DOKUMENTASI

KEPERAWATAN

OLEH KELOMPOK 3,
ANITA KAIMUDIN
MARIA ADELINA S DAHU
PRANOTO
 A.Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi keperawatan adalah

dokumen yang berisi data
lengkap,nyata,dan tercatat bukan
hanya tentang tingkat tingkat
kesakitan pasien tetapai juga jenis
dan kualitas pelayanan kesehatan
yang di berikan
 Komponen dokumentasi
keperawatan
• 1,komunikasi
• 2,proses keperawatan
• 3,standar dokumentasi
• 4,tujuan dokumentasi keperawatan
• 5,manfaat dan pentingnya
dokumentasi keperawatan
 B.Penggunaan pola Standar
dokumentasi yang Efektif meliputi
• 1,kepatuhan terhadap aturan pendokumeentasin
yang di tetapkan oleh profesi atau pemerintah
• 2.standar dokumentasi di tuliskan kedalam catatan
keperawatan
• 3,peraturan praktek keperawatan dapat dilihat pada
catatan pelayanan kesehatan
• 4,pedoman akreditasi harus diikuti,penekanan yang
khusus pada data tentang kegiatan observasi dan
evaluasi.
 C. Dokumentasi Pengkajian
• Dokumentasi pengkajian ditujukan
pada data klinik dimana perawat
dapat mengumpulkan dan
mengongarnisir dalam catatan
kesehatan
 Prinsip Dokumentasi
Keperawatan

• Dokumentasi keperawatan
memunyai 3 prinsi
yaitu;Brevity,legibility,dan Accuracy
Brevity  dalam
melakukan
pendokumentasian setiap
petugas /perawat harus Accuracyaccur
brevity,brevity sndiri adalah
ringkas.
aci adalah
Legidibility-dimana dalam
sesuai dengan
penulisan/pencatatan data yang ada
dokumentasi keperawatan pada klien
harus mudah di baca dan di
pahamioleh perawat ataw
profesilain ynag ikut dalam
proses pendokumentasian
 Proses Dokumentasi
keperawatan
• 1.pengkajian
• 2.diagnosa keperawatan
• 3.perencanaan/intervensi
• 4.pelaksanaan/implementasi
• 5.evaluasi
 Teknik pencatatan dokumentasi Asuhan
keperawatan

• 1.naratif
• 2.Flowsheet (grafik)
• 3.cheklist(suatu format pengkajian yang sudah
di buat dengan pertimbangan” dari standar
dokumentasi keperawatan shingga
memudahkan perawat untuk mengisi
dokumentasi keperawatn,karena hanya tinggal
mengisi item yang sesuai dengan keadaa
pasien dengan mencetang)
 Model Dokumentasi Keperawatan

• Ada 6 model dokumentasi yang dapat

digunakan di dalam sistem pelayanan
kesehatn di indonesia, berikut : SOR(source –
Oriented Record),POR (Problem –Oriented
record),Progress Notes,CBE (charting by
Exception),PIE (problems Intervention & focus
1.SOR (sourcerecord),model ini menempatkan
catatan atas dasar disiplin orang atau sumber
yang mengelola pencatatan

• 2.POR (Problem Orientedrecord),dalam format

aslinya pendekatan orientasi masalah ini
dibuat untuk memudahkan pendokumentasian
dengan catatan perkembangan yang
terintegritas dengan sistem ini semua petugas
kesehatan mencatat observasinya dari suatu
daftar masalah.
 3.Progress Notes,terdapat 3 jenis
1,catatan perawat.
2,lembar alur
3,Discharge Notes (catatan pemulangan
dan ringkasan rujukan.
• 4.CBE (Charting by Exption) CBE adalah
sistem dokumentasi yang hanya
mencatat secara naratif hasil atau
penemuan yang menyimpang dari
keadaan normal atau standar
5.Problem intervensition & Evaluation
(pie)suatu pendekatan orientasi –
proses pada dokumentasi dengan
penekanan pada proses keperawatan
dan diagnosa keperawatan
• 6.Focus (proces Oriented
System),pencatatan focus adalah suatu
proses orientasi dan klien fokus.hal ini
digunakan proses keperawatan untuk
mengorganisir dokumentas asuhan
 kesimpulan
• Dokumentasi keperawatan merupakan aspek legam
dalam pelaksanaan asuhan keperawatan. Yang
sangat penting terutama dalam menjamin
keamanan, keselamatan dan privacy klien. Begitu
pentingnya dokumentasi keperawatan ini merupakan
suatu hal yang vital dalam pertanggung jawaban dan
pertanggunggugatan suatu tindakan keperawatan.
Kesalahan atau kelalaian dalam dokumentasi
keperawatan terutama dalam pencatatan
dokumentasi keperawatan dapat berakibat fatal pada
suatu kasus yang terjadi. Yaitu bila keluarga klien
atau pasien mengajukan tuntutan ke meja hijau.
THANKS..,.,.,.,

THANK you..,.,.,.,