Anda di halaman 1dari 18

DISUSUN OLEH:

Kevin Jonathan (406172069)


 Nama : Ny. H
 Usia : 43 tahun
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Pekerjaan : Ibu rumah tangga
 Agama : Kristen
Dilakukan auto-anamnesa pada tanggal 20 maret 2019 pukul 14.35 WIB di IGD Royal
Taruma

Keluhan utama : Sesak napas sejak 15 menit SMRS


Pasien datang ke IGD RS Royal Taruma dengan keluhan utama sesak napas sejak 15 menit
sebelum masuk rumah sakit. Pasien sedang duduk (tidak beraktivitas) saat sesak napas
muncul. Sesak napas lebih sering dirasakan saat pasien naik tangga terutama hingga lantai 3.
Sesak napas tidak berkurang atau membaik dengan posisi tertentu. Sesak napas sebelumnya
sudah sering dirasakan hilang timbul sejak 2 minggu yang lalu, yang membaik apabila pasien
meminum lansoprazole saat pasien sesak napas. Pasien terbangun beberapa kali pada saat
malam hari karena sesak yang dirasakan. Pasien juga mengeluhkan dada terasa berat, seperti
tertindih saat terjadinya sesak napas, dibagian tengah dada, tidak menjalar ke kiri maupun ke
bahu kiri. Pasien juga mengeluhkan perut bagian tengah atas terasa nyeri. Pasien
mengeluhkan dada terkadang terasa seperti terbakar. Pasien tidak mual, tidak muntah, mulut
tidak terasa asam, BAB dan BAK tidak ada keluhan
Pasien mengatakan bahwa ia belum pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya. Pasien mempunyai riwayat sakit lambung 4 tahun lalu

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit asma disangkal


Ibu mempunyai riwayat penyakit darah tinggi

Riwayat penyakit DM di keluarga disangkal

Riwayat penyakit jantung di keluarga disangkal

Riwayat penyakit asma di keluarga disangkal


Pasien tidak merokok, tidak minum-minuman beralkohol. Pasien sangat jarang
berolahraga, Pasien makan 3 kali sehari, dengan lauk bervariasi.
 Keadaan umum : Tampak sakit sedang
 Kesadaran : Compos mentis
 Status Gizi : BB 46 kg TB 152 cm IMT 19,9 kg/m2
 Tekanan darah : 140/100mmHg
 Nadi : 74 x/menit
 Respiratory rate : 24 x/menit
 Suhu : 36,9⁰C
 Sp02 : 98%
 Kepala :
normocephali, tidak teraba massa, rambut berwarna hitam, rambut terdistribusi
merata, tidak mudah dicabut, kulit kepala tidak ada kelainan

 Mata :
bentuk simetris, pupil bulat, isokor, 3mm/3mm, refleks cahaya (+/+), konjungtiva
pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), cekung (-/-)

 Hidung :
deviasi (-), sekret (-/-), napas cuping hidung (-/-)
 Telinga :
bentuk dalam batas normal, sekret (-/-), nyeri (-) regio retroaurikuler

 Mulut :
sianosis (-), mukosa oral basah, faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

 Leher :
trakea di tengah, pembesaran KGB submandibular (-)
Thorax

Paru-paru

• Inspeksi : bentuk simetris, retraksi (-)

• Palpasi : tidak teraba massa, krepitasi (-), nyeri (-),

• Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

• Auskultasi : Vesikuler (+/+), rh (-/-), wh (-/-)


Thorax

Jantung

• Inspeksi : pulsasi iktus kordis tidak tampak

• Palpasi : Pulsasi iktus kordis teraba di ICS V MCLS.

 Perkusi : batas jantung dalam batas normal

• Auskultasi :S1 dan S2 dbn, murmur (-), gallop (-)


 Abdomen

 Inspeksi : tampak datar, jejas (-), massa (-)

 Auskultasi : BU (+) 10 x/m , bruit (-)

 Palpasi : Nyeri tekan epigastrik (+), supel, hepatomegali (-), nyeri lepas (-),
rigiditas (-)

 Perkusi : timpani
• Tulang Belakang : dalam batas normal, kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-)

• Ekstremitas : akraldingin, CRT <2 detik, edema (-/-), petekie (-) kekuatan
motorik anggota gerak 5555/5555
5555/5555

• Kulit : turgor baik, sianosis (-)

• Anus dan Genitalia : dalam batas normal


 dispepsia