Hemoroid Interna

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Jakarta
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
2019
 Identitas Pasien

Nama Nn. R (No RM : 01018822)

Usia 23 tahun (Lahir : 01-12-1995)

Alamat Jakarta Pusat

Pekerjaan Mahasiswa

Masuk RS 21 April 2019 masuk melalui Poli Bedah

Ruang Perawatan/Kamar Melati

DPJP dr. Ali Reza, Sp.B

 Keluhan Utama

Nyeri saat Buang Air Besar

Keluhan Tambahan

-
 Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat BAB yang semakin memberat sejak 2 bulan
SMRS. Pasien mengatakan awalnya terdapat benjolan di anus sejak kelas 3 SMA,
benjolan tersebut dirasakan terutama hanya ketika sehabis BAB dan dapat masuk
kembali secara spontan. Kemudian 3 bulan terakhir ini pasien merasa benjolan tersebut
membesar dan tidak dapat masuk kembali secara spontan ataupun dengan bantuan.
Pasien mengatakan ada darah berwarna merah segar setiap kali pasien BAB dan tidak
bercampur dengan feses. Tidak ada lendir, konsistensi feses padat. Satu minggu terakhir
nyeri semakin memberat terutama saat BAB dan ketika duduk. Terkadang gatal-gatal si
area anus. Tidak ada demam, Tidak ada penurunan berat badan, tidak pernah
melakukan hubungan seksual melalui anus.
 Riwayat Penyakit Dahulu:
• Tidak ada penyakit apapun sebelumnya.

Riwayat Penyakit Keluarga:

• Tidak ada keluarga yang pernah mengalami keluhan serupa
 Riwayat pengobatan :
Tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan sebelumnya.

Riwayat Alergi:
Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makan dan obat-
obatan.

Riwayat psikososial :
Pola makan baik, suka makan sayur-sayuran dan buah. Pasien
mengaku suka menahan bab dan mengedan lama. Jarang
makan sayur-sayuran Pasien tidak merokok, maupun minum
alkohol.
Status Generalis
Keadaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4 V5 M6)

Tanda Vital
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Frekuensi nadi : 80x/menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
Pernafasan : 20x/menit, regular.
Suhu : 36,50C
Status Generalis
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), Sklera ikterik (-/-)
Telinga : Pendengaran dalam batas normal
Hidung : Sekret yang keluar (-), epistaksis (-)
Mulut : Sianosis (-), perdarahan pada gusi (-)
Leher : Pembesaran KGB (-), pembesaran tiroid (-)
Inspeksi : Bentuk dan gerakan simetris,
retraksi dinding thorax (-/-)
Palpasi : Vokal fremitus (+/+)
Perkusi : Sonor seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler(+/+), Wheezing (-/-), Rhonki (-/-)
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis tidak teraba
Perkusi : Batas atas setinggi ICS II di linea parasternalis dextra
Batas jantung kanan ICS IV Linea parasternalis dextra,
Batas jantung kiri ICS V Linea midclavicula sinistra,
Auskultasi : BJ I dan II murni reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
•Inspeksi : permukaan abdomen datar
•Auskultasi : bising usus (+) normal.
•Palpasi : distensi abdomen (-), nyeri tekan (-),
•Perkusi : timpani pada seluruh regio abdomen
Status Lokalis
DIGITAL RECTAL EXAMINATION
 Inspeksi Perineum : terdapat benjolan sebesar 2 cm x 1.5 cm,
berwarna merah kebiruan. Perdarahan (-), nanah (-).
 Palpasi :
 tonus sfingter ani baik,
 ampula rekti tidak kolaps, mukosa licin,
 terdapat massa benjolan, permukaan rata di arah jam 5 dan 7,
dapat digerakkan dan nyeri (+).
 Pada handscoon terdapat darah (+), lendir (-), feses (-).
 Yang Hasil Satuan Nilai Normal
Diperiksa
Hematologi
rutin :
Hb 13.9 mg/dL 11,7- 15,5
Ht 40 % 35 - 47
Leukosit 6.22 10^3/µL 3,60-11
Trombosit 242 10^3/µL 150 - 440
Eritrosit 4,84 10^6/µL 3,8-5,2
Yang Diperiksa Hasil Satuan Nilai Normal

Kimia kinik :

GDS 76 mg/dL 70 - 200

Imunoserologi:
HBsAg (-) Negatif (-) Negatif
 Perempuan, 23 tahun datang dengan keluhan nyeri saat BAB yang semakin
memberat sejak 2 bulan SMRS. Pasien mengatakan awalnya terdapat benjolan
di anus sejak kelas 3 SMA, benjolan tersebut dirasakan terutama hanya ketika
sehabis BAB dan dapat masuk kembali secara spontan. Kemudian 3 bulan
terakhir ini pasien merasa benjolan tersebut membesar dan tidak dapat masuk
kembali secara spontan ataupun dengan bantuan. Pasien mengatakan ada
darah berwarna merah segar setiap kali pasien BAB dan tidak bercampur
dengan feses. Satu minggu terakhir nyeri semakin memberat terutama saat BAB
dan ketika duduk.
Pada saat RT Didapatkan benjolan di perineum sebesar 2 cm x 1.5 cm,
berwarna merah kebiruan dan Palpasi terdapat massa benjolan, permukaan
rata di arah jam 5 dan 7, dapat digerakkan dan nyeri (+). Pada handscoon
terdapat darah (+).
Hemoroid Interna Grade IV
 Rencana operasi Hemoroidektomi tgl 22 April 2019
 Antibiotik Pre Op : Ceftriakson IV 2 gr