LAPORAN KASUS

“MYELITIS”
Firdausina Ardian Vega
1102014102

Pembembing:
dr. Dini Adriani, SpS

KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS YARSI
RUMAH SAKIT BHAYANGKARA Tk. I R.S. SUKANTO
PERIODE 8 APRIL – 11 MEI 2019 1
 I D E N T I TA S PA S I E N
( R u a n g C e n d a n a 2 )

NAMA/NO RM PEKERJAAN
Tn. M / 1038xxx Karyawan

USIA AGAMA
24 tahun Islam

JENIS KELAMIN ALAMAT

Laki-laki Kp Areman
Cimanggis
2
 ANAMNESIS
( A l l o a n a m n e s i s : I b u k a n d u n g p a s i e n
11 / 0 4 / 2 0 1 9 )

Keluhan Utama Keluhan Tambahan

Pasien tidak dapat Pasien tidak dapat buang

menggerakan kedua kaki air kecil, sejak 1 minggu
sejak kurang lebih satu SMRS
minggu yang lalu.

3
 R I WAYAT P E N YA K I T S E K A R A N G
Pasien masih dapat berjalan dan beraktivitas
Dua minggu
(mengendarai motor)  Kaki kiri pasien tidak
SMRS
dapat digerakkan.
• Kaki kanan pasien mengalami hal yang
Satu minggu sama  Tidak dapat menggerakan kedua
SMRS kaki
• Sulit buang air kecil
Pasien sama sekali tidak bisa menggeser dan
6 April 2019 mengangkat kedua kaki

Riwayat demam, muntah-muntah disangkal.

Pasien tidak mengalami penurunan kesadaran.
Pasien tidak mengalami bicara pelo.
4
Riwayat...
Riw. Penyakit
Riw. Penyakit Dahulu Keluarga
• Riwayat hipertensi : Tidak ada • Riwayat hipertensi : Ayah
• Riwayat diabetes melitus : pasien
Tidak ada • Riwayat diabetes melitus :
• Riwayat alergi : Tidak ada Ayah pasien

• Riwayat trauma : • Riwayat alergi : Tidak ada

Tidak ada • Riwayat trauma :
• Riwayat infeksi : TB paru Tidak ada
putus obat

5
Riwayat...
Riw. Kebiasaan Riw. Kelahiran/
Riw. Pengobatan
Pertumbuhan/
Perkembangan

Pasien terbiasa Pasien sedang Pasien lahir normal

merokok. Minum menjalani cukup bulan. Riwayat
minuman beralkohol pengobatan TB Paru pertumbuhan dan
disangkal. OAT selama 2 bulan perkembangan tidak
dan kemudian putus terhambat, pasien
obat. sama dengan teman-
teman seusianya.
6
PEMERIKSAAN FISIK

Tanda Vital Status Gizi

• Tekanan Darah : 130/90 mmHg • BB : 51 kg
• Nadi : 90 kali/menit • TB : 160 cm
• Pernafasan : 21 kali/menit • BMI : 19,9  underweight
• Suhu : 36,2ºC

STATUS NEUROLOGIS TANDA RANGSANG

• Kesadaran : Compos mentis MENINGEAL
• Kaku kuduk : (-)
• GCS 15 (E4M6V5) • Laseque : (-)
• Sikap Tubuh : Berbaring • Kerniq : (-)
• Cara Berjalan : Tidak dapat dinilai • Brudzinsky I : (-)
• Gerakan Abnormal : Tidak ada • Brudzinsky II : (-)
7
 Kanan Kiri
Kekuatan
Ekstremitas atas 5555 5555

Ekstremitas bawah 1111 1111

Eks. atas Normotonus Normotonus

Eks.bawah Hipotonus Hipotonus
Refleks Fisiologis
Brachioradialis ++ ++
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Patella - -
Achilles - -
Refleks Patologis
Hoffmann - -
Tromner - -
Babinski - -
Chaddock - -
Schaefer - -
Gordon - -
Oppenheim - -
 Kanan Kiri
Raba halus
Eks. atas Normal Normal
Eks. bawah ↓ ↓
Nyeri
Ekst. atas Normal Normal
Eks. bawah ↓ ↓
Suhu
Eks. atas Tidak dilakukan
Eks. bawah Tidak dilakukan
Getar
Eks. atas Tidak dilakukan
Eks. bawah Tidak dilakukan
Proprioseptif
Ekst. atas Normal Normal
Otonom
BAB -

BAK Anuria

Hidrosis Menghilang dibawah T6

Hasil Lab
Hematologi
Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Hematologi
Hemoglobin 13,1 13.0 – 16.0 gr/dL
Hematokrit 38* 40-48 %
Leukosit 7.600 5000 – 10.000 /uL
Trombosit 108.000* 150000 – 400000 /uL
 Jenis Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
KIMIA KLINIK\
Liver fungsi test
Protein total
Albumin
6,8
3,8
6,0-8,7 g/dl
3,5-5,2 g/dl
Hasil Laboratorium
Globulin 3,0 2,5-3,1 g/dl
Bilirubin total 0,56 < 1,5 mg/dl
Bilirubin direk 0,25 < 0,5 mg/dl
Bilirubin indirek 0,31 < 1,0 mg/dl
SGOT/AST (37 C) 34,7 < 37 U/L
SGPT/ALT (37 C) 28,8 < 40 U/L
Ureum 18 10-50 mg/dl Saran Pemeriksaan
Creatinine 0,6 0,5-1,5 mg/dl
• Cek Sputum BTA, Gen
Estimasi GFR (CKD-EPI) 140 >= 90 ml/min/1,73 m2
Glukosa darah sewaktu 88 < 200 mg/dl Xpert
Elektrolit
• Pungsi lumbal
*Natrium 136 135-145 mmol/l
*Kalium 3,6 3,5-5,0 mmol/l • MRI
*Chlorida 105 98-108 mmol/l
12
 FOLLOW UP FOLLOW UP
Selasa, 9 April 2019 Rabu, 10 April 2019
S Pasien masih belum bisa menggerakan kaki, malam
S Pegal di pinggang sampai kaki sejak 1 minggu. Tidak bisa
sebelumnya demam dengan suhu 39,6 C
gerak seluruh kaki, terasa berat. Tidak bisa pipis sejak 1
O - KU: Tampak sakit sedang
minggu SMRS.
- Kesadaran: Compos mentis
O - KU: Tampak sakit sedang
- Pupil bulat isokor, diameter 4mm/4mm RCL +/+, RCTL
- Kesadaran: Compos mentis
+/+
- Pupil bulat isokor, diameter 4mm/4mm RCL +/+, RCTL +/+
- Refleks Patologis (+)
- Refleks Patologis (+)
- Refleks Fisiologis biceps ++/++ triceps ++/++ patella -/-
- Refleks Fisiologis biceps ++/++ triceps ++/++ patella -/-
achilles -/-
achilles -/-
- Kekuatan motorik: 5555|5555
- Kekuatan motorik: 5555|5555
1111|1111
1111|1111
- Refleks dinding perut (-)
- Refleks dinding perut (-)
- Hipoestesi dan hipohidrosis setinggi Th V1 ke bawah
- Hipoestesi dan hipohidrosis setinggi Th V1 ke bawah
A - Paraparesis UMN
A Paraparesis UMN
- TB paru
TB paru
- Suspek B20
Suspek B20
P - Gabapentin 30 g
P - Gabapentin 30 g
- Paracetamol 3 x 500 mg
 • Pasien laki-laki, 24 tahun
• Keluhan tidak dapat menggerakan kedua kaki sejak kurang
lebih satu minggu yang lalu, dimulai dari kaki kiri kemudian
diikuti oleh kaki kanan dan saat datang pasien tidak dapat
berjalan.
• Pasien mengalami anuria dan disfungsi ereksi.
• Riwayat demam, muntah, penurunan kesadaran, dan
gangguan bicara disangkal.
• Pasien pernah terdiagnosis sebagai TB paru namun saat ini
sudah putus obat.
RESUME • Pemeriksaan fisik, status generalis didapatkan KU tampak
sakit berat, kesadaran CM, tanda vital: tekanan darah
130/90 mmHg, nadi 90 kali/menit, pernafasan 21 kali/menit,
suhu 36,2C.
• Pada status neurologis: GCS 15, pemeriksaan rangsang
meningeal tidak ditemukan adanya kelainan, pupil bulat
isokor, diameter 4mm/4mm RCL +/+, RCTL +/+
• Refleks Patologis (-)
• Refleks Fisiologis biceps ++/++ triceps ++/++ patella -/-
achilles -/-
• Kekuatan motorik: 5555 ekstremitas bawah 1111|1111
• Refleks dinding perut (-) 14
Diagnosis Tatalaksana Prognosis
• Diagnosis Klinis Medikamentosa • Ad vitam
Paraparesis UMN ec. • IVFD RL 500 cc/ 24 jam dubia ad bonam
Myelitis • Ad functionam
• Lanjutkan OAT
• Diagnosis Topis dubia ad malam
• Paracetamol 3 x 500 mg
Lesi setinggi T IV- TV • Ad sanactionam
• Diagnosis Etiologi dubia ad malam
Suspek M. tuberculosis Nonmedikamentosa
• Kateterisasi urin
• Fisioterapi

15
Pembahasan
Pada kasus ini telah diperiksa seorang laki-laki berusia 24 tahun
yang mengeluh tidak dapat menggerakan kedua kaki sejak kurang
lebih satu minggu yang lalu. Kelemahan otot pada pasien ini
disebut sebagai paraparesis UMN. Pasien juga mengeluh sulit
buang air kecil sejak satu minggu yang lalu dan gangguan ereksi
yang merupakan gangguan pada susunan saraf otonom.
Riwayat demam disangkal pada saat awal berobat.

16
Pembahasan
Riwayat muntah-muntah dan penurunan kesadaran disangkal
sehingga menyingkirkan kemungkinan peningkatan tekanan
intrakranial. Pasien juga tidak mengalami bicara pelo
sehingga dapat menyingkirkan kemungkinan diagnosis
stroke. Pasien mempunyai riwayat penyakit TB paru yang
telah putus obat sehingga memungkinkan terjadi metastasis
infeksi TB ke medulla spinalis yang menyebabkan myelitis
pada pasien ini.
17
Pembahasan
Pada pemeriksaan fisik perawatan hari ke 6, dalam
pemeriksaan status generalis didapatkan pasien tampak sakit
berat, status gizi dibawah normal, dan tanda-tanda vital
dalam batas normal. Pada status neurologis kesadaran
compos mentis, sikap tubuh berbaring karena paraparesis
pada kedua ekstremitas bawah. Pemeriksaan tanda
rangsang meningeal negatif sehingga menyingkirkan
kemungkinan meningitis.

18
Pembahasan
Pada pemeriksaan motorik ditemukan kelainan pada
ekstremitas bawah yaitu otot mengalami hipotonus dan
penilaian kekuatan otot yaitu 1111/1111. Refleks fisiologis
ekstremitas bawah didapatkan --/-- dan pada pemeriksaan
refleks patologis tidak didapatkan refleks. Pasien ini
mengalami lesi UMN akut pada fase syok ditandai dengan
menurun/ hilangnya refleks dan hipotonus.

19
Pembahasan
Pada pemeriksaan sensorik didapatkan penurunan fungsi raba halus
dan nyeri pada eksremitas bawah sebagai bukti bahwa pasien
mengalami gangguan sensibilitas perifer yang menandakan terdapat lesi
pada medulla spinalis.
Pada pemeriksaan darah lengkap dan pemeriksaan fungsi hati tidak
didapatkan kelainan sehingga menyingkirkan etiologi myelitis dari faktor
metabolik. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien ini
mengalami paraparesis UMN setinggi TIV et causa myelitis suspek
infeksi M. tuberculosis.

20
 D A F TA R P U S TA K A
• Dorland, W.A Newman. 2011. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 32. Jakarta: EGC.
• Aminorf, J.M., Greenberg, A.D., and Simon, P.R., 2015. Clinical Neurology. Edisi 9. USA:Lange Medical
Books/McGraw-Hill.p 155-157
• Diana Kohnle. 2011. Paraplegia. Keck Medical Center of University Of Sourthern California. Diakses dari
https://keck.usc.edu/ diakses April 2019.
• Adam, R.D., Victor, M. and Ropper, A.H. 2014. Principles of Neurology. Edisi 10. NewYork: McGraw-Hill. p 50-52;
1049-1092
• R. Putz, R. Pabst. 2012. Sobotta's Atlas Anatomy. Edisi 15. Jilid 2. Canada: Elsevier.
• Sherwood L. 2014. Human physiology from cells to system. Edisi ke-9. Canada: ThomsonBrooks/ Cole;.p. 77-211.
• National Institut of neurological disorder and stroke, myelitis transversa dalam
www.ninds.nih.gov/disorder/trasversemyeilitis diskses April 2019
• Timothy W West. Transverse Myelitis-A Review Of The Presentation, Diagnosis And Initial Management. 2013.
• Varina L. Wolf, Pamela J. Lupo and Timothy E. Lotze. Pediatric Acute Transverse Myelitis Overview and
Differential Diagnosis. J Child Neurol. 2012; 27: 1426.
• Elliot M. Frohman and Dean M. Wingerchuk. Transverse Myelitis. N Engl J Med. 2010: 363;6
• Douglas Kerr. The history of TM: The Origins Of The Name And The Identification Of The Disease. The transverse
myelitis association. 2013.
21
TERIMA KASIH

22