVP : Dalam batas normal
Thorax:
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris, IC tak tampak
Palpasi : IC teraba di iCS 5 LMCS
Perkusi : sonor
Batas jantung kanan : parasternal ICS 5 dekstra,
Batas jantung Kiri : ICS 5 LMCS
Batas jantung atas : ICS 2 Sinistra
Auskultasi : VBS kiri=kanan, Ronchi -/-, wheezing -/- , S1 S2 murni
reguler, S3 & S4(-), murmur(-)
Abdomen:
Inspeksi : Datar, lembut
Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar lien tidak teraba membesar
Perkusi : Ruang traube kosong
Auskultasi : BU (+) normal

Ekstremitas : edema -/-, Cappilary refill <2’, atrofi -/-

STATUS NEUROLOGIKUS

Pemeriksaan Umum
Kepala : Normocephal
Collumna Vertebra : tidak ada deformitas
Tanda Rangsang Meningen dan Iritasi Radikal Spinal:
Kaku Kuduk :-
Test Laseque : -/-
Test Kernig : -/-
Test Brudzinski I :-
Brudzinski II :-
Brudzinski III :-
Brudzinski IV :-
 Saraf Otak
NI : Penciuman : Normal

N II : Ketajaman penglihatan : Normal

: Fundus okuli : tidak dilakukan
: Refleks cahaya (D/S) : +/+
: Pupil : bulat isokor

N III/IV/VI : Ptosis : -/-

Posisi mata : simetris
Gerakan bola mata : Normal
Nistagmus :-
NV
Sensorik : normal
Motorik : normal
Refleks kornea : +/+

N VII
Angkat alis mata : Normal
Memejamkan mata : Normal
Gerakan wajah : Normal

N VIII
Pendengaran : Normal
Keseimbangan : Normal
N IX/X
Suara/bicara : Normal
Menelan : Normal
Kontraksi palatum : Normal
Refleks farinks : Normal
N XI
Angkat bahu : Normal
Menengok kanan kiri : Normal

NXII
Gerakan lidah : Normal ditengah
Atrofi : (-)
Tremor/fasikulasi : (-)
SISTEM MOTORIK :
Anggota badan atas
Kekuatan otot 5/5, atrofi -, fasikulasi -

Anggota badan bawah

Kekuatan otot 5/5, atrofi -, fasikulasi -

Gerakan involunter : (-)

SISTEM SENSORIK
Anggota badan atas :
Tangan kanan : Defisit sensorik pada digiti I,II,III, ½ radial
surface digiti IV
Tangan kiri : Defisit sensorik pada digiti I,II,III, ½ radial
surface digiti IV
Batang tubuh : Baik
Anggota badan bawah : Baik
 REFLEKS FISIOLOGIS
Anggota badan atas
Biceps : ++/++
Triceps : ++/++
Radius : ++/++
Dinding perut :
Epigastrik : Normal
Hipogastrik : Normal

Mesogastrik : Normal
Kremaster : Normal
Anggota badan bawah :
Patella : ++/++
Achilles : ++/++
 REFLEKS PATOLOGIS

Hoffman Tromner : -/-

Oppenheim : -/-
Babinski : -/-
Chaddock : -/-
REFLEKS PRIMITIVE

Glabella :-
Palmo Mental :-
Mencucu mulut :-
Koordinasi :
Tremor : tidak ada kelainan
Tes telunjuk hidung : tidak ada kelainan
Tes tumit lutut : tidak dilakukan
Tes Romberg : tidak dilakukan
Tanda tinel: +/+
Tanda phalen: +/+
Tanda kompresi karpal: +/+
Tes flick : +/+
Atrofi protection tenar dan hipotenar: -/-
Tes two-point discrimination: 6 mm
PEMERIKSAAN PENUNJANG
EMG
USG
MRI
DIAGNOSIS KERJA
Carpal Tunnel Syndrome Manus dextra sinistra
TATALAKSANA
Non-Farmakologis:
1. Edukasi modifikasi pekerjaan
2. Tangan kanan diistirahatkan dari tindakan fleksi dan ekstensi
selama 2-6 minggu.
3. Penggunaan bidai dalam posisi netral
4. Fisioterapi
5. Latihan khusus untuk pasien CTS
FARMAKOLOGIS
1. Pemberian vitamin B6 1x200 mg selama 12 minggu
2. Pemberian NSAID Na diclofenak 4 X 25 mg selama 2 minggu
3. Omeprazole 1 X 20 mg selama 2 minggu
CTS (CARPAL TUNNEL
SYNDROME)
DEFINISI
Sindrom terowongan karpal merupakan suatu kumpulan gejala akibat
kompresi n. Medius pada pergelangan tangan.
Menurut American Academy of Orthopaedic Surgeons Clinical
Guideline, Carpal Tunnel Syndrome adalah gejala neuropati
kompresi dari N. medianus di tingkat pergelangan tangan, ditandai
dengan bukti peningkatan tekanan dalam terowongan karpal dan
penurunan fungsi saraf di tingkat itu.
EPIDEMIOLOGI
Sindrome terowongan karpal sangat sering dijumpai pada praktek
sehari-hari.
Dapat menyerang segala usia.
National Health Interview Study (NIHS) mencatat bahwa CTS lebih
sering mengenai wanita daripada pria dengan usia berkisar 25 - 64
tahun, prevalensi tertinggi pada wanita usia > 55 tahun, biasanya
antara 40 – 60 tahun. Prevalensi CTS dalam populasi umum telah
diperkirakan 5% untuk wanita dan 0,6% untuk laki-laki. CTS adalah
jenis neuropati jebakan yang paling sering ditemui. Sindroma tersebut
unilateral pada 42% kasus ( 29% kanan,13% kiri ) dan 58%
bilateral
ETIOLOGI
Penyebab pasti belum diketahui
Diduga penyebabnya akibat aktivitas tangan berlebihan dan
berulang.
Faktor lokal : Tumor, kehamilan, menyusui, trauma pergelangan
tangan, kista ganglion, osteofit, tophus gout, lipoma, anomali
pembuluh darah.
Faktor sistemik : diabetes mellitus, neuropati herediter, hipotiroid,
akromegali, amilodiosis, obesitas, merokok, alkohol
PATOFISIOLOGY
 CARPAL TUNNEL
Dibawah permukaan pergelangan tangan dan pada telapa tangan ada
kawasan 2 inchi. Kawasan inila yang disebut sebagai saluran pergelangan
tangan (CT).
Saluran ini terdiri dari:
1. tulang-tulang pergelangan tangan sebagai dasar dari CT dan ligamen
diatasnya.
2. Sembilan otot flexor menuju telapak tangan yang menggerakan 4 jari
tangan dan ibu jari. Tendon dari otot ini dibungkus oleh tenosinovium,
bungkus yang sangat licin, sehingga masing-masing tendon tidak saling
bergesekan ketika otot bekerja.
3. Saraf Median, berf(x) meneruskan ransangan informasi ke ibu jari, jari
telunjuk, jari tengah dan ½ jari manis.
PATOMEKANISME
Adanya inflamasi yang terjadi pada suatu terowongan karpal yang
terjadi secara terus menerus.
Inflamasi menyebabkan terjadinya jebakan pada nervus medianus
yang terletak didalamnya.
Pembengkakan pada tenosinovium <= disebabkan karena produksi
cairan synovial berlebihan.
Bengkak pada ligamentum.
Bengkak tenosinovium dan ligamentum => peningkatan tekanan
pada terowongan karpal
MANIFESTASI KLINIS
 PEMERIKSAAN FISIK
Beberapa pemeriksaan dan tes
provokasi yang dapat
membantu menegakkan
diagnosa CTS adalah:
a) Phalen's test : Penderita
diminta melakukan fleksi
tangan secara maksimal.
Bila dalam waktu 60 detik
timbul gejala seperti CTS,
tes ini menyokong diagnosa.
Beberapa penulis
berpendapat bahwa tes ini
sangat sensitif untuk
menegakkan diagnosa CTS.
b) Tinel's sign : Tes ini mendukung
diagnosa bila timbul parestesia atau
nyeri pada daerah distribusi nervus
medianus jika dilakukan perkusi pada
terowongan karpal dengan posisi
tangan sedikit dorsofleksi.
c) Torniquet test : Pada pemeriksaan ini
dilakukan pemasangan torniquet dengan
menggunakan tensimeter dengan tekanan
sedikit di atas tekanan sistolik. Bila dalam 1
menit timbul gejala seperti CTS, tes ini
menyokong diagnosa.
d) Flick's sign : Penderita diminta mengibas-
ibaskan tangan atau menggerak-gerakkan
jari-jarinya. Bila keluhan berkurang atau
menghilang akan menyokong diagnosa CTS.
Harus diingat bahwa tanda ini juga dapat
dijumpai pada penyakit Raynaud.
e) Pressure test : Nervus medianus ditekan di
terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari
selama 30 detik. Bila dalam waktu kurang dari 30
detik timbul gejala seperti CTS, tes ini menyokong
diagnosa.
f) Wrist extension test : Penderita diminta melakukan
ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan
serentak pada kedua tangan sehingga dapat
dibandingkan. Bila dalam 60 detik timbul gejala-
gejala seperti CTS, maka tes ini menyokong diagnosa
CTS.
 PEMERIKSAAN FISIK
g) Thenar wasting : Pada
inspeksi dan palpasi dapat
ditemukan adanya atrofi otot-
otot thenar.
h) Menilai kekuatan dan
ketrampilan serta kekuatan otot
secara manual maupun dengan
alat dynamometer.
i) Luthy's sign (bottle's sign) : Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari
telunjuknya pada botol atau gelas. Bila kulit tangan penderita idak dapat
menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positif dan mendukung
diagnose
j) Pemeriksaan sensibilitas : Bila penderita tidak dapat membedakan dua titik
(two-point discrimination) pada jarak lebih dari 6 mm di daerah nervus
medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnose
k) Pemeriksaan fungsi otonom : Pada penderita diperhatikan apakah ada
perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah
innervasi nervus medianus. Bila ada akan mendukung diagnose CTS.
Pemeriksaan neurofisiologi (elektrodiagnostik)
Pemeriksaan EMG dapat menunjukkan adanya fibrilasi,
polifasik, gelombang positif dan berkurangnya jumlah motor
unit pada otot-otot thenar.
EMG bisa normal pada 31% kasus CTS. Kecepatan Hantar
Saraf (KHS). Pada 15-25% kasus, KHS bisa normal.
Pada yang lainnya KHS akan menurun dan masa laten distal
(distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan
pada konduksi saraf di pergelangan tangan. Masa laten
sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.
 Pemeriksaan Radiologi
Pemeriksaan sinar-X terhadap pergelangan tangan dapat membantu
melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis.
Foto polos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain
pada vertebra.
USG, CT-scan dan MRI dilakukan pada kasus yang selektif terutama
yang akan dioperasi. USG dilakukan untuk mengukur luas penampang
dari saraf median di carpal tunnel proksimal yang sensitif dan spesifik
untuk carpal tunnel syndrome.
USG
palmar bowing of the flexor
retinaculum (>2 mm beyond a line
connecting the pisiform and the
scaphoid)
distal flattening of the nerve
enlargement of the nerve proximal
to the flexor retinacumlum.
 MRI
MRI can demonstrate palmar bowing
of the flexor retinaculum, enlargement
of the median nerve at the level of the
pisiform, and flattening of the median
nerve at the level of the hook of
hamate.
 Pemeriksaan Laboratorium
Bila etiologi CTS belum jelas, misalnya pada penderita usia muda
tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan
beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon
tiroid ataupun darah lengkap .
DIAGNOSIS
Berdasarkan klinis dan neurofisiologis.
Kriteria diagnosis HARRINGTON (1998) :
nyeri ATAU parestesi ATAU anestesi pada distribusi n. Medianus
DENGAN 1 gejala berikut:
• tanda tinel positif
• tanda phalen positif
• gejala eksaserbasi dimalam hari
• kelemahan atau atrofi dari otot abductor polisis brevis,
• gangguan konduksi saraf pada pemeriksaan NCS.
 DIAGNOSIS BANDING
1. Cervical radiculopathy. Biasanya keluhannya
berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah
hila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik
sesuai dermatomnya.
2. Thoracic outlet syndrome. Dijumpai atrofi otot-otot
tangan lainnya selain otot-otot thenar. Gangguan
sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan
lengan bawah.
3. Pronator teres syndrome. Keluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri
di telapak tangan daripada CTS karena cabang nervus medianus ke
kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal.

4. de Quervain's syndrome. Tenosinovitis dari tendon muskulus abductor

pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan
tangan yang repetitif. Gejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan
pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. KHS normal. Finkelstein's
test : palpasi otot abduktor ibu jari pada saat abduksi pasif ibu jari,
positif bila nyeri bertambah.
MANAJEMEN
Konservatif :
A. Modifikasi aktivitas
Tangan yang mengalami CTS diistirahatkan dari fleksi-ektensi selama 2-6
minggu.
 B. Penggunaan Bidai untuk mempertahankan tangan dalam posisi
normal (80% berefek baik)

C. Fisioterapi
 Delapan minggu
 Dapat mengurangi nyeri dan berefek lebih baik dibanding hanya bidai saja.

D. Medikamentosa
 Vitamin B6 pemberian piridoksin 100-200 mg/hari selama 3 bulan
 OAINS untuk menghilangkan nyeri. Biasanya Ibuprofen dan piroksikam.
 Diuretik dapat digunakan juga
 E. Steroid
 Oral : Prednisone 20mg per hari selama 2 minggu dilanjutkan dengan dosis
10mg per hari untuk 2 minggu
 Injeksi : Deksametason 1-4 mg 1 atau hidrokortison 10-25 mg atau
metilprednisolon 20 mg atau 40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal
dengan menggunakan jarum no.23 atau 25 pada lokasi 1 cm ke arah
proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus
palmaris longus. Sementara suntikan dapat diulang dalam 7 sampai 10 hari
untuk total tiga atau empat suntikan.
F. Terapi Operatif : Tindakan biasanya dilakukan bila telah ada atrofi
otot. Ada yang open carpal tunnel release dan limited dengan endoscopy.
Pasien disarankan menggerakkan jari-jari setelah operasi. Wrist motion dimulai
dalam minggu pertama. Nyeri pada insisi sering mencegah pasien untuk
melakukan gerakan wrist secara penuh dalam 4-8 minggu pertama.
G. Menghilangkan dan menghindari faktor risiko.
H. Latihan otot-otot yang ditujukan khusus untuk penderita CTS
KOMPLIKASI
Perdarahan
Infeksi
nyeri pada scar
injuri nervus
palmar arch vessel, atau tendon
gagal untuk melepaskan ligament dan
rekuren.
PROGNOSIS
Pada kasus CTS ringan, dengan terapi konservatif umumnya prognosa
baik.
Bila keadaan tidak membaik dengan terapi konservatif maka
tindakan operasi harus dilakukan. Secara umum prognosa operasi
juga baik, tetapi karena operasi hanya dilakukan pada penderita
yang sudah lama menderita CTS penyembuhan post operatifnya
bertahap.
Bila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh
perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan
berikut ini :
1. Kesalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan
terhadap nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal.
2. Telah terjadi kerusakan total pada nervus medianus.
3. Terjadi CTS yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti
akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau jaringan parut
hipertrofik. Sekalipun prognosa CTS dengan terapi konservatif maupun
operatif cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap
ada. Bila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservatif atau
operatif dapat diulangi kembali.
TERIMAKASIH 