Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN JAGA

STASE INTERNA

24 MARET 2019
IDENTITAS

• Nama : Tn. RS
• Usia : 43 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Kampung Maruya

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2019
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Nyeri perut sejak 3 hari yll
KELUHAN TAMBAHAN

• Mual
• Muntah
• Pusing
• Nafsu makan berkurang
• Nyeri ulu hati
• Leher terasa panas

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2019
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan nyeri perut sejak 3 hari SMRS. Nyeri disertai
mual, muntah, pusing, nyeri ulu hati,, leher teerasa panas, dan nafsu
makan menurun. Os sudah berobat ke dokter, tetapi tidak ada
perubahan.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat maagh +

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2019
RIWAYAT PENGOBATAN

Os sudah berobat ke ke doter umum tetapi tidak ada perubahan.

RIWAYAT ALERGI
Tidak ada alergi obat, makanan, cuaca maupun debu.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2019
RIWAYAT PSIKOSOSIAL

• Pasien suka mengkonsumsi makanan pedes, kopi, dan merokok

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2019
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

Tampak sakit sedang

KESADARAN

Composmentis

TANDA VITAL
• Suhu : 37oC
• Tensi : 110/80 mmHg
• Nadi : 87 x/mnt
• Pernapasan : 21 x/mnt
Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam
Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2019
STATUS GENERALIS

Kepala : Normochepal, rambut hitam, sulit dicabut


Wajah : Simetris, luka (-), pucat (-)
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Hidung : Normonasi, epitaksis (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : Mukosa bibir lembab,
Leher : Pembesaran KGB(-), Pembesaran Tiroid (-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-/-) , Tonsil (T1/T1)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2019
Paru-Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Tidak ada bagian dinding thorax yang tertinggal, vocal fremitus(+/+)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidah teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : NTA (-) turgor kembali cepat, tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Perkusi : Timpani

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2019
Ekstremitas atas
Akral : Hangat
Edema : -/-
Sianosis : -/-
RCT : < 2 detik

Ekstremitas bawah
Akral : Hangat
Edema : -/-
Sianosis : -/-
RCT : < 2 detik

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2019
DIAGNOSA KERJA

Diagnosa :
• Sindroma Dispepsia
• Susp GERD

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam


Rumah Sakit Islam Jakarta Sukapura
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2019
TERAPI

• IGD :
• Infus RL 20 tts/menit
• Inj Ranitidin 2x50 mg IV
• Inj Ondansentron 2x4 mg IV
• DPL
TERIMAKASIH