STATUS UJIAN

Erry Kusyaeri Eriansyah

11310122
IDENTIFIKASI PASIEN

• Nama : MJ
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Umur : 45 Tahun
• Pekerjaan : IRT
• Bangsa : WNI
• Agama : Islam
• Alamat : Sumber Agung, Way Sulan
• No. MR : 066624
ANAMNESIS

• Diambil dari : Anamnesis di Bangsal Bedah

• MRS : 12 Mei 2016
• Jam : 14.00 WIB
• Keluhan utama : nyeri pada pinggang menjalar ke
perut bagian kanan bawah sejak 1
hari SMRS
• Keluhan tambah : Sakit Kepala, Demam, mual (+)
muntah (-), nafsu makan menurun.
Riwayat Perjalanan Penyakit
• Os datang ke RSPBA dengan keluhan nyeri pada pinggang
menjalar ke perut bagian kanan bawah sejak 1 hari SMRS,
nyeri dirasakan seperti diremas-remas, sangat nyeri dan hilang
timbul, nyeri tidak berpengaruh terhadap perubahan posisi, jika
nyeri dirasakan sampai mengeluarkan keringat dingin dan
gelisah.
• Os juga mengeluhkan sakit kepala, terasa berdenyut dan
terasa berat pada tengkuk, Demam sejak kemarin malam
namun tidak tinggi, mual (+) muntah (-), nafsu makan menurun
sejak nyeri dirasakan.
• Sebelumnya sejak 1 bulan yang lalu os mengeluhkan rasa
tidak enak pada pinggang kanan dan perut yang hilang timbul
namun dengan istirahat hilang sehingga tidak di periksakan ke
RS. Riwayat kencing berpasir (+) kurang lebih 7 bulan yg lalu
sebanyak 2 kali.
• Riwayat Keluarga
• Hipertensi pada ayah kandung os (namun os tidak mengetahui secara
spesifik riwayat hipertensi pada ayah os).
• Riwayata Penyakit Terdahulu
• Trauma :-
• Operasi :-
• Sistem saraf :-
• Sistem Kardiovaskular : (+) hipertensi sejak kurang lebih 5
tahun yang lalu dan tidak terkontrol
• Sistem gastrointestinal : (-)
• Sistem urinarius : (-)
• Sistem genital : (-)
• Alergi obat : tidak ada
• Riwayat Sosial Ekonomi
• Os berasal dari kalangan sosial ekonomi menengah ke bawah
STATUS PRESET
A. STATUS UMUM
• Keadaan Umum : Kooperatif dan Tampak menahan rasa sakit
• Kesadaran : Compos mentis
• GCS : E4V5M6
• Kulit : Warna coklat, Turgor baik

B. PEMERIKSAAN FISIK
• Tanda Vital
• Tekanan Darah : 170/110 mmHg
• Pernafasan : 22x/menit
• Nadi : 88 x/menit
• Suhu : 37,40C
• KEPALA DAN MUKA
• Bentuk dan ukuran kepala : Normocephali, jejas (-), Benjolan (-)
• Mata
• Konjungtiva : Normal Reflek cahaya : +/+
• Sklera : Normal, warna putih Pupil : Isokor
• Telinga
• Aurikula : bentuk dan ukuran (n), nyeri tekan tragus (-)
• Liang telinga : Serumen (n), edem (-), eritem (-)
• Gendang telinga : Hiperemis (-), perforasi (-)
• Hidung : Pernapasan cuping hidung (-), Polip (-)
• Mukosa : edem (-), hiperemis (-), perdarahan (-)
• Septum nasal : Deviasi (-)
• Mulut : Deviasi (-), stomatitis (-)
• Bibir : sianosis (-), pucat (-), kering (-)
• Lidah : Lidah kotor (-)
• Gusi : Gingivitis (-), perdarahan (-)
• Tenggorokan : Faringitis (-), tonsilitis (-)
• Tonsil : Ukuran T1, hiperremis (-)
• Gigi : Karies dentis (+)

• LEHER : Jejas (-), nyeri(-), masa(-), kaku kuduk (-),

• Kelenjar Getah Bening : Pembesaran KGB (-), nyeri tekan (-)
• Kelenjar Gondok : Pembesaran kelenjar tiroid (-)
• JVP : 5+1 cmH2O
• THORAX
• Paru
• Inspeksi : bentuk (n), gerak dada statis dan dinamis (simetris),
retraksi dinding dada (-), hematom / jejas (-), jaringan
parut (-)
• Palpasi : nyeri tekan (-), krepitasi (-) vokal fremitus normal pada
semua lapang paru
• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru
• Aukultasi : suara napas vesikuler, wheezing (-), ronkhi (-)

• Jantung
• Inspeksi : ictus cordis tak terlihat
• Palpasi : iktus cordis tak teraba
• Auskultasi : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
• Batas jantung :
• Atas : ICS II linea parasternal dextra
ICS II linea parasternal sinistra
• Bawah : ICS V sedikit lateral dari linea midclavicula sinistra
ABDOMEN
• Inspeksi : Dinding perut cembung, distensi (-), caput medusa (-), dram
contur (-), jejas (-)
• Palpasi : Soepel, defans muskular (-), nyeri tekan (+) pada daerah lumbal
kanan dan epigastrium
Hati : tidak teraba
Limfa : tidak teraba
• Perkusi : Tympani, sifting dulness (-), pekek sisi (-)
• Auskultasi : bising usus (n)
• Flank area
• Inspeksi : warna sama dengan sekitar, jejas/hematom (-).
• Nyeri ketok CVA : kanan (+), kiri (-)
• Palpasi ginjal : kanan dan kiri tidak dapat diraba, nyeri tekan (+)
sebelah kanan

EKSTERMITAS
• Ekstremitas superior : motorik (5/5), sensibilitas (n/n), pergerakan (n/n), CRT 1
detik, oedem (-)
• Ekstremitas inferior : motorik (5/5), sensibilitas (n/n), pergerakan (n/n), CRT 1
detik, oedem (-)

GENITALIA
Dalam batas normal
Status Lokalis :
Nyeri tekan pada kuadran
lumbal dextra dan
epigastrium

Nyeri ketok CVA kanan (+)

Resume
• Pada anamnesis didapatkan :
• nyeri pada pinggang menjalar ke perut bagian kanan bawah sejak 1
hari SMRS, nyeri dirasakan seperti diremas-remas, sangat nyeri dan
hilang timbul, nyeri tidak berpengaruh terhadap perubahan posisi, jika
nyeri dirasakan sampai mengeluarkan keringat dingin dan gelisah.
• Sakit kepala, terasa berdenyut dan terasa berat pada tengkuk,
• Demam sejak kemarin malam,
• Mual (+) muntah (-), nafsu makan menurun.
• Sebelumnya sejak 1 bulan yang lalu os mengeluhkan rasa tidak enak
pada pinggang kanan dan perut yang hilang timbul namun dengan
istirahat hilang sehingga tidak di periksakan ke RS.
• Riwayat kencing berpasir (+) kurang lebih 7 bulan yg lalu sebanyak 2
kali.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan :
• Tekanan Darah : 170/110 mmHg
• Suhu : 37,40C
• nyeri tekan (+) pada daerah lumbal kanan dan epigastrium
• Nyeri ketok CVA kanan (+)
Diagnosis Klinis
• Kolik abdomen e.c suspek Batu Saluran Kemih +
hipertensi grade II + sindrom dispepsia

Diagnosis Banding
• Nefrolitiasis
• Ureterolitiasis
• Apendisitis akut
• Kehamilan ektopik terganggu
• Andeksitis
• Kolelitiasis
Pemeriksaan Penunjang
• Laboratorium • MCV : 75
• Darah Lengkap • MCH : 26
• HB : 12 Gr% • MCHC : 34
• Leukosit : 12.700 ul • BT : 3’
• Hitung jenis leukosit • CT :14’
• Basofil : 0
• Eosinofil : 0 • Ureum : 25 mg/dl
• Batang : 1 • Creatinin :1,1 mg/dl
• Segmen : 62
• Limposit : 25
• GDS : 103 mg/dl
• Monosit : 12
• Eritrosit : 4,6 ul
• Hematokrit : 36 %
• Trombosit : 567.000 ul
BNO-IVP
Diagnosis Pasti
Kolik abdomen e.c ureterolitiasis dextra (1/3 proksimal) +
hidronefrosis dextra + ISK + hipertensi grade II + sindrom
dispepsia
Penatalaksanaan
• IVRL + 1amp ketorolac x tpm
• Ciprofloxacin 500 mg 2X1 tab
• Micardis 1 x 80 mg tab
• Adalat oros 1 x 30 mg tab
• Ranitidin amp / 8 jam
• Antasid sirup 3 X 2C
• Pronalges suposituria bila perlu

Kontrol tekanan darah kemudian direncanakan

ureterolithomy
Prognosis
• Quo ad vitam : Bonam
• Quo ad fungtionam : Bonam
• Quo ad sanactionam : Bonam
TERIMAKASIH