SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN)

PROGRAM
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) –
BPJS KESEHATAN

BPJS Kesehatan KCU Kediri

Jl. Hasanudin 57
Kediri
Pengantar

Landasan Hukum

Kepesertaan & Iuran

Hak, Kewajiban & Sanksi

Manfaat Jaminan Kesehatan

Koordinasi Manfaat (COB)

PT. Askes (Persero)

Pengantar
MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN

Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami

kenaikkan

Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke

penyakit Degeneratif Kronis

Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju

Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar

yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris

Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi

 Apa yang Terjadi di Sekitar Kita?
Jika ada sanak- Berapa Rp harus ia siapkan?
famili, tetangga,
lingkungan Apakah ia punya dana tunai?
anda yang Apakah keluarga lain siap membantu?
terkena
serangan Apakah majikan menanggung semua?
jantung/perlu
Apa yang harus kita perbuat?
masuk ICU/RS:

Jika biaya perawatan dan operasi Jantung mencapai kurang lebih Rp 150 juta,
berapa banyak dari saudara, jika tidak memiliki Jaminan kesehatan, yang sanggup
bayar ketika hal itu terjadi? Jika iuran rata Rp. 25.500,- maka dibutuhkan 5.882
orang yg sehat pada saat itu untuk membiayai 1.orang operasi jantung!
 Sakit  Risiko Individu  Membayar sendiri
Tidak ada kepastian biaya  Beban ekonomi keluarga

Risiko Kelompok
Mekanisme Asuransi Sosial
Prinsip Gotong Royong
bersifat WAJIB

Iuran yang terjangkau

Kepastian Biaya (dengan Memperoleh Manfaat yang
membayar iurannya setiap luas dan berkelanjutan
bulan)
 PERBANDINGAN ASURANSI SOSIAL >< KOMERSIAL
URAIAN ASURANSI SOSIAL
Kepesertaan Wajib  Sanksi
Pengelola/Penyelenggara Pemerintah : melalui Badan
Hukum Publik --> BPJS
Besaran manfaat (Benefit) Ditentukan UU : dengan cakupan
menyeluruh (Komprehensif)
Non Profit Oriented
Besaran premi (iuran) % Bagi Pekerja, Nominal non
Pekerja
Tujuan Terpenuhi kebutuhan dasar
kesehatan masyarakat
Manfaat (Benefit) bagi Manfaat medis sama, kecuali
Peserta manfaat non medis ->akomodasi
Subsidi silang Sehat – Sakit, Tua – Muda, Kaya-
Miskin
ASURANSI KOMERSIAL
Sukarela
Swasta : melalui asuransi
swasta
Variatif, tergantung
premi Profit
Nominal, sesuai benefit
Permintaan atas pelayanan
kesehatan yang diinginkan
Bervariasi setiap peserta
Sehat - Sakit
Landasan Hukum
 Sistem Jaminan Sosial Nasional
Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara

• Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan,

Konvensi ILO 102 tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua,
tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan
tahun 1952 persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris

Pasal 28 H ayat 3 • “Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan
pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang
UUD 45 bermanfaat".

Pasal 34 ayat 2 • "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh

rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak
UUD 45 mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan".

Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

 Sistem Jaminan Sosial Nasional

3 Azas 5 Program 9 Prinsip

1. Kegotong-royongan
1. Kemanusiaan 1. Jaminan
2. Nirlaba
Kesehatan
3. Keterbukaan
2. Manfaat (BPJS Kesehatan) 4. Kehati-hatian
2. Jaminan 5. Akuntabilitas
Kecelakaan Kerja 6. Portabilitas
3. Keadilan sosial 3. Jaminan Hari Tua 7. Kepesertaan wajib
bagi seluruh
rakyat Indonesia 4. Jaminan Pensiun 8. Dana amanat
5. Jaminan Kematian 9. Hasil pengelolaan
dana digunakan
(BPJS Ketenagakerjaan)
seluruhnya untuk
pengembangan
program dan sebesar-
besarnya untuk
kepentingan peserta
UU SJSN dan UU BPJS
 Undang Undang Republik Indonesia No. 24 Tahun 2011
Pasal 14
Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan
di Indonesia, wajib menjadi Peserta Program Jaminan Sosial

2013 2014 - 2019

CAKUPAN
SEMESTA 2019

Badan Hukum PRIVATE Badan Hukum PUBLIK

Di bawah Menteri BUMN
Semula Hanya Untuk Jaminan
Kesehatan PNS dan Pensiunan
TNI/POLRI + Prts Kem + Vet
Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN
Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan
SELURUH RAKYAT INDONESIA
Kepesertaan & Iuran
 Pentahapan Kepesertaan

• PBI Seluruh
Tahap (Jamkesmas) penduduk
pertama • TNI/POLRI yang belum
dan masuk sebagai
mulai Pensiunan Tahap
Selanjutnya
Peserta BPJS
tanggal 1 • PNS & Kesehatan
Januari Pensiunan paling lambat
2014 • JPK tanggal 1
JAMSOSTEK Januari 2019

14
 Pentahapan Kepesertaan
Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014,
bagi :
Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar,
usaha menengah dan usaha kecil;
paling lambat 1 Januari 2015

Pemberi Kerja usaha mikro;

paling lambat tanggal 1 Januari 2016

Pekerja bukan penerima upah dan bukan

Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari 2019
15
 Pekerja Penerima Upah
(PPU)

Bukan Penerima
Bantuan Iuran Pekerja Bukan
Penerima Upah (PBPU)
(Bukan PBI)
Peserta
Bukan Pekerja
Jaminan
Kesehatan
Penerima Fakir Miskin
Bantuan Iuran
(PBI) Orang Tidak Mampu
 Pegawai Negeri Sipil
Pekerja Penerima Upah
Anggota TNI / Polri
(PPU)
adalah Setiap orang yang
Pejabat Negara
bekerja
Pada pemberi kerja Pegawai Pemerintah
dengan menerima Non Pegawai Negeri

gaji atau upah

Pegawai Swasta

Pekerja yang tdk termasuk di

atas yang menerima upah
 PPU yang
ditanggung
5 (lima) orang

Anak kandung, anak tiri

Isteri/Suami yang sah dari
dan/atau anak angkat yang
peserta
sah dari peserta

Belum berusia 21 (dua puluh satu)

Tidak atau belum pernah menikah
tahun atau belum berusia 25 (dua
atau tidak mempunyai
puluh lima) tahun yang masih
penghasilan sendiri
melanjutkan pendidikan formal

Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain,

Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upah
untuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll  Iurannya Nominal
PHK dan Cacat Total Tetap
Peserta PPU

PHK/Cacat
Total Tetap

Tidak bekerja kembali Bekerja kembali

dan tidak mampu
bayar iuran (6 bulan) (6 bulan)

Perpanjang status
PBI kepesertaan dan
bayar iuran
 Notaris/pengacara/LSM dsb

Dokter Praktek swasta/bidan

Pekerja Bukan Penerima swasta/mantri dsb
Upah (PBPU)
adalah : Setiap orang Pedagang/Penyedia jasa dsb
yang bekerja atau
berusaha atas resiko Petani/peternak /Nelayan
sendiri dsb
Asosiasi Pedagang Kaki
lima/warteg/RM. Padang, dsb

Pekerja Mandiri Lainnya

 Investor

Pemberi Kerja

Bukan Pekerja (BP) Penerima Pensiun

Veteran

Perintis Kemerdekaan

Bukan Pekerja yg tidak

termasuk kriteria diatas
 TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA
PENGALIHAN • PESERTA JAMKESMAS  PBI
• PESERTA ASKES SOSIAL
(MIGRASI) • PESERTA JPK JAMSOSTEK
• PESERTA TNI/POLRI DAN PNS TNI/POLRI.

CARA DIDAFTARKAN • UPDATE PESERTA JPK JAMSOSTEK

PENDAFTARAN • BUMN/ BUMD
PEMBERI KERJA • BADAN USAHA SWASTA

DAFTAR • PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH

• BUKAN PEKERJA.
SENDIRI
 Iuran
APBN 5% :
Pemerintah 3%
Pekerja Dibayar oleh Pemberi Pegawai 2%
Penerima Kerja dan Pekerja Non APBN 4,5%
Upah (PPU) Pemberi Kerja 4%
Pekerja 0,5%
01 Juli 2015 : 5%

Pekerja Bukan Dibayar Sendiri oleh

Penerima Upah Kelas 1 Rp.59.500,-/jiwa/bln
(PBPU)& Bukan peserta yg. bersangkutan Kelas 2 Rp.42.500,-/jiwa/bln
Pekerja (BP) Kelas 3 Rp. 25.500,-/jiwa/bln
 PENDAFTARAN
PESERTA PEKERJA PENERIMA UPAH
(KOLEKTIF)

- Form Registrasi BU/ Badan

Hukum Lainnya Dan Form Data
Peserta - Mengisi Form Registrasi BU/ Migrasi Karyawan diserahkan ke
Didaftarkan oleh Badan Hukum Lainnya KC/ KLOK BPJS
BU/ Badan - Form Data Migrasi Karyawan - Muncul Virtual Account Bu/
Badan Hukum Lainnya untuk
Hukum Lainnya pembayaran iuran ke Bank : BRI,
Mandiri, BNI

Peserta Pekerja Penerima Upah yang belum didaftarkan oleh Pemberi kerjanya dapat
mendaftarkan diri menjadi Peserta BPJS Kesehatan secara perorangan

24
 PENDAFTARAN PESERTA
PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN PEKERJA

Cetak Kartu
-

-
Peserta - Mengisi Daftar isian
Peserta
- Virtual Account
mendaftarkan secara Perorangan 
perorangan/ - Identitas diri (KTP,KK) pas Membayar Iuran ke
Foto
komunitas/ kelompok Bank Mandiri, Bank
- Mendapatkan nomor
 ke Kantor Cabang, Virtual Account secara
BNI, Bank BRI
KLOK perorarngan

PENDAFTARAN BISA DILAKUKAN DI :

- BANK BNI, BRI & MANDIRI YANG TELAH MEMBUKA LOKET LAYANAN PENDAFTARAN &
- WEBSITE : www.bpjs-kesehatan.go.id

25
 MEKANISME PENDAFTARAN MELALUI KANTOR BPJS KESEHATAN

CALON KANTOR BPJS KESEHATAN

PESERTA
SATPAM

- Menanyakan keperluan pst & Mengarahkan ke loket

PETUGAS / Bank/website
FRONT LINER - Memberikan Nomor Antrian
bagi yg memiliki NIK
- Periksa Kelengkapan DI
& berkas
- Memberi tanda lengkap
- Terima Peserta
- Terima dokumen - Pemberian informasi /Tangani Keluhan/
- Verifikasi & validasi - Entry NIK - Rubah data (tanpa cetak kartu)
- Entry data - Entry data Faskes - Koordinasi dg Unit Terkait
- Cetak VA
- Cetak VA (Bank & Web) - Membuat laporan & menyampaikan ke
- Berikan info jml tagihan
- Berikan info jml tagihan - Cetak Kartu Unit Kepesertaan & Pelayanan Peserta
utk bayar ke Bank
utk bayar ke bank

LOKET A LOKET B LOKET C LOKET D

Pendaftaran Prosedur Pencetakan Customer
Pendaftaran Cepat
Reguler (PPC)
Kartu Service
 CONTOH KARTU

Untuk peserta individu nomor kartu digunakan sebagai nomor virtual account
nomor virtual account terdiri dari 16 digit
Digit 1-5 : Kode Bank (88888 = Bank BNI & BRI,
89888 = Bank Mandiri)
Digit ke 6 : 0 – 8 sesuai urutan peserta
Digit ke 7 - 16 sesuai urutan peserta : 10 Digit terakhir nomor kartu
 GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT

1,5 x PTKP (K/1) 2 x PTPKP (K/1)

UMP Rp. 42.525.000/th Rp. 28.350.000/th
KELAS II Rp. 3.543.750/bln Rp.4.725.000/bl
KELAS II KELAS I

Perpres 111 Tahun 2013 Pasal 16C, D & E

1. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan
0,5% dari Pekerja)  Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1%
dari Pekerja)
2. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1)
Rp. 4.725.000.-X 4,5% iurannya : Rp.212.625,- untuk 5 (lima) anggota keluarga
3. Gaji/Upah minimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah UMP
Hak & Kewajiban
 HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
HAK :
Memperoleh manfaat
Mendapatkan Kartu BPJS dan informasi tentang
Kesehatan sebagai bukti hak dan kewajiban serta
sah untuk memperoleh prosedur pelayanan
pelayanan kesehatan kesehatan sesuai dengan
ketentuan yang berlaku

Mendapatkan Pelayanan
Menyampaikan
Kesehatan BPJS
keluhan/pengaduan,
Kesehatan di fasilitas
kritik dan saran secara
kesehatan yang
lisan atau tertulis ke
kerjasama dengan BPJS
kantor BPJS Kesehatan
Kesehatan
 HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
KEWAJIBAN :

Memberikan data dirinya dan berikut anggota

keluarga secara lengkap dan benar, serta melaporkan
jika ada peubahan data diri dan keluarga

Mentaati ketentuan dan prosedur

Bagi PBPU : Melakukan pembayaran iuran paling

lambat tanggal 10

Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya
 HAK - KEWAJIBAN - SANKSI
SANKSI bagi yg. tidak mengikuti BPJS (paling lambat 01 Januari 2019 bagi BPPU
& BP ), yaitu tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi :

Surat Ijin Sertifikat tanah

Mengemudi (SIM)

Surat Tanda Nomor

Paspor
Kendaraan (STNK)

Izin Mendirkan
Bangunan (IMB) PP. 86 Tahun 2013
Manfaat Jaminan Kesehatan
 Manfaat Jaminan Kesehatan
Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan
promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis
habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan

1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang

dibayarkan
2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran
iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi

Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan

dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin

• 1. Administrasi pelayanan;
• 2. Pelayanan promotif dan preventif;
• 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi
Pelayanan medis;
kesehatan tingkat • 4. Tindakan medis non spesialistik, baik
pertama, meliputi operatif maupun non operatif;
• 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis
pelayanan pakai;
kesehatan non • 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan
spesialistik yang medis;
mencakup: • 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik
laboratorium tingkat pratama; dan
• 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan
indikasi
 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin
Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan (Poli spesialis RS) dan
Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan :
1. Administrasi pelayanan;
2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis &
subspesialis;
3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan
indikasi medis;
4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai;
5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis;
6. Rehabilitasi medis;
7. Pelayanan darah;
8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan
10. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan.
11. Perawatan inap non intensif; dan
12. Perawatan inap di ruang intensif.
Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri
 Alur Pelayanan Kesehatan

Peserta
Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik
dokkel, klinik, Rujukan Sesuai Indikasi Medis
Puskesmas
Rumah Sakit
yang kerjasama dg BPJS
Kondisi Gawat Darurat Kesehatan

Klaim

Kantor BPJS Kesehatan

 Penetapan Kelas Perawatan

I II III

• PBPU & BP :
Kelas 1 Rp. 59.500,- • PBPU & BP : • PBPU & BP :
• PNS & Pens Gol : III Kelas 2 Rp. 42.500,- Kelas 3 Rp. 25.500,-
& IV (letda-Jend) • PNS & Pens Gol : I
• PPU : Gaji/upah & II (Prada – Peltu)
Lebih dari 1,5 X • PPU : Gaji/upah sd.
PTKP-K1 1,5 X PTKP-K1

Naik Kelas Menjadi Tanggungan Peserta / Asuransi tambahan sesuai COB

 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana
diatur dalam peraturan yang berlaku;
b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat;
c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan
kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan
kerja;
d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang
besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan
lalu lintas.
e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri;
f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik;
g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas;
h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);
i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;
 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin
j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri;
k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology
assessment);
l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen);
m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu;
n. perbekalan kesehatan rumah tangga;
o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian
luar biasa/wabah;
p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat
dicegah (preventable adverse events); dan
q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat
Jaminan Kesehatan yang diberikan.
 Koordinasi Manfaat
ASURANSI KESEHATAN
Manfaat KOMERSIAL
Tambahan

Pelkes Lain Coordination

yang of Benefit
ditetapkan
oleh Menteri
(COB)

Pelkes Rujukan
Tingkat BPJS
Lanjutan
KESEHATAN

Pelkes Tingkat
Pertama
Perpres 12 Th. 2013 Tentang
Jaminan Kesehatan Pasal 24, 27,
28
 ALAT BANTU KESEHATAN

No Nama Alat Nilai Ganti Keterangan

Kesehatan
1. Kacamata Kelas 3 : Rp.150.000,- min : sferis 0,5D
silindris 0,25D
Kelas 2 : Rp.200.000,- Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
Kelas 1 : Rp. 300.000,-
indikasi medis
2. Alat Bantu Dengar Maks. Rp. 1.000.000,- Paling cepat 5 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
3. Protesa Gigi Maks. Rp. 1.000.000,- untuk Paling cepat 2 Th.
gigi yang sama dan full Sekali sesuai dg.
protesa indikasi medis

Maks. Rp. 500.000,- untuk

masing2 rahang
 ALAT BANTU KESEHATAN
No Nama Alat Kesehatan Nilai Ganti Keterangan

4. Protesa Alat Gerak Maks. Rp.2.500.000,- Paling cepat 5 Th.

Tangan & Kaki Palsu Sekali sesuai dg.
indikasi medis
5. Korset Tulang Belakang Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 2 Th.
sekali dg. Indikasi
medis
6. Collar Neck Maks. Rp. 150.000,- Paling cepat 2 Th.
Sekali sesuai dg.
indikasi medis

7. Kruk Maks. Rp. 350.000,- Paling cepat 5 Th.

Sekali sesuai dg.
indikasi medis
TERIMA KASIH
 1. Pada kondisi kehamilan normal ANC harus
dilakukan di faskes tingkat pertama. ANC di
tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan sesuai
indikasi medis berdasarkan rujukan dari faskes
tingkat pertama.
2. Penjaminan persalinan adalah benefit bagi
peserta BPJS Kesehatan dan tidak ada batasan
jumlah persalinan yang ditanggung
KETENTUAN 3. Persalinan normal diutamakan dilakukan di
faskes tingkat pertama (Bidan yang kerjasama0
PERSALINAN 4. Penjaminan persalinan normal di faskes
rujukan tingkat lanjutan hanya dapat dilakukan
dalam kondisi gawat darurat
5. Yang dimaksud kondisi gawat darurat pada poin
(4) di atas adalah perdarahan,kejang pada
kehamilan, ketuban pecah dini, gawat janin dan
kondisi lain yang mengancam jiwa ibu dan
bayinya

BPJS Kesehatan
 Prosedur PERSALINAN

PESERTA Faskes Tk I Bidan

• Faskes Tk I memberikan • Bidan melakukan kegiatan

• Membawa Kartu
Pengantar ke Bidan Pemeriksaan Kehamilan,
BPJS
• 1 surat pengantar Persalinan dan
• Tidak ada batasan
sampai mulai pemeriksaan Pasca
jumlah persalinan
pemeriksaan kehamilan Persalinan
• Peserta dari luar
sampai pasca • Apabila tidak bisa
wilayah yang
persalinan menangani akan dirujuk
bersalin di daerah
• Kehamilan dengan ke RS (pendarahan,
lain bisa dilayani
resiko tinggi dirujuk kejang pada kehamilan,
di faskes tk I
oleh dokter ke RS ketuban pecah dini, gawat
terdekat
janin, kondisi lain yang
mengancam jiwa ibu &
bayi)
Klaim Persalinan diajukan oleh faskes tk I ke BPJS Kesehatan
“Tidak ada klaim perorangan”

BPJS - Kesehatan
PELAYANAN ALAT KESEHATAN (SUPLEMEN)

1. Pelayanan alat kesehatan yang ditanam melalui metode operasi 

dilakukan di RS dan masuk tarif paket RS
2. Pelayanan alat kesehatan yang tidak ditanam  diklaimkan oleh faskes
kepada BPJS
3. Jenis alat kesehatan tidak ditanam yang dijamin
 Kacamata
 Prothesa gigi
 Alat Bantu Dengar
 Penyangga leher
 Prothesa gerak (Kaki/ tangan palsu)
 Alat bantu gerak (Kruk)

BPJS Kesehatan
 PROTHESE GIGI/GIGI PALSU
1. Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan yang
kehilangan gigi sesuai dengan indikasi medis
2. Pelayanan prothesa gigi diberikan pada fasilitas
kesehatan tingkat pertama yang bekerja sama
dengan BPJS Kesehatan
PELAYANAN 3. Penjaminan pelayanan prothesa gigi/gigi palsu
PROTHESE diberikan atas rekomendasi dari dokter gigi
4. Prothesa gigi/gigi palsu dapat diberikan paling
GIGI cepat 2 (dua) tahun sekali untuk gigi yang sama.
5. Besaran penggantian :
 Full prothese gigi : 1,000,000
 Masing-masing rahang maksimal : 500,000
 1 sampai 8 gigi : 250,000
 9 sampai 16 gigi : 500,000

BPJS Kesehatan
 Prosedur Pelayanan GIGI
Klinik/Dokter Klinik/Dokter
gigi BPJS gigi BPJS
PESERTA Kesehatan/ Kesehatan/
Puskesmas Puskesmas
• Mendapat
Membawa • Legalisasi • Full Prothesa gigi
kan surat
Kartu BPJS Prothesa gigi Rp.1.000.000
keterangan • Masing-masing
perlu oleh petugas
rahang maks
BPJS Rp500.000
prothesa
Kesehatan • 1-8 Gigi
gigi • Paling cepat 2 Rp.250.000
(dua) tahun • 9-16 gigi
sekali Rp.500.000

Klaim diajukan oleh faskes tk I ke BPJS Kesehatan

“Tidak ada klaim perorangan”

BPJS - Kesehatan
 KACA MATA
1. Diberikan kepada peserta BPJS Kesehatan dengan
gangguan penglihatan sesuai dengan indikasi medis
2. Merupakan bagian dari pemeriksaan dan penanganan
yang diberikan pada fasilitas kesehatan rujukan yang
bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
3. Penjaminan pelayanan kacamata diberikan atas
rekomendasi dari dokter spesialis mata dan dibuktikan
PELAYANAN dengan hasil pemeriksaan mata.
4. Ukuran kacamata yang dijamin oleh BPJS Kesehatan
ALAT adalah:
KESEHATAN  i. Untuk lensa spheris, minimal 0.5 Dioptri
 ii. Untuk lensa silindris minimal 0.25 Dioptri
5. Kacamata dapat diberikan maksimal 1 kali dalam 2
(dua) tahun
6. Besaran penggantian :
 Kelas I : 300.000
 Kelas II : 200.000
 Kelas III : 150.000

BPJS Kesehatan
 Prosedur Pelayanan KACAMATA
RS (Poli OPTIK yang
PESERTA Spesialis ditunjuk BPJS
Mata) Kesehatan
• Legalisasi
Membawa • Mengikuti alur Kacamata
Kartu BPJS & Faskes TK II oleh petugas Kelas 1 : Rp.300.000
Surat Rujukan • Peserta BPJS Kelas 2 : Rp.200.000
mendapatkan Kesehatan Kelas 3 : Rp.150.000
resep kacamata • Ukuran min
Spheris 0,5
dari dokter
atau cylindris
spesialis mata 0.25
• Maksimal 1x
dalam 2 th

Klaim diajukan oleh Optik ke BPJS Kesehatan

“Tidak ada klaim perorangan”

BPJS - Kesehatan
 Prosedur Pelayanan Alat Kesehatan (Alat Bantu Dengar,
Penyangga Leher, Prothesa gerak, alat bantu gerak

RS (Poli Instalasi
PESERTA
Spesialis ) Farmasi RS
• Mengikuti alur Faskes • Legalisasi alat
Membawa
TK II kesehatan
Kartu BPJS & • Peserta mendapatkan oleh petugas
Surat Rujukan surat keterangan BPJS Center
perlu alat kesehatan
/resep dari dokter
spesialis (sesuai
diagnosa kebutuhan
alat gerak)

Klaim diajukan oleh Rumah Sakit ke BPJS Kesehatan

diluar paket INA CBG

BPJS - Kesehatan
 ALAT JANGKA BESARAN KETERANGAN
KESEHATAN WAKTU PENGGANTIA
PEMBER N
IAN
ALAT BANTU 5 TAHUN 1,000,000
PELAYANAN DENGAR BERDASARKAN
PENYANGGA 2 TAHUN 150,000 RESEP DOKTER
ALAT LEHER SPESIALIS YANG
KESEHATAN PENYANGGA 2 TAHUN 350,000
MERAWAT SESUAI
DIAGNOSA  DI
TULANG
LAYANI DI FASKES
PROTHESE 5 TAHUN 2,500,000 YANG BEKERJA
ALAT GERAK SAMA DENGAN
ALAT BANTU 5 TAHUN 350,000 BPJS KESEHATAN
GERAK/KRUK

BPJS Kesehatan
 1. Pelayanan dilakukan di Faskes tk I atau
jejaring Faskes tingkat I
2. Jasa Pelayanan dan Alkes (Alat Kesehatan
Habis Pakai) musuk dalam Kapitasi
3. Alkon (Alat Kontrasepsi) disediakan oleh
BKKBN (sesuai PKS BKKBN dengan PT Askes
PELAYANAN (Persero) Nomor : 363/KSN/G2/2012 dan
Nomor : 0487/KTR/1213)
KB
4. Selama masa transisi alkon mandiri
5. Dokter wajib mengedukasi peserta BPJS
Kesehatan untuk melakukan pelayanan KB

BPJS Kesehatan
 TUGAS DAN TANGGUNG BPJS KESEHATAN & BKKBN DALAM PENYELENGGARAAN KB
PADA JKN
I. BKKBN
a. Memberikan informasi dan rekomendasi kepada BPJS Kesehatan tentang Faskes
yang telah memenuhi Kriteria dan persyaratan utk pelayanan KB
b. Menggerakkan secara berjenjang perwakilan BKKBN dan SKPD dalam pelaksanaan
Program KB
c. Menyediakan dan mendistribusikan :
1. Materi Komunikasi, Informasi dan Edukasi utk penggerakkan pelayanan KB dan
Kesehatan Reproduksi ke Faskes BPJS Kesehatan
2. Sarana Penunjang Pelayanan Kontrasepsi ke Faskes BPJS Kesehatan
3. Menjamin Ketersediaan alkon sesuai dengan kebutuhan pelayanan KB ke
seluruh Faskes yang teregistrasi dan bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
d. Melakukan Latihan teknis medis pelayanan KB bagi dokter dan bidan serta pelatihan
non teknis medis bagi petugas di Faskes BPJS Kesehatan
e. Malakukan sosialisaasi pelayanan KB dalam JKN
f. Melaksanakan bimbingan teknis, pemantauan, pengawasan dan evaluasi Program
Keluarga Berencana dalam JKN

BPJS - Kesehatan
 TUGAS DAN TANGGUNG BPJS KESEHATAN & BKKBN DALAM PENYELENGGARAAN KB
PADA JKN

II. BPJS KESEHATAN

a. Memberikan informasi kepada BKKBN tentang Faskes yang bekerjasama
dengan BPJS Kesehatan
b. Menyediakan anggaran pelayanan KB pada setiap faskes, sesuai dengan
peraturan yang berlaku
c. Melakukan Sosialisasi Pelayanan KB dalam JKN
d. Melaksanakan bimbingan teknis, pemantauan, pengawasan dan evaluasi
Program Keluarga Berencana dalam JKN

BPJS - Kesehatan
 PELAYANAN KESEHATAN TIDAK DIJAMIN BPJS
1. Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur
sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku.
2. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak
bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat
darurat.
3. Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan
kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja
atau hubungan kerja.
4. Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri.
5. Pelayanan kesehatan untuk tujuan kosmetik dan/atau estetik.

BPJS Kesehatan
 PELAYANAN KESEHATAN TIDAK DIJAMIN BPJS.....Lanjutan 1

6. Pelayanan untuk mengatasi infertilitas (Memperoleh Keturunan).

7. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi).
8. Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau
alkohol.
9. Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat
melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri.
10. Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk
akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif
berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (Health Technology
Assessment/HTA).

BPJS Kesehatan
 PELAYANAN KESEHATAN TIDAK DIJAMIN BPJS.....Lanjutan 2
11. Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan
(eksperimen).
12. Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu.
13. Perbekalan kesehatan rumah tangga.
14. Pelayanan kesehatan yang sudah dijamin dalam program kecelakaan lalu
lintas sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
15. Pelayanan kesehatan akibat bencana, kejadian luar biasa/wabah
16. Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat
jaminan kesehatan yang diberikan.

BPJS Kesehatan
 VI

FASILITAS KESEHATAN

BPJS - Kesehatan
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan
Fasilitas • memenuhi persyaratan
Kesehatan (credentialing)
• wajib bekerjasama dengan
milik BPJS Kesehatan
Pemerintah

• memenuhi persyaratan
Fasilitas (credentialing)
Kesehatan • dapat menjalin kerjasama
milik swasta dengan BPJS Kesehatan

BPJS - Kesehatan
 PERMINTAAN INFORMASI DAN PENANGANAN KELUHAN

Hallo BPJS 500400

Telp Kantor 0354-690306
Hotline Service 0812-5905194
BPJS Kesh Kab Kediri (bu Yanti) 0811-3445431
BPJS Kesh Kab Nganjuk (bu Lisa) 0811-3614667
BPJS Kesh Kota Blitar (bu Utami) 0811-3028823
BPJS Kesh Kab Blitar (bu Emi) 0815-5557997
BPJS Kesh Kab Tulungagung (bu Effi) 0812-3429788
BPJS Kesh Kab Trenggalek (Pak Didik) 0811-3028840
Email BPJS Kesehatan kcu-kediri@bpjs-kesehatan.go.id

BPJS - Kesehatan
Terima Kasih

JKN JGN TGGU SAKIT 60.mp4

BPJS - Kesehatan