REFLEKSI 1

Apendicitis in Pregnancy
OLEH: IGAM ADITYA PRASADA
PEMBIMBING: DR. A. A. GEDE RAKA BUDAYASA, SP. OG(K)
PREVIEW

STATUS PASIEN EPIDEMIOLOGI Learning Objective ANALISIS KASUS

KESIMPULAN
ACTION PLAN - SISI POSITIF
- SISI NEGATIF
RESUME
SRI, perempuan, 29 tahun, samlangan gianyar, datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah hilang
timbul sampai menjalar ke punggung sejak tanggal 26 Mart 2019. nyeri perut dirasakan pada bagian bawah
perut. Nyeri dirasakan timbul mendadak tanpa provokasi. Nyeri dirasakan kurang lebih satu menit, tidak ada
faktor mamperberat maupun memeperingan keluhan. Keluhan keluar air pervaginam disangkal. Gerak anak
dirasakan baik. Pasien mengeluh mual, muntah, dan nafsu makan menurun setelah keluhan nyeri perut.
BAB, dan BAK dalam batas normal. Riwayat HPHT : 23/8/2018, TP : 30/5/2019. Anak pertama pasien
perempuan lahir pada tahun 2016  Aterm  BBL 2700. Dari pemeriksaan fisik didapatkan status present
BB: 50 kg, TB: 162 cm, IMT: 18.5 kg/m2, TD: 110/70 mmHg, HR: 84x/menit, Txa: 36.7°c, RR: 22x/menit.
Status obstetri abdomen HIS (+) 3-4x/ 10’ – 20”-35” dan DJJ: 128x/menit, pemeriksaan vagina ditemukan PØ
2cm dan effacement 25% Ketuban (+), teraba bokong, denominator belum jelas, Hodge I, tidak teraba
bagian kecil/tali pusat. Dilakukan Pemeriksaan penunjang USG, NST, DL, UL, BT-CT. Pasien di diagnosis
G2P1001 31 minggu 6 hari T/H, Letsu, PK I (keluar air) + susp appendicitis acute dengan Penatalaksanaan
pasien terdiri dari non operatif (IVFD NaCl 0,9% ~ 20 tpm, Metronidazole 3 x 500mg flash (iv), Ondancentron
3 x 8mg (iv), Dexametason 12mg (im), Nifedipin 2x10mg, Sulfa ferosus 1 x 300mg (io) ) dan operatif
(laporotomi eksplorasi + SC  Appendicitis + ahesion
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan USG TAH(28/03/2019)

Janin T/H Letsu, FHB (+), FM(+)

BPD 7,34 AVE 30W0D
HL 28,81 EDD 06/06/2019
AL 27,50 EFW 1654 g
FL 5,74
SDP 4,93
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan USG TAH(01/04/2019)

Kesan :
•Hydroneprosis ringan kanan
•Gravid Tunggal Hidup 30W5D
•Tidak tevisualisasi appendik
•Bowel tampak distensi
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan NST (2/4/19)

Reactif
Pemeriksaan Penunjang
• Pemeriksaan darah lengkap (02/04/2019)

Parameter Hasil Unit Nilai Normal Ket

WBC 27,77 103/μL 4.0-10.0 H
HCT 34,7 % 37 – 54 L
HGB 11,5 g/dL 11 – 16 N
MCV 89,4 fL 82 – 95 N
MCH 29,5 pg 27 – 31 N
MCHC 29,5 g/dl 32-36 N
PLT 367 103/μL 150 – 440 N
• Urinalisis (28/03/2019)

Parameter Hasil Unit Nilai Normal Ket

Warna Kuning jernih Kuning N

pH 5,5 6.0-6.5 L

Glukosa Negatif Negatif N

Protein Trace Negatif H

Leukosit 15 - 20 Sel/LPB 0-5 H

Bilirubin Negatif Negatif N

Keton Negatif Negatif N

• Faal hemostasis 31/03/2019

JENIS PEMERIKSAAN HASIL PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

Bleeding Time/BT 2’30’’ 2 – 6 menit

Cloting Time/CT 8’00’’ 6 – 15 menit

KOMPETENSI
Kompetensi 3A: Mampu membuat diagnosis klinik berdasarkan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan-
pemeriksaan tambahan yang diminta oleh dokter misalnya pemeriksaan lab atau x-ray. Dokter dapat
memutuskan dan memberi terapi pendahuluan, serta merujuk ke spesialis yang relevan (bukan kasus
gawat darurat)

Alasan saya mengambil topik PPI dengan susp. Apendiksitis dikarenakan tingginya tingkat kelahiran
prematur setiap pada tahun 2014 diperkirakan 15 juta bayi. Selain itu Komplikasi dari persalinan preterm
adalah penyebab tunggal langsung terbesar dari kematian neonatal, yang bertanggungjawab pada 35%
dari 3,1 juta kematian pertahun dan kematian bayi pada kasus infeksi (36%) yang disebabkan oleh
apendiksitis perforasi

• Standar Kompetensi Dokter Indonesia 2012

• Kementerian Kesehatan, R.I., 2014. Profil kesehatan Indonesia tahun 2013. Jakarta: Kementerian
Kesehatan RI.
Learning Objective
1.a. Epidemiologi kasus ?
b. Hubugan apendicitis terhadap kehamilan dan sebaliknya ?

2.Mengetahui cara mendiagnosis appendicitis pada kehamilan !

3.Mengetahui penatalaksanaan apenidicitis pada kehamilan !

 Epidemiologi
Insidensi apendicitis pada kehamilan adalah 0,15 hingga 2,10 per 1000 kehamilan.

Apendisitis akut dapat terjadi kapan saja selama kehamilan, terjadi paling sering selama trimester
kedua (45%) dan 30% trimester pertama dan 25% pada trimester ketiga.

Kematian ibu jarang terjadi tetapi meningkat 2% padakehamilan lanjut dan perforasi. kematian janin
berkisar antara 0-1,5% hingga 20-35% pada pendicitis perforasi

•RCOG.2015. Appendicitis in pregnancy: how to manage and whether to deliver

•IMJM.2014. Acute Appendicitis in Pregnancy: a Diagnostic and Management Challenge
 Hubungankehamilan dengan Apendicitis
Kesulitan untuk mendiagnosis pada
wanita hamil karena perubahan
fisiologis dan anatomi yang terjadi
selama kehamilan. Ini karena gejala-
gejala seperti mual, muntah,
anoreksia, dan ketida knyamanan
perut mirip dengan gejala pada
kehamilan.
Perubahan anatomi pada kehamilan
mengeser posisi apendik.

•RCOG. 2015. Apendicitis in Pregnancy: How to manage and wwther to delivery

•IMJM.2014. Acute Appendicitis in Pregnancy: a Diagnostic and Management Challenge
 Hubungan Apendicitis dengankehamilan

Terjadinya apendicitis pada kehamilan

meningkatakan resiko terjadinya
kelahiran premature.

•RCOG. 2015. Apendicitis in Pregnancy: How to manage and wwther to delivery

•IMJM.2014. Acute Appendicitis in Pregnancy: a Diagnostic and Management Challenge
 Apendicitis pada kehamilan

Tanda & Gejala :

•Nyeri Perut Kuadran Bawah
•Mual Pemeriksaan Penunjang :
•Muntah •USG
•Anorexia •DL
•Rebound tenderness •CRP (C – Reactive Protein)
•Abdominal Guarding
•Rectal Tenderness

RCOG. 2015. Apendicitis in Pregnancy: How to manage and wwther to delivery

ANALISA KASUS
Diagnosis
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik:
- Pemeriksaan fisik umum
- Pemeriksaan fisik khusus
• Pemeriksaan penunjang
- LAB: DL, UL, BUN/SC, SGOT/SGPT, CRP
- USG, MRI, NST, KTG
 Manifestasi klinis apendicitis pada
kehamilan
Teori Kasus
Pada kasus, pasien mengeluh nyeri perut
bagian bawah, mual, muntah, nafsu makan
menurun. Pemeriksaan fisik didapatkan
rebound renderness.

Kesimpulan: kasus sesuai dengan evidence base

RCOG. 2015. Appendicitis in Pregnancy: How to manage and wwther to delivery

 Pemeriksaan Penunjang
Teori Kasus
• This is a common finding in normal
pregnancy however, where the leucocyte Pada kasus dilakukan pemeriksaan DL dengan
count may reach 29 x109/L without any hasil WBC 27,77 103/μL, tanpa dilakukan
underlying health problem. In pregnancy an pemeriksaan C- Reactive protein (CRP)
elevated white cell count can be attributed to
inflammation if the C reactive protein (CRP)
level is also raised

Kesimpulan: kasus tidak sesuai dengan evidence base

RCOG. 2015. Appendicitis in Pregnancy: How to manage and wwther to delivery

 Pemeriksaan Penunjang
Teori
•Ultrasound (USG) (sensitivity 66-100 %, sspecificity Kasus
95%) may identify an visualize the inflamed •Pada pemeriksaan USG tidak ditemukan
appendix. Some of the features noted during tanda kelainan pada apendik dan tidak
ultrasonography are: appendix measures more than dilakukan MRI
six mm or more in diameter, thickening of the
appendiceal wall, and presence of peri-appendiceal
fluid or faecolith.
•Magnetic Resonance Imaging (MRI) (sensitivity
91%, specificity 98%).
•ultrasound is recommended as the first line of
diagnosis. However, due to the difficulty in viewing
Kesimpulan: kasus tidak sesuai dengan evidence base
the appendix in a pregnant patient using ultrasound,
MRI is the best tool for diagnosis

RCOG. 2015. Appendicitis in Pregnancy: How to manage and wwther to delivery

Lotfipour et al. 2017. Latest Considerations in Diagnosis and Treatment of Appendicitis During Pregnancy
ACOG.2017. Guidelines for Diagnostic imaging During Pregnancy and Lactation
 Differential diagnosis
Teori Kasus
•Ectopic pregnancy – USG • Pada kasus kehamilan sudah dipastikan
•Gastroenteritis - In appendicitis, nausea and dengan USG
vomiting would usually follow the onset of • Mual, muntah terjadi setelah nyeri perut
abdominal pain • Pemeriksaan UL ditemukan Leukosit 15-20
•Pyelonephritis –UL Pyuria Sel/LPB, trace protein
•pre-eclampsia-Hypertension and proteinuria • TD :110/ 70 mmHG & trace protein
•Chorioamnionitis - ruptured membranes • Tidak ada riwayat rumpur membrane dan
and/or offensive vaginal discharge, vaginal discharge

Kesimpulan: kasus sebagian besarsesuai dengan evidence base, ekcuali pada hasil pemeriksaan UL

RCOG. 2015. Appendicitis in Pregnancy: How to manage and wwther to delivery

IJSO. 2017. Appendicitis in pregnancy: Difficulties in diagnosis and management. Guidance for emergency general surgeon: A
systematic review
 Penatalaksanaan
• Obat tokolitik
Teori Kasus
• Nifedipine 20 mg oral , If contractions persist after 30 Pada kasus diberikan:
minutes repeat Nifedipine 20 mg oral, If contractions •Nifedipine 2x10 mg (IO)
persist after a further 30 minutes repeat Nifedipine 20 mg
oral
• Maintenance : If BP stable, Nifedipine 20 mg oral every 6
hours for 48 hours , Further maintenance therapy is
ineffective, Maximum dose is 160 mg/da

Kesimpulan: kasus sesuai dengan evidence base

Queensland Clinical Guidelines. 2014. Preterm Labour and Birth

SA Maternal & Neonatal Clinical Network. 2015. Clinical Guideline Preterm Labour
Penatalaksanaan
• Obat antibiotik
Teori Kasus
• gentamicin and metronidazole intravenously for 3 Pada kasus diberikan:
days followed by oral amoxicillin/clavulanic acid for •Metronidazole 3 x 500mg flash (iv)
14 days. Kemudian dilanjutkan dengan rencana operasi
• Antibiotics should not be used alone in Laparotomi ekplorasi
management without surgery as they are not
sufficient for definitive treatment
• Cephalosporins are used in combination with
metronidazole in complicated perforated
appendicitis

Kesimpulan: kasus sesuai dengan evidence base

RCOG. 2015. Appendicitis in Pregnancy: How to manage and wwther to delivery

IMJM.2014. Acute Appendicitis in Pregnancy: a Diagnostic and Management Challenge
Carstens AK et al. Nonoperative Treatment of Appendicitis during Pregnancy in a Remote Area. Departement of surgery, greenland
 Penatalaksanaan
• Obat kortikosteroid
Teori Kasus
• If there is high risk of preterm delivery and the gestation is Pada kasus diberikan:
critical – between 24 and 34 weeks, antenatal • Dexametason 12mg (iv) dari tanggal 28/3/19
corticosteroids can be administered preoperatively.32 dan operasi dilakukan pada tanggal 2/4/19
These are given as two doses of 11.4 mg betamethasone
24 hours apart. Maximum benefit to the fetus is seen
between 48 hours and 1 week after the second dose, so
ideally surgery should be performed at that tim

Kesimpulan: kasus tidak sesuai dengan evidence base

RCOG. 2015. Appendicitis in Pregnancy: How to manage and whether to delivery

 Penatalaksanaan
Teori
Kasus
• If the CTG remains abnormal at the time of planned
appendicectomy, Caesarean section can be undertaken for Pada kasus dilakukan :
this obstetric indication •NST hasil reactif, tidak dilakukan KTG

Kesimpulan: kasus tidak sesuai dengan evidence base

RCOG. 2015. Appendicitis in Pregnancy: How to manage and ther to delivery

 Penatalaksanaan
• Operatif
Teori Kasus
• If 24 W -34 W  give kortikosteroid I weeks before Pada kasus sebelumnya sudah di berika
operatif, if more than 37 W didn’t need kortikosteroid. kortikosteroid kemudian dilakukan laparotomi
• if there is a perforation do immediate laparotomy, ekplorasi and SC
appendicectomy and extensive irrigation of the abdomen.
• If there is no a perforation do a Laparoscopic
appendicectomy or appendicectomy.
• The best type of mangement is Laparoscopic
appendicectomy

Kesimpulan: kasus sesuai dengan evidence base

RCOG. 2015. Appendicitis in Pregnancy: How to manage and whether to delivery

IJSO. 2017. Appendicitis in pregnancy: Difficulties in diagnosis and management. Guidance for emergency general surgeon: A
systematic review
Evaluasi Kasus
Sisi Positif
• Anamnesis yang dilakukan sudah
benar
• Pemeriksaan fisik yang dilakukan
sudah sesuai dengan evidence base
• Penatalaksanaan sudah sesuai
evidance base
Sisi Negatif
• Penegakan diagnosis masih belum
efisien
• Pemeriksaan penunjang belum
sesuai dengan evidence
• Belum ada sistematik penanganan
kasus di RSUD Sanjiwani
Thank You