Anda di halaman 1dari 54

Morning Report

21 Maret 2019
18-03-2019 (Shift 15.00-07.00)
Pasien baru obstetri =3
Pasien baru ginekologi = 0
Pasien operan obstetri = 0
Partus fisiologis = 0
Partus patologis = 0
Pasien operan ginekologi = 0

Sisa pasien di vk = 3
Identitas Pasien
Nama : Ny E
Usia : 29 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Surabaya
Agama : Islam
Status : Menikah
Anamnesis
Keluhan utama
Kenceng-kenceng
Keluhan tambahan
Demam, Muntah, Pilek
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke VK bersalin RSAL dengan


keluhan kenceng-kenceng disertai demam dan
pilek sejak 2 hari sebelum MRS. Muntah
lumayan banyak 1 minggu yang lalu. BAB, BAK
normal, keputihan -, lendir darah -.
RPD :
HT (-), DM (-), Asma (-)
RPK :
HT (-), DM (-), Asma (-)
RPO :
-
Riwayat Obstetri
HPHT : 10 Agustus 2018 (lupa)
HPL : 17 Mei 2019
UK : 31/32 minggu
Riwayat Persalinan
I :Abortus 2 bulan
II : Abortus 2 bulan
III : Abortus 3 bulan
IV : A / SC a.i KPP/ dokter / 2800g / laki-laki
/18 bulan
V : hamil ini
Riwayat KB :
Tidak pernah
Riwayat ANC :
T1 : 2x di puskesmas
T2 & T3 : tidak pernah
Riwayat pernikahan:
1 x selama 6 tahun
Obyektif (Pk = 17:30)
Kesadaran : GCS 4,5,6/Compos mentis
BB sebelum : 43 kg
BB sekarang : 60 kg
TB : 155 cm
BMI : 24,9 (Normal)
Vital Sign :
TD = 110/70 mmHg RR = 20x/menit
Nadi = 79 x/menit Suhu = 36,5 OC
Status Generalis
Kepala: a/i/c/d : +/-/-/- ,oedem kelopak mata(-)
Leher: Pembesaran kelenjar tyroid(-),
Pembesaran KGB (-)
Thorax: Bentuk simetris, gerak simetris
Cor : S1,S2 tunggal, m(-),g(-)
Pulmo :Ves/Ves, rh(-), wh(-)
Abdomen: Perut membesar, BU (+) normal,
striae gravidarum(+), linea nigra(+)
Ekstremitas : AH + + Oedem - -
+ + - -
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU 20 cm, teraba bagian bulat keras
melenting, kesan kepala
Leopold II :
kanan : teraba bagian memanjang, besar, keras,
kesan punggung
kiri : teraba bagian kecil, kesan ekstremitas
Leopold III : teraba bagian bulat lunak tidak
melenting kesan bokong
Leopold IV : konvergen
Status Obstetri
TFU : 30 cm
DJJ : 135 x / menit
His : + (2x, 20’’)
VT :
 Dilatasi 1 cm
 Effisement 25 %
 Selaput ketuban (+)
 Presentasi bokong
 Denominator sacrum
 Hodge I
 Ukuran panggul dalam normal
Pemeriksaan Penunjang
DL :
Hb : 9,2 g/dl
WBC : 6.630 /mm3
PLT : 207.000 /mm3
Diagnosa Kerja
GVP1031 + UK 31/32 minggu + THIU +
letak sungsang + PPI + BSC 1x + ATK < 2
tahun + Anemia (Hb : 9,2 g/dl) + TBJ
1100g
Planning Diagnostik
USG
Planning terapi
Bed Rest
Nifedipine tokolitik 2 x 30 mg dilanjutkan
3 x 20 mg selama 2 x 24 jam
Dexametason 2 x 6 mg IM selama 2x24 jam
Transfusi PRC sampai Hb ≥ 11 g/dl
Pro cek, SI, TIBC
Planning monitoring
Keluhan pasien
His
DJJ
TTV
Hb
Follow Up (19/03/19 pukul 06.00)
S : Keluhan (-)
O : TD : 100/60 N : 75x/min
S : 36,6 ax RR : 20x/min
his (-)
DJJ 140 x/mnt
A : GVP1031 + UK 31/32 minggu + THIU +
letak sungsang + PPI + BSC 1x + ATK < 2
tahun + Anemia (Hb : 9,2 g/dl) + TBJ 1100g
P : Terapi lanjut
Monitoring keluhan, TTV, his
Identitas Pasien
Nama : Ny Din
Usia : 31 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Surabaya
Agama : Islam
Status : Menikah
Anamnesis
Keluhan utama
kencang-kencang
Keluhan tambahan
keluar darah dan lender dari kemaluan
Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan kencang-kencang


sejak jam 7 pagi dirasakan hilang timbul.
Kemudian pasien juga mengeluhkan adanya
keluar darah dan lendir dari kemaluan sejak
jam 4 sore, dimana darah berupa flek. Mual(-).
Muntah (-). BAB dan BAK dalam batas normal
RPD :
HT, DM, Asma, penyakit jantung disangkal
RPK :
HT (+) : Ibu
DM (-)
RPO :
Dopamet 1x500 mg
Riwayat Persalinan
I : L/Aterm/sptB/bidan/ 3100gr/6th
II : abortus 6 minggu
III : hamil ini
Riwayat KB :
KB pil 4 tahun setelah anak pertama
Obyektif
Kesadaran : GCS 4,5,6/Compos mentis
BB : 92 kg
TB : 160 cm
BMI : 35,93 (Obesitas gr II)
Vital Sign :
TD = 140/90 mmHg RR = 21x/menit
Nadi = 88x/menit Suhu = 36,7OC
Status Generalis
Kepala: a/i/c/d : -/-/-/- ,oedem kelopak mata(-)
Leher: Pembesaran kelenjar tyroid(-),
Pembesaran KGB (-)
Thorax: Bentuk simetris, gerak simetris
Cor : S1,S2 tunggal, m(-),g(-)
Pulmo : Ves/Ves, rh(-), wh(-)
Abdomen: Flat, BU (+) normal, Nyeri tekan (-)

Ekstremitas : AH Oedem
+ + - -
+ + - -
Pemeriksaan Leopold
Leopold I : TFU 30 cm, teraba bagian bulat lunak
tidak melenting kesan bokong
Leopold II :
kanan : teraba bagian memanjang, besar, keras,
kesan punggung
kiri : teraba bagian kecil, kesan ekstremitas
Leopold III : teraba bagian bulat keras melenting,
kesan kepala
Leopold IV : konvergen
Status Obstetri
TFU : 30 cm
DJJ : 141 x / menit
His : + (tidak adekuat)
VT :
 Dilatasi 3 cm
 Effisement 50 %
 Selaput ketuban (+)
 Presentasi kepala
 Denominator UUK
 Hodge I
 Ukuran panggul dalam normal
Diagnosa Kerja
GIIIP1011 + 39-40 minggu + THIU + letak
kepala +Preeklampsia + Observasi inpartu
+ Obesitas grade II + TBJ 3100 gr
Planning Diagnostik
USG
Planning terapi
Observasi tanda inpartu 2x24 jam, jika tidak
inpartu pro KRS
Follow Up (21/03/19 pukul 21.00)
S : kenceng-kenceng, darah dan lendir dari kemaluan
O : TD : 120/90 N : 80x/min
S : 36,5 ax RR : 20x/min
His: +, tidak adekuat (2x selama 25s dalam 10
min)
VT : D=5cm, eff 50%, preskep, ketuban +
UUK +, Hodge I
A : GIIIP1011 + 39-40 minggu + THIU + letak kepala
+Preeklampsia + inpartu kala 1 fase aktif +
Obesitas grade II + TBJ 3100 gr
P : terapi dilanjutkan
Laporan persalinan (22/3/2019)
pukul 06:10
 Bayi lahir spt B  ibu :
 Jenis kelamin : perempuan  TD :120/80 mmHg
 Berat badan : 3300 gr  Nadi : 88 x/menit
 Lahir : Hidup  Suhu : 36,0
 Panjang badan : 48 cm  RR: 20 x/menit
 Ketuban : mekoneal
 AS : 7-8
 Placenta lahir spontan,
lengkap
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny Dia
Usia : 27 tahun
Pekerjaan : IRT
Alamat : Surabaya
Agama : Islam
Status : Menikah
ANAMNESIS
Keluhan utama
keluar cairan bening dari jalan lahir
Keluhan tambahan
Kenceng-kenceng
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Pasien datang dengan keluhan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak 1
jam sebelum masuk rumah sakit. Cairan keluar dalam jumlah yang banyak.
Cairan warna bening dan tidak berbau. Beberapa saat setelah keluar cairan,
keluar darah disertai dengan lendir.
Kenceng-kenceng (+) setiap 5 menit sekali sejak 1 jam sebelum masuk rumah
sakit lama kurang lebih 20 detik.
pusing (-), lemas (-), mual (-), muntah (-)
RPD :
HT (-), DM (-), riwayat KPP di kehamilan sebelumnya (-), riwayat PE (-)
RPK :
HT (+) pada ibunya, DM (-), Asma (-), Riwayat PE di keluarga (-)
RPO :
-
Riwayat Alergi :
-
RIWAYAT OBSTETRI
HPHT : 24 Juni 2018
HPL : 1 april 2019
UK : 38/39 minggu
RIWAYAT PERSALINAN
I : A/Perempuan/Spontan B/RS/2800gr/2,5 th
II : hamil ini
Riwayat KB :
(-)
Riwayat ANC :
4 kali di bidan
Riwayat pernikahan:
1 x selama 3 tahun
OBYEKTIF (PK = 19:00)
Kesadaran : GCS 4,5,6/Compos mentis
BB sebelum : 60 kg
BB sekarang : 70 kg
TB : 155 cm
BMI : 28,1 (Overweight)
Vital Sign :
TD = 140/90 mmHg RR = 20 x/menit
Nadi = 88 x/menit Suhu = 36,0C
STATUS GENERALIS
Kepala: a/i/c/d : -/-/-/-
Leher: Pembesaran kelenjar tyroid(-),
Pembesaran KGB (-)
Thorax: Bentuk simetris, gerak simetris
Cor : S1,S2 tunggal, m(-),g(-)
Pulmo : Ves/Ves, rh(-), wh(-)
Abdomen: Perut membesar, BU (+) normal, striae gravidarum(+), linea
nigra(+)
Ekstremitas : AH Oedem
+ + - -
+ + - -
STATUS OBSTETRI
TFU : 34 cm
DJJ : 142 x / menit
His : (+) 2x10menit (20 detik)
VT : 19:45
Dilatasi 1 cm
Effisement 25 %
Selaput ketuban (-)
Presentasi kepala
Denominator uuk
Hodge I
Ukuran panggul dalam : sudah teruji
PEMERIKSAAN LEOPOLD
Leopold I : TFU 34 cm, teraba bagian bulat lunak, kesan bokong
Leopold II :
kanan : teraba bagian besar memanjang keras, kesan punggung
kiri : teraba bagian kecil, kesan ekstremitas
Leopold III : teraba bagian bulat keras melenting, kesan : kepala sudah masuk PAP
Leopold IV : divergen
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Lakmus merah-biru (+)

Lab :
GDA : 112,0 mg/dl
Hb : 9,4 g/dl
WBC : 9,66 x 10*3 /mm3
PLT : 433.000 /mm3
DIAGNOSA KERJA
GIIP1001 UK 38/39 minggu + THIU + Let. Kep + KPP + TBJ
3.565 gr
PLANNING DIAGNOSTIK
USG
NST
PLANNING TERAPI
Observasi tanda-tanda inpartu
Evaluasi 12 jam bila tidak inpartu pro terminasi pervagina – evaluasi
PS
Inj. Cefotaxime 3 x 1 gram
Observasi temp. Rektal setiap 3 jam
Observasi keluhan,tanda vital, DJJ, His
PLANNING MONITORING
Keluhan pasien
TTV
DJJ, HIS
FOLLOW UP (21/03/19 PUKUL 23.30)
S : pasien mengeluh kenceng-kenceng semakin sering, pasien mengeluh ingin
mengejan
O : TD : 120/70 N : 86x/min
S : 36,4 ax, 36,8/rectal RR : 18x/min
DJJ :151x/menit HIS : (+), 3 x 10’ lama >1menit
VT : dilatasi 8cm/75%/preskep/HII/ket(-)
A : GIIP1001 UK 38/39 minggu + THIU + Let. Kep + inpartu kala 1 fase
aktif + TBJ 3.565 gr
P : terapi dilanjutkan
LAPORAN PERSALINAN (22/3/2019)
PUKUL 00:23
Bayi lahir spt B ibu :
Jenis kelamin : Laki-laki TD :110/70 mmHg
Berat badan : 4000 gr Nadi : 84 x/menit
Lahir : Hidup Suhu : 36,0
Panjang badan : 51 cm RR: 20 x/menit
Ketuban :jernih
AS : 8-9
Placenta lahir spontan, lengkap

Anda mungkin juga menyukai