Identitas pasien

• Nama : Ny. I
• Usia : 63 tahun
• No. MR : RSUS. 00-84-XX-94
• Alamat : Lippo Karawaci
• Pekerjaan : Ibu rumah tangga
• Tanggal masuk RS: 3 April 2019
• Pemeriksaan dilakukan secara autoanamnesa pada tanggal 8 April
2019
ANAMNESIS
• KU : Luka di kedua tungkai bawah yang tidak kunjung sembuh sejak
3 bulan yang lalu
• RPS : Pasien datang dengan keluhan luka di kedua tungkai bawah
yang tidak kunjung sembuh sejak 3 bulan yang lalu. Awalnya pada
September 2018, terdapat gelembung-gelembung kecil berisi cairan
bening pada tungkai bawah kanan pasien yang gatal karena digaruk
kaki kanan pasien menjadi luka, lukanya semakin melebar,
kemerahan, bengkak dan bernanah sebulan kemudian pada bulan
Oktober 2018 kaki kanan pasien dioperasi di RS Kurnia.
ANAMNESIS
• RPS : Pada bulan Januari 2019, muncul gelembung-gelembung kecil
serupa pada tungkai bawah kiri pasien lalu menjadi bengkak
kemerahan, tungkai bawah kanan pasien masih luka dan bengkak
dilakukan operasi pada kedua tungkai bawah di RS Siloam. Pasien
tidak rutin kontrol ke dokter setelah operasi. Sekarang luka di kedua
tungkai bawah pasien tidak kunjung sembuh,menjadi bengkak,
bernanah, ada warna kehitaman dan berbau. Pasien merasakan nyeri
dengan skala 8/10. Tidak ada gejala lain seperti demam, BAB dan BAK
normal. Pasien menjadi tidak bisa berjalan karena nyeri dan bengkak
pada kakinya. Pasien belum minum obat lagi untuk keluhannya
sekarang.
ANAMNESIS
• Riwayat dahulu
Keluhan serupa (-)
DM (+) didiagnosa sejak tahun 2009 pasien meminum obat rutin metformin 3x 500 mg
HT (-)
Riw operasi debridemen: tungkai bawah kanan Oktober 2018 dan kedua tungkai bawah
Januari 2019
Kecelakaan (-)
Alergi (-)
• Riwayat kebiasaan
Pasien tidak merokok dan tidak konsumsi alkohol
• Riwayat keluarga
keluhan serupa (-)
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan Umum: Tampak sakit sedang
• Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4M6V5)
• Tanda-tanda vital :
• TD: 130/80 mmHg
• Nadi: 89x/menit
• RR: 20x/menit
• Suhu: 37.3 C
• SpO2: 98%
STATUS GENERALIS
• Kepala dan wajah : Bentuk normosefali, tanpa deformitas
• Mata :Konjungtiva pucat -, Sklera Ikterik -, pupil isokor 3 mm, RCL +/+,
RCTL +/+
• Telinga : bentuk normal
• Hidung : bentuk normal
• Leher : KGB tidak teraba
Thorax
• I : Bentuk dan pergerakan simetris
• P : Pengembangan dada simetris, tactile fremitus sama kanan dan kiri
• P : Sonor di seluruh lapang paru
• A : VBS simetris ka = ki, rhonki (-/-), wheezing (-/-), bunyi jantung S1
S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
• I : Bentuk datar, massa (-), skar (-)
• A : BU (+) N 5-6 x /menit
• P : Timpani pada seluruh regio abdomen
• P : Tidak ada nyeri tekan, defans muscular (-)
Ekstremitas
• Ekstremitas atas:
• Look: warna kulit normal, tidak ada tanda-tanda luka, tidak terdapat
tanda-tanda atrofi otot, tidak ada edema
• Feel: CRT <2s, pulsasi arteri radialis, akral teraba hangat, tidak
terdapat nyeri tekan
• Move: tidak ada gangguan pada pergerakan sendi proximal ataupun
distal tungkai atas, kekuatan ektremitas atas 5/5
STATUS LOKALIS
• Ekstremitas bawah:
• Look: warna kulit normal, luka pada kedua tungkai bawah ditutup
perban, tidak ada rembesan, tidak ada perdarahan aktif
• Feel: CRT <2s, pulsasi arteri dorsalis pedis teraba, akral teraba hangat,
terdapat nyeri tekan
• Move: tidak ada gangguan pada pergerakan sendi proximal ataupun
distal tungkai bawah, kedua kaki susah digerakkan karena nyeri
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Full Blood Count :
• Haemoglobin: 10.8 g/dL (11.7-15.5)
• Hematocrit: 34.5 (35-47)
• Erythrocyte: 3.95 x 106/μL (3.8-5.2)
• White Blood Cell: 13.2 x 103/μL (3.6-11)
• Platelet count 347.000 (150.00-440.00)
• ESR 37 mm/hours (0-20)
• MCV 87.3 (80 – 100 fL)
• MCH 27.3 26 – 34 pg)
• MCHC 31.3 (32 – 36 g/dL)
• Differential Count:
• Basophil: 0% (0-1)
• Eosinophil: 0% (1-3)
• Band Neutrophil: 2% (2-6)
• Segment Neutrophil: 77% (50-70)
• Lymphocyte: 13% (25-40)
• Monocyte: 8% (2-8)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Prothrombin time
• Control 10.90 s (8.9-12.1)
• Patient 11.10 s (9.4-11.3)
• INR 1.03
• APTT
• Control 31.50 s (26.8-36.2)
• Patient 30.70 s (27.70-40.20)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
• BIOCHEMISTRY
• SGOT (AST) 9 (0 - 32 U/L)
• SGPT (ALT) 5 (0 - 33 U/L)
• Ureum 26 (< 50,0)
• Creatinine 0,63 (0,5 - 1,1 mg/dL)
• eGFR 95.5 (>=60)
• RBG 83 (< 200,0 mg/dL)
• Sodium (Na) 128 (137 - 145 mmol/L)
• Potassium (K) 3.5 (3,6 - 5,0 mmol/L)
• Chloride (Cl) 89 (98 - 107 mmol/L)
X-RAY THORAX
• Kesan:
• Kardiomegali
X-RAY CRURIS AP, LATERAL VIEWS
• Kesan:
• Tidak tampak gambaran osteomyelitis cruris bilateral
DIAGNOSIS PRE OP
• Ulkus regio cruris dextra
• Ulkus regio cruris sinistra
TATALAKSANA IGD
• Lab lengkap
• Ro cruris bilateral
• Konsul spesialis bedah
• Rawat luka
LAPORAN OPERASI 6/4/2019
1. Pasien tidur terlentang dengan spinal anestesi
2. A dan antiseptic lapangan operasi
3. Luka di regio cruris dextra dengan ukuran ± 20 x 20 cm. Jaringan
mati di nekrotomi pus +  kultur
4. Luka di regio cruris sinistra dengan ukuran ± 30 x 30 cm, 5 x 5 cm, 2
x 2 cm. Jaringan mati di nekrotomi pus +
5. Cuci luka dengan H2O2 + betadine + NaCl 0,9% berulang-ulang
hingga bersih
6. Kontrol perdarahan
7. Operasi selesai
DIAGNOSIS POST OP
• Ulkus regio cruris dextra
• Ulkus regio cruris sinistra
FOLLOW UP (8/4/2019)
• S: nyeri luka post op berkurang, nafsu makan menurun, demam-, lemas +
• O: KU sakit sedang, GCS 15 (E4M6V5), TTV: 130/80mmHg, HR: 85bpm, RR:
20 bpm, Temperature: 37 •C, SpO2: 99%, luka ditutup perban, rembes (-)
• A: ulkus regio cruris dextra dan sinistra
• P: Ketorolac IV 30 mg BD
Metronidazole IV 500 mg TDS
Ranitidine IV 50 mg BD
Ceftriaxone IV 2 gram
NaCl caps PO
FOLLOW UP (9/4/2019)
• S: nyeri luka post op berkurang, nafsu makan lebih baik, demam-
• O: KU sakit sedang, GCS 15 (E4M6V5), TTV: 120/80mmHg, HR: 96 bpm, RR:
20 bpm, Temperature: 36.9•C, SpO2: 99%, luka ditutup perban, rembes (-)
• A: ulkus regio cruris dextra dan sinistra
• P: Ketorolac IV 30 mg BD
Metronidazole IV 500 mg TDS
Ranitidine IV 50 mg BD
Ceftriaxone IV 2 gram
NaCl caps PO
TERIMA KASIH