Anda di halaman 1dari 36

Martha Digna Olivia

CASE REPORT PARTUS 1661050198


IDENTITAS PASIEN

Pasien Suami Pasien


Nama : Ny. EFY (31th)
Nama : Tn. DA (31th)
Pendidikan : SMA Pendidikan : Perguruan Tinggi
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Karyawan Swasta
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Padang Suku : Padang
Alamat : Jl. Langgar No. 43A RT 08/10 Kel. Alamat : Jl. Langgar No. 43A RT 08/10 Kel.
Kramat Jati, Kec. Kramat Jati,
Kramat Jati, Kec. Kramat Jati, Jakarta
Jakarta Timur
Timur
Tanggal Masuk Puskesmas : 13 April 2019
Jam : 07.00 WIB
Asal Pasien : Datang Sendiri

Keluhan Utama : Mules-mules

Keluhan Tambahan
- Perut terasa kencang
- Perdarahan dari jalan lahir
KRONOLOGI KELUHAN/PENYAKIT SEKARANG
Pasien hamil 39 minggu datang ke PKC Makasar pukul 07.00 dengan keluhan perut mules-mules
sejak jam 12 malam. Mules-mules dirasakan hilang timbul dan belum teratur. Namun, sekitar jam 6
pagi mules-mules dirasakan semakin sering muncul, perut terasa kencang, dan terdapat perdarahan
dari jalan lahir. Darah keluar sedikit, berwarna merah segar, bergumpal (-). Sehingga, pasien
memutuskan untuk segera pergi ke Puskesmas. Mual (-). Muntah (-). Pusing (-). Kaki bengkak (-).
Demam (-). BAB dan BAK tidak ada keluhan. Selama kehamilan, pasien hanya mengeluhkan mual,
pusing, lemas, dan nyeri pinggang saja. Namun, saat kunjungan terakhir (8/4/2019) pasien tidak
ada keluhan. HPHT pasien tanggal 12 Juli 2018 dan taksiran persalinan tanggal 19 April 2019.
Siklus haid teratur + 28 hari. Pasien tidak ada riwayat operasi sebelumnya dan ini merupakan
kehamilan ketiga. Riwayat keguguran 1x tahun 2017. Riwayat ANC teratur. Riwayat hipertensi, DM,
alergi, asma disangkal. Pernah alami trombositopenia ditemukan tanggal 21/3/2019 dan sudah
dirujuk ke RSIA Restu Kasih.
RIWAYAT HAID
Menarche : 12 tahun

Siklus : Teratur, 28 hari/ bulan

Lamanya : 3-4 hari

Banyaknya : 4 kali ganti pembalut/hari

HPHT : 12 Juli 2018

TP : 19 April 2019

Dismenorea : Disangkal
RIWAYAT PERKAWINAN

Status pernikahan : Menikah 1x


Lama perkawinan : Berlangsung sampai sekarang
RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN, NIFAS YANG LALU

No Usia Kehamilan Jenis Persalinan BBL Jenis Usia Sekarang


Kelamin
1 39-40 minggu Spontan 3200gr Perempuan 4 tahun
2 12 minggu Kuretase

RPD : Trombositopenia (21/3/2019)

RPK : Disangkal

Riwayat Operasi : Disangkal


METODE KELUARGA BERENCANA

Jenis Tahun
Tidak KB - -
Hormonal (pil, suntik, susuk) - -
IUD - -
Kondom - -
Alamiah (kalender) - -
Kontap - -
Lain-lain - -
RIWAYAT ANTENATAL
Tgl Keluhan TD BB Umur TFU Letak DJJ/ Kaki Hasil Lab Tatalaksana Tempat
Sekarang (mmHg) (kg) Kehamilan (cm) Janin menit Bengkak

20/8/ Lemas 90/60 50 6 minggu - - - - HCG (+) SF, Kalk, Vit B6 PKC
18 Makasar
24/9/ Mual, 90/60 45 10 minggu 2 jari Ball (+) - - R/VCT SF, Kalk, Vit B6 PKC
18 pusing dibawah Makasar
simfisis
22/10 Pusing 90/70 47.5 14 minggu 12 Ball (+) - - Hb:10.7 SF, Kalk, Vit C PKC
/18 HBsAg, HIV, VDRL: NR Makasar
GDS: 95
Gol. Darah: A/Rh (+)
Rujuk USG
19/11 Pusing 90/70 49 17 minggu 15 Ball (+) 138 - - SF, Kalk, Vit C PKC
/18 Makasar
27/12 T.A.K 110/80 52.5 22 minggu 20 o 140 - - - SF, Kalk, Vit C PKC
/18 - - Rujuk Poli gigi Makasar
29/1/ T.A.K 90/60 56 26 minggu 22 o 140 - - SF, Kalk, Vit C PKC
19 - Makasar

21/2/ Sakit 90/70 57 32 minggu 25 o 149 - - SF, Kalk, Vit C PKC


19 perut & Makasar
pinggang
RIWAYAT ANTENATAL
Tgl Keluhan TD BB Umur TFU Letak DJJ/ Kaki Hasil Lab Tatalaksana Tempat
Sekarang (mmHg) (kg) Kehamilan (cm) Janin menit Bengkak

14/3/ T.A.K 100/70 62 35 minggu 31 ᶿ 144 - - SF, Kalk, Vit C PKC


19 Makasar

21/3/ T.A.K 110/80 61 37 minggu 31 ᶿ 135 - Hb: 10.9 - Vitamin lanjut PKC
19 (VT: Ht: 34% - Rujuk RSIA Makasar
Pembukaan Lekosit: 10.700 Restu Kasih ec.
belum ada) Trombosit: 79.000 trombositopenia
GDS: 115
UL: protein (-)
NS1: negatif
IgG & IgM Dengue:
negatif
06/4/ Nyeri 110/80 63 39 minggu 29 ᶿ 120 - - - PKC
19 pinggang, (VT: v/v TAK, Makasar
nyeri portio tebal
bagian lunak,
bawah pembukaan
1 cm,
ketuban (+),
His blm ada)
08/4/ T.A.K 100/90 64 39 minggu 29 PUKI 136 - - - PKC
19 (VT: Makasar
pembukaan
belum ada)
PEMERIKSAAN UMUM/STATUS GENERALIS
TB: 160 cm
 KU: Tampak sakit sedang BB: 64 kg
IMT sebelum hamil: 19,53 kg/m2
 Kesadaran: Komposmentis IMT saat hamil: 25 kg/m2
 Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/- Kenaikan BB: 14 kg
 Gigi : Gigi dewasa lengkap, gigi berlubang (-) LILA: 22.5 cm

 THT : Dalam batas normal, tidak terdapat tanda-tanda radang TD : 110/80 mmHg
Nadi: 76x/menit
 Leher : KGB tidak teraba membesar RR: 19x/menit
 Thorax : Suhu: 36,6C

 Payudara : Tanner 5, aerola mammae membesar, inverted nipple (-), nyeri (-), massa (-),
simetris kanan dan kiri
 Jantung : Ictus cordis tidak terlihat; Ictus cordis teraba di ICS 5 linea midclavicula sinistra;
Batas jantung kiri & kanan normal; BJ I & II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Paru : Pergerakan dinding dada simetris; Vocal fremitus simetris; Sonor/sonor; BND
vesikuler, Rhonki -/-, Wheezing -/-
PEMERIKSAAN UMUM/STATUS GENERALIS

 Abdomen :
 Inspeksi : Perut tampak membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (-),
linea alba (-), linea nigra (+)
 Perkusi : Nyeri ketok (-)
 Palpasi: Supel, nyeri tekan (-)
 Auskultasi : Bising usus sulit dinilai
 Ekstremitas :
 Superior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
 Inferior : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema -/-
PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Pemeriksaan Luar
- Inspeksi: hiperpigmentasi wajah (-); aerola mammae membesar (+), inverted nipple (-), massa
(-), simetris kanan dan kiri; dan perut membesar sesuai usia kehamilan, striae gravidarum (-),
linea alba (-), linea nigra (+)
- Palpasi: TFU 30 cm ; Lingkar perut 116 cm
Leopold I : Kesan bokong janin His
Leopold II : Kesan PUKI Frekuensi: 2x/10 menit
Lamanya: 25 detik
Leopold III : Kesan kepala janin Kekuatan: Kurang kuat
Leopold IV : Kesan kepala sudah masuk PAP Relaksasi: Ada

Perlimaan : 3/5
- Auskultasi : Detak Jantung Janin (DJJ) : Frekuensi 138 x/menit ; Irama teratur
PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Pemeriksaan Dalam
- Inspekulo: tidak dilakukan

- VT : Vulva/vagina tidak ada kelainan; Portio : Konsistensi tebal lunak, pembukaan 3 cm,
selaput ketuban utuh, bagian terendah janin kepala, penurunan Hodge I, moulage tidak
ada, teraba UUK

- TBJ: 2945 gram


PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Pemeriksaan Tambahan/Khusus
- Pelvimetri Klinik : Tidak dilakukan
- Pelvic Score/Bishop Score
0 1 2 3 Nilai
Pembukaan serviks (cm) 0 1-2 3-4 5-6 2
Penipisan (effecement) 0-30% 40-50% 60-70% 80% 0
Penurunan kepala -3 -2 -1 +1 - +2 1
Konsistensi serviks keras sedang lunak - 2
Posisi serviks posterior medial anterior - 0
Total 5
PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (22/10/2018)

Hasil Nilai Rujukan


Hb 10.7 g/dl 11.7-15.5 g/dl
Golongan Darah A/Rh (+)
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
GDS 95 mg/dl <180 mg/dl
HIV Non Reaktif Non Reaktif
VDRL Non Reaktif Non Reaktif
PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (22/10/2018)
Hasil Nilai Rujukan
URINALISA (Urin Rutin)
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.015 1.015-1.025
pH 6.0 4.5-7.4
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah/Hb Negatif Negatif
Protein Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit Negatif Negatif
PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (21/3/2019)
Hasil Nilai Rujukan
Hb 10.9 g/dl 11.7-15.5 g/dl
Ht 34% 35-47%
Eritrosit 3.5x106/ul 3.8-5.2x106/ul
Leukosit 10.700/mm3 3.800-10.600/mm3
Trombosit 79.000/mm3 150.000-440.000/mm3
NS1 Negatif Negatif
IgM Dengue Negatif Negatif
IgG Dengue Negatif Negatif
GDS 115 mg/dl <180 mg/dl
PEMERIKSAAN OBSTETRIK
Pemeriksaan Laboratorium dan Pemeriksaan Penunjang
Hasil Laboratorium (21/3/2019)
Hasil Nilai Rujukan
URINALISA (Urin Rutin)
Warna Kuning Kuning
Kejernihan Jernih Jernih
Berat Jenis 1.005 1.015-1.025
pH 6.0 4.5-7.4
Glukosa Negatif Negatif
Bilirubin Negatif Negatif
Keton Negatif Negatif
Darah/Hb +1 Negatif
Protein Negatif Negatif
Urobilinogen Negatif Negatif
Nitrit Negatif Negatif
Leukosit +1 Negatif
DIAGNOSIS KERJA

Ibu : G3P1A1 hamil 39 minggu. Inpartu kala I fase laten


(prognosis bonam)

Janin: Janin tunggal hidup intrauterine presentasi kepala


(prognosis bonam)
PLANNING

Rencana pengobatan/penatalaksanaan
Obat selesai persalinan:
khusus:
- Vit A 1x1 tab (PO)
1. Persiapan partus pervaginam
- SF 1x1 tab (PO)
2. Observasi TTV, His, DJJ, kemajuan
persalinan - Vit C 1x1 tab (PO)

3. Pasang O2 nasal 2 lpm - Amoxicilin 3x1 tab (PO)

4. IVFD: RL I/24 jam (20 tpm) - Metronidazole 2x1 tab (PO)

5. Persiapan saat persalinan: Syntocinon - PCT 3x1 tab (PO)


inj, Methergin inj 1 amp, Ketoprofen
supp
PLANNING

Rencana Pendidikan/Inform Consent:

 Memberikan penjelasan tentang keadaan pasien

 Menjelaskan mengenai tindakan yang telah dan akan dilakukan terhadap


ibu dan janin, edukasi cara meneran
PEMANTAUAN PERSALINAN (KALA I,II,III,IV)

Tanggal Waktu TD (mmHg) Nadi RR Suhu His DJJ


(x/menit) (x/menit) (oC) (x/menit)
Kala I 13/4/2019 07.30 110/80 76 19 36.6 2x/10 menit (25 138
detik)

08.30 110/80 80 18 36.6 2x/10 menit (25 135


detik)
09.30 110/80 82 19 36.5 3x/10 menit (36 140
detik)
10.00 110/80 80 20 36.5 4x/10 menit (45 145
detik)
PEMANTAUAN PERSALINAN (KALA I,II,III,IV)

Tanggal Waktu TD (mmHg) Nadi Suhu TFU Kontraksi


(x/menit) (oC) Uterus
Kala II-IV 13/4/2019 10.30 100/70 80 36.7 2 jari dibawah pusat Baik

10.45 100/70 85 36.7 2 jari dibawah pusat Baik


11.00 100/70 85 36.7 2 jari dibawah pusat Baik
11.15 100/70 85 36.7 2 jari dibawah pusat Baik
11.30 100/70 85 36.7 2 jari dibawah pusat Baik
12.00 100/70 85 36.7 2 jari dibawah pusat Baik
12.30 100/70 85 36.7 2 jari dibawah pusat Baik
PEMANTAUAN PERSALINAN (KALA I,II,III,IV)

Tanggal Waktu TD (mmHg) Nadi Suhu TFU Kontraksi


(x/menit) (oC) Uterus
Masa 13/4/2019 16.00 100/70 82 36.6 2 jari dibawah Baik
NIFAS pusat
14/4/2019 08.00 110/70 80 36.5 + 3 jari dibawah Baik
pusat
10.00 110/70 76 36.6 + 3 jari dibawah Baik
pusat
POST PARTUM

Keadaan Ibu post partum Keadaan Bayi post partum


KU : Tampak sakit sedang Jenis kelamin : Laki-laki, Hidup
Apgar score : 8/9
Kesadaran : Komposmentis
Panjang : 48 cm
TD : 100/70 mmHg
Berat badan : 3480 gram
N : 76 x/menit Anus :+
Pernafasan : 20 x/menit Kelainan : (-)
Plasenta lahir lengkap
Suhu : 36.6 C

Perdarahan : ±350 cc
PLANNING
KALA I
• Observasi HIS dan DJJ setiap 60 menit
KALA II
• Observasi TTV setiap 4 jam
• Melakukan pemeriksaan dalam setiap 4 jam atau ketika • Atur posisi ibu
ada indikasi • Dekatkan alat
• Mengajarkan teknik relaksasi • Mengajarkan teknik meneran
• Menganjurkan ibu untuk tidak menahan BAK
• Pimpin ibu untuk meneran
• KIE nutrisi dan hidrasi
• Menganjurkan ibu untuk mobilisasi
• Memantau His dan DJJ

KALA IV
KALA III • Pemantauan kala IV
• IMD dan mengecek apakah ada janin kedua • Membersihkan ibu dan mengganti pakaian ibu
• Inj oksitosin 1 ampul secara IM
• Edukasi cara menyusui dan personal hygiene
• Peregangan tali pusat terkendali
• KIE tanda bahaya masa NIFAS
• Plasenta lahir jam 10.30 WIB
• Mengajari ibu melakukan masase fundus uteri • Memberi terapi Amoxicilin, PCT, Vit C, Vit A, SF,
• Mengecek luka pada perineum Metronidazole
• Perineum ruptur Grade II • Memindahkan ibu ke ruang perawatan setelah kondisi ibu
stabil
FOLLOW UP
Tanggal Subyektif Obyektif Assesment Rencana Terapi

13/4/19 Post persalinan KU: TSR P2A1 Post Persalinan - IVFD: RL I/24 jam (20 tpm)
PH : 1 pervaginam setelah 6 Pervaginam 6 jam Mm/
Kes: Composmentis
PP : 1 jam lalu. Nyeri pada - Amoxicilin 3x1 tab (PO)
luka jahitan (+). TD: 100/70 mmHg - PCT 3x1 tab (PO)
Perdarahan jalan N: 68 x/menit - SF 1x1 tab (PO)
lahir (+). ASI sudah - Vit A 1x1 tab (PO)
keluar. Kentut (-). RR: 18x/menit - Metronidazole 2x1 tab (PO)
Belum BAB. BAK Suhu: 36,5 C - Vit C 1x1 tab (PO)
tidak ada keluhan. - Kompres dengan kassa + NaCl pada
Imunisasi TT belum TB: 160 cm; BB: 64 kg; IMT: 25 kg/m2; LILA: 22.5 cm labia mayor sehabis BAK (karena
diberikan. Status Generalis bengkak)
Mata: CA-/- , SI-/-
Leher: KGB tidak membesar
Thorax: DBN
Abdomen: DBN
Ekstremitas: akral hangat, CRT <2detik, edema -/-
Status Purpuralis
Mammae: ASI (+), nyeri (-)
Abdomen: TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi (+)
Genitalia: Lokia rubra (+), fluor (-)
PENILAIAN BAYI BARU LAHIR
PENILAIAN APGAR SKOR
0 1 2 Menit 1 Menit 5 Menit 10

Appearance Pucat Badan merah Seluruh badan 1 1 2


(Warna Kulit) Ekstremitas biru kemerahan
Pulse Rate Tidak ada < 100 > 100 2 2 2
(Frekuensi Nadi)
Grimace (Reaksi Tidak ada Sedikit gerakan Batuk/bersin 1 2 2
Rangsang) mimik
Activity (Tonus Tidak ada Ekstremitas dalam Gerakan aktif 2 2 2
Otot) sedikit fleksi
Respiration Tidak ada Lemah baik/menangis 2 2 2
(Pernafasan)
Total 8 9 10
PENILAIAN BAYI BARU LAHIR
PENILAIAN DOWN SKOR
0 1 2 Skor

Frekuensi Nafas < 60x/menit 60-80x/menit >80x/menit 0

Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat 0

Sianosis Tidak sianosis Sianosis hilang dengan Sianosis menetap 1


O2 dengan O2
Air Entry Udara masuk Penurunan ringan udara Tidak ada udara 0
bilateral baik masuk masuk
Merintih Tidak merintih Dapat didengar dengan Dapat didengar tanpa 0
stetoskop stetoskop
Nilai Down Skor 1
PENILAIAN BAYI BARU LAHIR
Jam 10.25 WIB bayi lahir spontan LBK tidak segera menangis, RR
>60x/menit, DJB > 100x/menit, dilakukan isap lendir, bayi menangis kuat.

Bayi dipindahkan di infant warmer untuk dilakukan suction --> terdapat


cairan ketuban, SpO2 77%. Dilakukan CPAP dengan FiO2 31% selama 5
menit, SpO2 90%. CPAP dipertahankan dengan menurunkan FiO2 jadi
21%. Tidak ada cuping hidung, tidak ada retraksi , SpO2 97% --> bayi
pindah ke inkubator untuk stabilisasi keadaan umum, observasi DJB, SpO2,
RR, suhu selama 6 jam. Bayi puasa selama 6 jam.
OBSERVASI BBL
Tanggal Jam DJB (x/menit) SpO2 (%) RR (x/menit) Suhu (oC)

13/4/2019 12.00 136 98 95 36.5


12.15 135 98 88 36.5
12.30 137 98 90 36.5
12.45 138 98 88 36.5
13.00 139 98 82 36.5
13.15 139 98 78 36.5
13.30 140 98 70 36.5
13.45 140 98 68 36.5
14.00 140 93 66 36.5
14.15 118 94 66 36.5
14.30 115 99 65 36.5
14.45 117 99 66 36.9
15.00 112 99 68 36.9
15.15 109 99 72 36.6
15.30 114 99 78 36.6
15.45 112 99 60 36.5
16.00 114 99 62 36.5
PELAYANAN ESSENSIAL PADA BAYI BARU LAHIR
1. Jaga bayi tetap hangat
2. Bersihkan jalan napas
3. Keringkan dan jaga bayi tetap hangat
4. Potong dan ikat tali pusar tanpa membubuhi apapun, kira-kira 2 menit setelah lahir
5. Inisiasi Menyusu Dini
6. Salep mata antibiotika tetrasiklin 1% pada kedua mata
7. Suntikan vitamin K1 1 mg IM, di paha kiri anterolateral
8. Imunisasi Hepatitis B0 0.5 ml IM, di paha kanan anterolateral, diberikan kira-kira 1-2 jam setelah pemberian
vitamin K1
9. Pemberian identitas
10. Anamnesis dan pemeriksaan fisik
11. Pemulangan Bayi Lahir Normal, Konseling, dan Kunjungan Ulang
12. Skrining Hipotiroid Kongenital
TERIMA KASIH