NYERI NEUROPATHIC

Dr. Istiqomah, Sp.S

 DEFINISI NYERI
International association for the study of pain
(IASP)

Pengalaman sensorik dan emosional yg

tdk menyenangkan akibat kerusakan jaringan,
baik aktual maupun potensial, atau yg
digambarkan dalam bentuk kerusakan
tersebut
 Macam NYERI

NYERI

N. NOSISEPTIK
N. FUNGSIONAL
N.Somatik
N.Viseral Fibromialgia
N. NEUROPATIK
Referred Pain Irritable Bowel
Perifer Syndrome
(Lesi jaringan) Sentral

(Lesi saraf)
 Nyeri Nosiseptif >< Neuropatik

Nyeri nosiseptif Tipe campuran Nyeri neuropatik

Disebabkan oleh Timbul akibat Diawali/disebabkan oleh
aktivitas jalur saraf kombinasi trauma lesi primer/ disfungsi
akibat stimulus yang primer atau efek susunan saraf
potensial merusak sekunder
jaringan

Nyeri pasca Artritis

Nyeri Kanker
operasi
Sickle cell Radikulopati menyertai
Nyeri punggung crisis Low Back Pain Neuralgia
bawah mekanik trigeminal
Trauma olahraga
Neuralgia post herpes
Polineuropati distal (mis. DM, HIV)

Easy NEP, 2005

DEFINISI NYERI NEUROPATIK
International association for the study of pain
(IASP)

Nyeri neuropatik adalah nyeri

akibat lesi atau penyakit pada
sistim somatosensorik
 NYERI NEUROPATIK

NYERI PERIFER NYERI SENTRAL

• Nyeri neuropati diabetika • Nyeri pasca stroke

• Neuralgia pasca herpes • Nyeri lesi medula spinalis
 Nyeri Neuropatik
I. Penyebabnya
II. Gejala & Tanda
III. Mekanisme
IV. Diagnosis
V. Terapi
VI. Guideline Terapi Internasional
I. Penyebab Nyeri Neuropatik
•Metabolik : Diabetes Mellitus, Uremia
•Toksin : Obat sitostatika, Alkohol
•Kompresi saraf : CTS, HNP
•Trauma : lesi medulla spinalis
•Infeksi : Herpes zoster, HIV
•Vaskuler : Stroke, SLE
•Keganasan : Kompresi, infiltrasi, paraneoplastik
•Neuralgia : neuralgia trigeminal
•Herediter : Penyakit Fabry
 II. Tanda & Gejala

• NYERI NEUROPATIK

NYERI SPONTAN NYERI PICU (EVOKED)

KONTINU PAROKSISMAL ALODINIA HIPERALGESIA

Nyeri seperti Nyeri seperti Nyeri seperti
terbakar tersayat tersetrum
(burning) (lancinating) (electric shock)

Parestesia Disestesia Rasa Baal

Modified by MELIALA, 2006

Freezing, like the feet are on ice,

Burning, feeling like the feet are on fire although they feel warm to touch

Stabbing, like sharp knives Lancinating, like electric shocks

 III. Dasar Mekanisme
Mekanisme
Perifer
Hipereksitasi
neuron perifer

Kehilangan
Abnormal Nyeri
kontrol
discharges neuropatik
penghambatan

Mekanisme
sentral
Hipereksitasi
neuron sentral
 AKTIVITAS EKTOPIK
(Ectopic Discharges)
Nerve lesion induces hyperactivity due to changes in ion channel function

Perceived pain

Nerve lesion

Descending Ascending
modulation input

Nociceptive afferent fiber

Spinal cord
Ectopic discharges Na+ ion channels
• Aktivitas Ektopik (ectopic discharge)

Setelah trauma pada saraf dapat terjadi

akumulasi kanal-kanal Natrium dalam
jumlah besar sepanjang serabut saraf
tersebut. Kanal-kanal ini menjadi fokus
lepas muatan ektopik. Akibatnya timbul
impuls meskipun tidak ada stimulus
 DISINHIBISI
(Loss of inhibitory controls)
Loss of descending modulation causes exaggerated pain due to an imbalance
between ascending and descending signals

Exaggerated pain
perception

Noxious
stimuli Loss of
descending Ascending
modulation input

Nociceptive afferent fiber

Spinal cord
Neurotransmiter Serotonin & Norepinefrin
• Hilangnya Kontrol Inhibisi (disinhibisi)

Disinhibisi berarti hilangnya kontrol inhibisi

pada neuron-neuron kornu dorsalis sehingga
impuls saraf akan diteruskan ke otak secara tidak
terkontrol dan berlebihan.
Inhibisi yang dikenal berasal dari interneuron
inhibitor pada tingkat medula spinalis yang
diperantarai oleh neurotransmitter, seperti GABA
dan glisin. Sedangkan kontrol inhibisi dari otak
diperantarai oleh opioid endogen, serotonin, dan
noradrenalin.
 IV. DIAGNOSIS
ANAMNESIS
1. Riwayat nyeri: lokasi, kualitas, awitan, etc.
2. Keluhan nyeri:
tajam,panas,terbakar,kesetrum,alodinia
3. Durasi nyeri
4. Intensitas nyeri: VAS
5. Ko-morbid: insomnia, cemas, depresi
Gejala-gejala Nyeri Neuropatik
 PEMERIKSAAN
• Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan Neurologik :
- Motorik
- Sensorik
- Otonom
• Pemeriksaan penunjang :
- EMG, USG, MRI, fMRI
- Quantitative Sensory Testing
- Pemeriksaan Laboratorium
- Biopsi
Pemeriksaan Neurologik
Motorik : Kekuatan
Refleks fisiologis / patologis
Sensorik : Nyeri
Raba
Suhu
Vibrasi
Posisi
Otonom : Miksi, defekasi,
Keringat, trofik
V. PRINSIP MANAJEMEN NYERI
I. Terapi farmakologik III. Terapi invasif non bedah
- Analgesik non opioid - Blok saraf
- Analgesik opioid - Blok spinal
- Analgesik ajuvan - Neurolitik
- Analgesik topikal - Suntikan Botox

II. Terapi non farmakologik IV. Terapi bedah

- Terapi fisik - Thalamotomi
- Terapi spiritual - Rhizotomi
- Terapi enersi - Osteotomi
 TERAPI NYERI NEUROPATIK

Terapi Farmakologis Terapi Non Farmakologis

• Terapi analgetik • Informasi dan edukasi pasien

• Terapi analgetik ajuvan • Rehabilitasi
• Terapi farmakologis invasif • Terapi bedah

Konsensus Nasional Diagnostik & Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik,

Pokdi Nyeri PERDOSSI, 2011
 (A). Analgetik Ajuvan
• Antikonvulsan
• Antidepresan
• Relaksan otot
• Kortikosteroid
• Anestesi lokal (anti-aritmia)
 Golongan Antikonvulsan
Dosis (mg/hr) Efek samping
•Carbamazepin 100 - 1000 Pusing, neutropeni
•Fenitoin 100 - 300 Ataxia, hipertrofi gusi
•Gabapentin 300 - 1500 Somnolen, ataxia
•Lamotrigin 150 - 500 Diplopia, mengantuk
•Oxcarbazepin 900 - 1800 Lelah, ngantuk
•Topiramat 25 - 200 Lelah, anorexia
•Valproat 150 - 1000 Tremor, mual
•Pregabalin 150 – 600 Somnolen, pusing
 Golongan Antidepresan
Dosis Anti
(mg/hr)
Hipotensi Sedasi
kolinergik

•Amitriptilin 10 - 150 +++ ++ +++

•Imipramin 25 - 75 ++ +++ ++

•Maproptilin 25 - 150 + + +++

•Fluoxetin 20 - 40 - - +
•Paroxetin 20 - 40 + - +

•Sertralin 50 + - +

Duloxetin 60-120 (nausea)

Venlafaxin 150 (gastrointestinal)
 (B). Analgetik Opioid

MORFIN 30 mg / 3-4 jam

CODEIN 30–90 mg / 3-4 jam
TRAMADOL 50-100 mg ; max. 400 mg
OXYCODONE CR 10 mg b.i.d
HIDROMORFON 7,5 mg/4 jam
FENTANIL 25µg/jam (patch)
selama 72 jam
3 step analgesic ladder
WHO :
Langkah 3
VAS 7 - 10

Langkah 2
VAS 4- 6

Langkah 1
VAS 1-3 Morfin
Codein
NSAID
 (C). Analgetik Topikal

• Lidokain

• Kapsaisin
 GUIDELINE
NYERI NEUROPATIK
(EFNS)
NEUROPATI NEURALGIA NEURALGIA
DIABETIKA PASCA HERPES TRIGEMINAL

•DULOXETIN •GABAPENTIN •CARBAMAZEPIN

LINI I •GABAPENTIN •PREGABALIN •OXCARBAZEPIN
•PREGABALIN •TCA
•TCA •LIDOCAIN
•VENLAFAXINE PATCH

LINI II •OPIOID •CAPSAICIN •OPERASI

•TRAMADOL •OPIOID

EFNS: European Federation of Neurological Societies (2010)

REKOMENDASI IASP 2010

Antidepresan trisiklik,
Duloxetin, Gabapentin,
Pregabalin, Lidokain topikal

Analgesik opioid, Tramadol

Lamotrigin, Topiramat,
Valproat, Mexiletine, NMDA,
Kapsaisin topikal
IASP: International Association for the Study of Pain
 REKOMENDASI AAN
NYERI NEUROPATI DIABETIKA

Level A Pregabalin

Gabapentin, Sodium Valproat,

Venlafaxin, duloxetin,
Level B Amitrptilin, Morfin sulfat,
Tramadol, Capsaicin

(American Academy of Neurology 2011)

DASAR MEKANISME PREGABALIN

• Pregabalin terikat pada subunit 2

saluran kalsium
• Pregabalin mengurangi influks kalsium
pada neuron hipereksitasi (presinaps)
• Akibat ikatan 2, pregabalin mengurangi
pelepasan neurotransmitter eksitatoris
(glutamat, norepinefrin, etc)

(Gee et al 1996, Fink et al 2003, Douley et al 2002)

Neuropathic Pain Triad
(PREGABALIN)
PAIN

Functional impairment

MOOD SLEEP
• Anxiety • Deprivation
• Depression • Insomnia
• Poor

Quality of Life
Nicholson and Verma, Pain Med 2004
 Dosis Pregabalin

• Dosis 2 kali sehari

• Dapat diminum dengan atau tanpa makanan
• Dosis dikurangi jika ada gangguan fungsi ginjal
• Dosis-respon linier
Data on file, Pfizer Inc. Summary of Product Characteristics; Lyrica latest BPOM approval
 RINGKASAN

• Nyeri neuropatik sering dijumpai

• Diagnosis dan terapi masih merupakan
tantangan
• Terapi dapat berpedoman pada guideline
• Tujuan terapi: menghilangkan nyeri, atasi
kondisi komorbid, dan meningkatkan
kualitas hidup (neuropathic pain triad)