Anda di halaman 1dari 31

CASE BASE DISCUSSION

Advisor :
dr. Hj. Nur Anna C. Sa’dyah, Sp. PD FINASIM

Arranged by :
Hannydita Lutfi B.A
012095918

Department of Internal Medicine


Faculty of Medicine Sultan Agung Islamic University 2018
A. IDENTITAS
PASIEN
Nama : Ny. K
Umur : 61 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tannga
No. Rekam Medis : 01157207
Alamat : Jl Kramat 1 RT 01/03 Banget Ayu
Wetan Genuk Semarang
Ruang Rawat : Baitul Izzah 2
Tanggal masuk : 23 Juli 2018
Tanggal keluar : 25 Juli 2018
Status Care : Non PBI
B. ANAMNESIS
ANAMNESIS UMUM
Masalah Utama:

Kencing keluar darah

Riwayat :

Pasien datang ke poli Penyakit Dalam RSI Sultan Agung


pada hari senin tanggal 23 Juni 2018 dengan keluhan
nyeri pada pinggangnya. Pasien juga merasakan nyeri
pada abdomen dan bengkak di kedua kaki. Pasien juga
merasa sakit saat buang air kecil.
Keluhan Utama : Kencing keluar darah

Riwayat Penyakit Sekarang :


• Onset : Mendadak
• Lokasi :
• Kronologis : Pasien merassa nyeri saat buang air kecil
dan kencing mengeluarkan darah
• Kuantitan : Terus menerus
• Faktor memperberat : Saat di buat kencing
• Faktor memperingan : Istirahat
• Keluhan penyerta : Batuk,nyeri tenggorokan
• Usaha yang dilakukan :-
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga
• Riwayat keluhan yang sama • Riwayat DM :+
:+ • Riwayat Hipertensi :+
• Riwayat gula darah tinggi • Riwayat Penyakit Jantung
:+ :+
• Riwayat Hipertensi :+ • Riwayat Asma
• Riwayat TBC :- :-
• Riwayat Penyakit Jantung • Riwayat TBC
:-
Riwayat Sosial Ekonomi Riwayat :Kebiasaan
-
•• Pasien
Riwayatmerupakan pasien
alergi obat :- •• Merokok : - Paru : -
Riwayat Edema
BPJS Non PBI • Olahraga : jarang olahraga
• Makanan :-
C. Pemeriksaan
Fisik
1. Vital Sign
Vital Sign Hasil Nilai Interpretasi
Normal
TD 153/90 120/80 HT Grade
II
HR 73 (60 – 100) Normal
x/menit
RR 22x/menit (12 – 24) Normal
x/menit
SpO2 99% (95 – 100) Normal
%
Suhu 36.1 Intepretasi:
( 36,4 )ºC Normal
GDS 240 • Takikardi
< 80 Hiperglike
• Dispnea
mi
• Hiperglikemia
2. Status Gizi

BMI (BODY MASS INDEKS)


TB= 148

BB= 62
BMI= 28,31

Intepretasi:
Overweight
Keadaan Umum Pasien tampak sedikit lemah

Kesadaran Komposmentis

Kepala Mesocephal, alopesia (-)

Rambut Putih, tidak mudah rontok

Mata Anemic Conjuntiva (-/-), Icteric


sclera (-/-), edema palpebra (-/-),
pupil isokor kanan dan kiri. Reflek
cahaya (+/+)
Hidung Symmetric, secret (-), Nostril Breath
(-)
Telinga Bentuk normal, simetris, ottorae (-/-)

Mulut Simetris, sianosis (-), bibir kering (-),


Stomatitis angularis (-), Tonsil T1/T1
Leher Trakea berada di tengah, tidak
deviasi dan intak, Tidak terdapat
pembesaran kelenjar tiroid dan
kelenjar getah bening, JVP tidak
meningkat
Ekstremitas Oedem ekstremitas atas dan bawah
(-/+)

Intepretasi:
Oedem ex bawah
3. Pemeriksaan paru
INSPEKSI ANTERIOR POSTERIOR
Statis RR:20x/min RR:20x/min
Hyperpigmentasi (-) Hiperpigmentasi (-)
Tumor (-) Tumor (-)
Inflammation (-) Inflammation (-)
Spider nevi (-) Spider nevi (-)
Hemithorax D=S, Hemithorax D=S
ICS Normal ICS Normal
Diameter AP < LL Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan Hemithorax Pergerakan hemithorax kanan=
kanan= kiri kiri
PALPASI Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)
Tumor (-) Tumor (-)
ICS normal ICS normal
Enlargement of ICS (-)
Stem fremitus D<S Sterm fremitus D=S
PERKUSI D= sonor, S= sonor D= sonor, S= sonor
AUSKULTASI ronchi (-) dextra , wheezing (-), ronchi (-) , wheezing (-),
4. Pemeriksaan Jantung
INSPEKSI
Ictus cordis tidak terlihat
PALPASI
Kuat angkat (+), pulsus parasternal (-), sternal lift (-), pulsus epigastrium(-)
PERKUSI
Redup
Batas atas jantung : ICS II lineasternalis sinistra
Pinggang jantung : ICS III lineaparasternalis sinistra
Kanan jantung : ICS V linea sternalis dextra
Kiri jantung : ICS V linea midcalvicula sinistra 2 jari ke medial
AUSKULTASI
katup aorta : SD I-II murni, reguler A1<A2
katup trikuspidal : SD I-II murni,reguler T1<T2
katup pulmonal : SD I-II murni, reguler P1<P2
katup mitral
: SD I-II murni, gallop (-)
bising
HR :90 x/menit :-

KESAN Normal
5. Pemeriksaan
INSPEKS
Abdomen
sikatrik(-), striae(-), caput medusa (-), hyperpigmentasi (-), spider nevi (-)

AUSKULTASI
peristaltic (+)
PERKUSI
timpani, undulasi(-) Hepar : pekak (+), liver span dextra 9 cm, liver
span sinistra 6 cm, massa (-)
Lien : troube space perkusi (+) timpani
PALPASI
Superfisial : Dalam:
• Nyeri tekan kuadran kiri atas (-) • Nyeri tekan kuadran kiri atas (-), tidak
Massa (-), defence muscular (-) teraba pembesaran hepar, permukaan rata,
• Turgor kulit : normal tepi rata, lien tidak teraba

KESAN NORMAL
5. Pemeriksaan
Ekstremitas

EKSTREMITAS Superior Inferior

Oedem -/- +/+

Akral dingin -/- -/-

Capillary refill < 2 detik < 2 detik

Keterbatasan ROM -/- -/-

KESAN NORMAL Oedem ektremitas


inferior
D. Pemeriksaan
Tanggal
Periksa:27/7/2018
Pemeriksaa Hasil Nilai
n Rujukan
L
DARAH LENGKAP
A
Hemoglobin 14.8 (11.7 – 15.5)
B g/dl
O Hematokrit 44.0 (33 – 45) %
R Leukosit 7,56 (3.6 – 11.0)
A ribu/Ul
T Trombosit 311 (150 – 440)
O ribu/uL
R APTT/PK 25,4 21,8-28,0
Kontrol 25,6 21,1-28,5
I
PTT 10,8 9,3-11,4
U
Imunoserolo
M
gi
Kimia

Gula Darah Sewaktu 240 75-100

Ureum 31 10-50

Kreatinin darah 0,83 0,6-1,1

NA,K,CL

Natrium 141,0 135-147

Kalium 4 3,5-5

Chloride 103,5 95-105


Tanggal Periksa:23/7/2018

E
K
G

Kesan:
Tanggal Periksa:19/7/2017

U
S
G
Tanggal Periksa: 19/7/2017

U
S
G
E.
ABNORMALITAS
ANAMNESIS PEMERIKSAAN
1. Nyeri PENUNJANG
Pinggang
2. Kencing Sakit 6. GDS meningkat
3. Kencing ada
darah
PEMERIKSAAN Con’t pemeriksaan penunjang
FISIK
4. Oedem 7. Nefrolitiasis KIri

Ekstremitas

5. HT (150/90)
2. DM II
1. Glumeronefritis 5,7
1,2,3,4,8

3. HT
6

F. PROBLEM LIST
Glumeronefr
Subject :
Nyeri pada pinggang, Kencing nyeri disertai
darah
itis
Rencana terapi
• Nonfarmakologi
Manajemen lifestyle
Object : Terapi gizi medis
Oedem Wajah dan Ekstremitas • Farmakologi
Antibiotik (Ampicin)
Assessment : Furosemid
• Complication
Rencana monitoring
– Oliguria
Urin
– Enselopati
Edukasi
– Gangguan sirkulasi
• Menjelaskan ke pasien mengenai peny
– Anemia akit dan komplikasinya
Planning : • Kontrol Rutin
USG Abdomen
DM tipe II
Subject :
Lemas, sering makan, sering minum,
Rencana terapi
sering kencing, penurunan BB tanpa • Nonfarmakologi
sebab sejak keluhan muncul Manajemen lifestyle
Terapi gizi medis
Object : • Farmakologi
GDS = 238 mg/dL
Metformin 500 mg 3x1
Assessment : Rencana monitoring
• Complication Gula Darah
HbA1C  setiap 3 bulan
– Akut komplikasi
:Hiper/hipoglikemi
PGDM
Edukasi
– Kronik : Makrovaskular : CAD,
• Menjelaskan ke pasien mengenai
PAD, cerebrovaskuler disease : penyakit dan komplikasinya
Mikrovaskular : neuropati, • Kontrol pola makan
nefropati, retinopati
• MengurAangi intake glukosa
• Status glikemik • Olahraga
Planning :
Angiografi, ABPI, CT scan cranium,
mikroalbuminuria, funduskopi, EMG
Terapi Gizi Medis
BB Ideal (rumus Brocca) Koreksi / penyesuaian :
• BBI = (TB-100) x 90% x 1kg Usia >50 th : -5% x 1.350 kkal
= - 67,5 kkal
• = (148- 100) x 90% x 1kg
• = 48 X 90% X 1 kg Aktivitas fisik :
• = 43,2 kg Istirahat di RS : +10% x 1.350
kkal
= 13,5 kkal
Kebutuhan kalori saat di RS
• Keb. basal : Kebutuhan kalori per hari :
• Jenis kelamin = BBI x 25 Kalori basal + koreksi +
kkal (female) aktivitas
= 1.350 + (-67,5) + 13,5
• = 54 x 25 = 1350 kkal = 1269 kkal
Hipertensive High Disease

Ass :

- Hypertension Benign

- Hipertension Malign

Ip Dx : Funduscopy

Echocardiography

• Initial Plan of Therapy

Suportif :

-Istirahat / tirah baring


• Medikamentosa : • Initial Plan of Education

-Amlodipine 2x10 mg PO – Menjelaskan pengertian dan


sebab hipertensi
-Captopril 2x12,5 mg PO
– Menjelaskan prognosis penyakit
yang di derita pasien
• Initial Plan of Monitoring – Menjelaskan terkait komplikasi
– Keadaan Umum yang mungkin di alami pasien

– Monitor tekanan darah – Diet rendah garam

– Lyfe style modifikasi


– Monitor adanya kerusakan
organ