LAPORAN JAGA

• Nama : N. NN
• Usia : 50 tahun
• Jenis Kelamin : Perempuan
• Agama : Islam
• pekerjaan :-
• Alamat : Genuk sari
• MR number : 012695--
• Ruang : Baitul Izzah I
• Tanggal masuk : 14 Maret 2019
ANAMNESIS

Keluhan utama:
Mual muntah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD diantar keluarga dengan keluhan mual muntah
sejak kurang lebih 1 hari. Muntah sudah 10 kali lebih, muntah cairan dan
makanan, BAB normal. Sebelumnya pasien mengkonsumsi makanan
berkat. Keluhan lain yaitu perut terasa perih dan kembung. Sudah minum
promaag tetapi tidak membaik,. Kemudian dibawa ke IGD, sudah
dilakukan injeksi dan infus tetap mual dan muntah. Keluhan semakin
memberat saat makan. Tidak ada yang memperingan keluhan.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM :-
Riwayat Hipertensi :-
Riwayat Gastritis :+
Riwayat DHF :-
Riwayat Stroke :-
Riwayat penyakit jantung :-
Riwayat Thyfoid :-
Riwayat alergi obat :-
Riwayat Penyakit Keluarga : -
Riwayat Penyakit Sosial Ekonomi : Pasien JKN PBI
 Keadaan Umum : tampak lemah
◦ Kesadaran : Komposmentis
Tekanan darah : 120/80 mmHg
Heart rate : 82 x/mnt
Respiratory rate : 22 x/mnt
Suhu tubuh : 36,7 C
SPO2 : 100%
Umum : Pasien terlihat lemas
Kulit : gatal (-), luka (-), kuning (-), pucat (-).
Kepala : mesocephal, pusing (-)
Mata : mata merah (-), konjungtiva anemis (-), sclera ikterik (-),
penglihatan kabur (-).
Telinga : berdenging (-), kurang pendengaran (-)
Hidung : simetris, septum deviasi(-), nafas cuping hidung(-), mimisan (-),
secret (-)
Mulut : simetris, sianosis (-), bibir pucat (-), mukosa hiperemis (-), deviasi
lidah (-), lidah tremor (-), lidah kotor (-), gusi berdarah (-), stomatitis (-).
Tenggorokan : nyeri tenggorokan (-), serak (-), nyeri telan (-)
Leher :deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran kelenjar limfe (-).
Dada : sesak nafas (-), nyeri dada (-)
Sistem GI : mual (+), muntah (+)
Sistem Muskuloskeletal: nyeri otot terasa di kaki dan tangan (-),
merah (-), bengkak (-)
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR : 19 x/min, Hyperpigmentas Hiperpigmentasi (-), tumor (-),
(-), tumor (-), inflammation (-), inflammation (-), spider nevi (-),
spider nevi (-), Hemithorax D=S, Hemithorax D=S, ICS Normal,
ICS Normal, Diameter AP < LL Diameter AP < LL

Dinamik Pergerakan Hemithorax kanan Pergerakan hemithorax kanan

= kiri = kiri
PALPASI
Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS Nyeri tekan (-), tumor (-), ICS
normal, enlargement of ICS (-), normal, Sterm fremitus D=S
Stem fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor
AUSKULTASI ronchi (-) , wheezing (-) ronchi (-) , wheezing (-)
KESAN: NORMAL
INSPEKSI Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus
epigastrium(-)
PERKUSI Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 cm ke arah medial

AUSKULTASI Mitral : M1 > M2, bising suara jantung (-)

Trikuspid : T1 > T2, bising suara jantung (-)
Aorta : A2 > A1, bising suara jantung (-)
Pulmonal : P2 > P1, bising suara jantung (-)
KESAN: Cor HR : 100x/menit
Normal
INSPEKSI Sikatrik (-), striae (-), caput medusa (-), hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-)
AUSKULTASI Bising peristaltik (+)  30 kali/menit, bising pembuluh
darah (-)
PERKUSI Perkusi 4 regio : timpani
Hepar : pekak (+), liver span dextra 11 cm, sinistra 6 cm
Ginjal : nyeri ketok ginjal (-)
Test undulasi (-)
PALPASI Superfisial  Nyeri tekan abdomen regio epigastric (+),
Massa (-), defence muscular (-)
 Turgor kulit : normal
INTERPRETASI : Nyeri tekan Nyeri tekan regio epigastric
regio epigastric
EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- -/-

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill <2 detik <2 detik

Sensibilitas +/+ +/+

Ulkus -/- -/-

Refleks Fisiologis +/+ +/+

Refleks Patologis -/- -/-

 Pemeriksaan Hasil Nilai normal
Hematologi
Hemoglobin 11,9 11,7 - 15,5 g/dl

Hematokrit 35 33 – 45 %

Trombosit 620 3,6 – 11 ribu/uL

Leukosit 23,47 (H) 150 – 440 ribu/uL

Golongan Darah/Rh A/ positif

 Pemeriksaan Hasil Nilai normal

Kimia

Natrium 134,3 mmol/L 135 - 147 mmol/L

Kalium 4,21 mmol/L 3,5 - 5 mmol/L

Chloride 95,3 mmol/L 95 - 105 mmol/L

Abnormalitas Data

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

• Nyeri abdomen regio epigastric Pemeriksaan Penunjang

• Mual muntah Leukositosis

 DISPEPSIA

Obs vomitus
Dispepsia
• Assesment :
• IP Tx :
-Dispepsia Fungsional (Syndrome
• Non Farmakologi :
distress post prandial, sindrom nyeri
Hindari alkohol dan soda
epigastrik).
Tirah baring
-Dispepsia Organik (Gastritis, gastric Perbaiki masukan cairan
ulcer, duodenal ulcer).

• IP Dx : • Farmakologi :

Urea Breath Test Omeprazol 20 mg 2X1

Sucralfat syr 3x1

Ip. Mx :
-Keadaan umum
-Vital sign

Ip. EX :
-Bed rest atau tirah baring
-Menjaga dan meningkatan frekuensi makan dengar porsi kecil
-Menjelaskan mengenai penyakit pasien
-Menjelaskan komplikasi penyakit pasien
Observasi Vomitus
• Assesment
• Etiology :
• Gastritis
• Ulkus peptikum
• GERD
• Initial Plan of Diagnosis
• Darah rutin,
• Elektrolit
• Endoskopi
• Initial Plan of Therapy
• Infus RL 15 TPM
• Ranitidin 3x1 ampul
• Initial Plan of Monitoring
• Keadaan umum
• Vital sign
• Tanda – tanda dehidrasi

• Initial Plan of Education

• Pembatasan makanan dan minuman yang pedas dan asam.
• Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang tanda dan
gejala dehidrasi.
• Menjelaskan agar meminum obat secara teratur dan rajin control.
Thankyou