ASUHAN KEPERAWATAN

Nn. N DENGAN HALUSINASI

Oleh : Rizaura Hartanti Putri
IDENTITAS PASIEN
Inisial : Nn. N (P)
Umur : 20 thn
Alamat : Singosari
Pekerjaan : Tidak bekerja
Informan : Pasien dan keluarga
Pendidikan : SMA
Tanggal Pengkajian /jam : 25 Februari 2019/10.25
RM No. : 10657XXX
Diagnosa Medik : F20 Skizofrenia
ALASAN MASUK
Data Primer:
Klien mengatakan dibawa ke rumah sakit karena mendengar suara-suara aneh, saat klien sedang diam
Data Sekunder (keluarga):
Keluarga mengatakan datang ke rumah sakit melaluiP poli jiwa karena pada saat di rumah klien sering marah-
marah dan berkata kasar. Klien juga berhalusinasi, jika halusinasi muncul klien teriak” dan marah” serta bicara
kasar dan gelisah sehingga keluarga klien tidak bisa untuk menanganinya. Kemudian keluarga membawa ke
poli jiwa tgl 20 februari 2019. Kemudian di poli jiwa dokter memutuskan agar klien dirawat inap di 23 E pukul
13.20.
Data Sekunder (Rekam Medis) :
Klien dibawa ke rumah sakit karena gelisah, marah-marah, bicara melantur, blocking, dan merasa ada yang
menjelek-jelekkan. Klien juga berhalusinasi mendengar suara” ejekan
 FAKTOR PRESIPITASI

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien tidak minum obat 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengatakan masih mendengar suara laki-laki mengancaman dan melihat ada gambar hitam dimana-mana.
Pasien juga mencurigai orang disekitarnya, tidak mampu mempertahankan kontak mata, sering menunduk,
sering marah-marah dan berteriak, berkata kasar dan sesekali menangis. Pasien tidak pernah keluar rumah
karena ibu takut anaknya sebagai bahan omongan orang. Saat pasien mulai menunjukkan gejala kekambuhan
sebelum dibawa ke rumah sakit pasien dibawa ke orang pintar di daerah kota Malang dan pasien diikutkan
kursus merajut dengan harapan pasien dapat mengalihkan perhatiannya dengan menyibukkan diri melakukan
aktifitas. Kursus merajut dijalani selama 3 hari kemudian saat dirumah gejala pada pasien muncul lagi. Karena
dirasa keadaan pasien tidak dapat di kontrol dan keluarga sudah tidak bisa menangani, akhirnya klien dibawa ke
Poli Jiwa RSSA pada tanggal 20 Februari 2019. Kemudian klien dibawa ke ruang 23 Empati RSSA untuk
dilakukan perawatan.
 FAKTOR PREDISPOSISI
RIWAYAT PENYAKIT LALU
- Riwayat gangguan jiwa sebelumnya :
Ya
Keluarga mengatakan awal munculnya
halusinasi pada saat klien kelas 6 SD, klien
sering melamun, mendengar suara” ejekan,
dan bicara melantur. Keluarga klien
mengatakan klien pernah MRS di rumah
sakit Dr.Soetomo Surabaya karena
halusinasinya. Keluarga mengatakan 3
tahun ini halusinasi sering muncul,
halusinasi bahwa klien mendengar suara”
ejekan. Tetapi klien bisa mengatasinya
dengan mendengarkan musik dengan
headset dan terkadang melakukan aktivitas.
- Pengobatan sebelumnya : Kurang
berhasil
- Pernah mengalami penyakit fisik :
Tidak
RIWAYAT PSIKOSOSIAL
Pasien pernah menjadi korban bullying teman sekolah dan kekerasan
fisik oleh orang tua
Pengalaman masa lalu lain yang tidak menyenangkan
(bio,psiko,sosio,kultural,spiritual)
Pasien merasa terpuruk saat mengalami penurunan status ekonomi.
Pasien terbiasa hidup dengan kemewahan kemudian pada saat itu
kondisi berubah secara drastis, mendadak dan keinginannya tidak
terpenuhi yang membuat pasien tidak dapat menerima keadaan. Pasien
mengatakan bahwa pernah di lempar kursi oleh ayah nya sebanyak 1 kali
saat masih SD dan pernah di pukul ibu di tangan sebelah kanan saat
usia 13 tahun. Sehingga pasien murung dan suka marah tanpa sebab
serta tidak percaya kepada ibu atau curiga. Pasien pernah di bully oleh
teman sekolah nya saat kelas 2 SD sehingga pasien sering sekali pindah
sekolah dengan keluhan yang sama dan nilai yang kurang memuaskan.
Pasien pernah sekolah di SLB karena menurut ibunya pasien dapat lebih
unggul dari aspek nilai dan perilaku dari teman yang lainnya. Saat
dirumah pasien tidak punya banyak teman karena pasien dilarang keluar
rumah oleh ibunya, pasien lebih sering menyendiri di kamar.
Kesiapan kepribadian pasien : introvet
Riwayat keluarga mengalami gangguan jiwa : kakak kandung pasien
 STATUS MENTAL

1. Penampilan : tampak rapi, selalu membawa tas slempang dan

memakai bando berwarna merah muda setiap hari
2. Kesadaran : Kwantitatif compos mentis GCS 456, kwalitatif
kesadaran berubah dengan adanya gangguan relasi,
limitasi dan kemampuan menilai realitas
3. Orientasi : Tidak ada disorientasi
4. Aktivitas motorik: Hipokinesia
5. Afek/Emosi : Labil
6. Persepsi : Halusinasi pendengaran
7. Proses pikir
• Arus : Koheren
• Isi : Waham curiga
• Bentuk : Autistik
8. Memori : Tidak ada gangguan memori
9. Tingkat konsentrasi dan berhitung : Tidak ada ganggaun
10. Kemampuan penilaian : Mampu mengambil keputusan tanpa diarahkan
11. Daya tilik diri : Pasien tahu bahwa sedang sakit dan harus minum obat
12. Interaksi selama wawancara : Kontak mata kurang terhadap lawan bicara
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Pasien tampak tenang, pasien terlihat sering
menunduk dan kontak mata kurang saat diajak
berbicara, pasien tampak memperhatikan penuh
yang dikatakan perawat, pasien memakai bando
dan membawa tas slempang berwarna merah
muda, pasien menggunakan baju berwarna biru
dan celana garis merah putih tampak bersih,
rambut tersisir rapi
Tanda Vital : TD 110/80 mmHg N : 80 x/m
RR : 20 x/m S : 36,9 ºC
Ukur : BB 55 Kg TB : 155 Cm
Keluhan Fisik : Tidak ada keluhan fisik
Pemeriksaan Fisik : Dalam batas normal
 Psikosial
Genogram: Spiritual dan kultural
• Nilai dan keyakinan : Klien mengatakan saat ini memiliki 2 agama. Menurut klien, saat ini di
KTP agamanya adalah islam, namun dalam hatinya klien lebih menginginkan agama kristen.
• Konflik nilai/ keyakinan/ budaya: keluarga mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang
berbeda agama. Keluarga mengatakan tidak ada konflik dalam budaya. Namun saat klien
dibawa ke alternatif dimana yang mengobati adalah pastur, maka klien merasa ingin
menganut agama kristen.
• Kegiatan ibadah
- Saat di rumah : klien tidak pernah melakukan sholat atau ibadah ngaji karena klien
mengatakan memiliki agama kristen dan islam
20 th - Saat di rumah sakit : Klien tidak pernah sholat dan melakukan kegiatan ibadah lainnya

Hubungan Sosial
• Hubungan terdekat : Pasien mengatakan paling dekat dengan ibu
Konsep Diri ( Tgl Pengkajian 25/2/2019 )
• Peran serta dalam kelompok/ masyarakat :Keluarga mengatakan
a. Citra tubuh : (Pasien belum bisa ditanya dengan kalimat terbuka)
klien tidak pernah keluar rumah dan klien tidak mempunyai aktivitas b. Identitas : (Pasien belum bisa ditanya dengan kalimat terbuka)
kelompok diluar rumah c. Peran : (Pasien belum bisa ditanya dengan kalimat terbuka)
• Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain: Pasien memiliki d. Ideal diri : (Pasien belum bisa ditanya dengan kalimat terbuka)
hambatan dalam berhubungan dengan oang lain yaitu tidak e. Harga diri : (Pasien belum bisa ditanya dengan kalimat terbuka)
diperbolehkan dengan ibu untuk melakukan interaksi dengan
masyarakat di sekitarnya kecuali petugas medis yang menurut ibu
dapat memahami keadaan pasien dan tidak akan membuat down
 Psikososial
• Bantuan minimal
Adaptif
• Aktivitas dirumah : tidak bisa
• Mampu bicara dg orang lain
mengatur keuangan
• Mampu menyelesaikan masalah
• Tidak pernah melakukan aktivitas
diluar rumah • Beraktifitas (olahraga)

Aktifitas Sehari-hari (ADL) Mekanisme Koping

Maladaptif
• Reaksi lambat
• Curiga dengan orang lain
 MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
 Masalah dengan dukungan kelompok
Pasien tidak pernah berinteraksi dengan kelompok maupun area lingkungan rumah
 Masalah berhubungan dengan lingkungan
Keluarga pasien mengatakan klien tidak berinteraksi dengan orang disekitar rumah.
 Masalah dengan pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMA dengan mengejar paket C. Keluarga mengatakan pasien tertinggal
banyak dalam hal pendidikan dengan teman-temannya. Keluarga selalu memberikan kursus dirumah untuk
mengejar ketertinggalan pasien. Pasien juga pernah sekolah di SLB karena keluarga merasa cemas jika
pasien merasa minder jika merasa tertinggal dengan teman-temannya, namun hanya selama 1 tahun. Klien
sering berpindah-pindah tempat sekolah.
 Masalah dengan pekerjaan
Pasien tidak bekerja
 Masalah dengan perumahan
Rumah yang ditempati saat ini adalah rumah orangtua sendiri. Pasien sering berpindah tempat tinggal.
 Masalah dengan ekonomi
Keluarga pasien pernah mengalami penurunan ekonomi secara drastis
 Masalah dengan pelayanan kesehatan
Setiap sakit atau gangguan jiwa klien kambuh, klien dibawa ke rumah sakit
Kurang Pengetahuan Tentang
Penyakit Faktor
Presipitasi Koping
Jiwa

Sistem Penyakit Obat-

Pendukung Fisik obatan
 ASPEK MEDIS

Abilify
1 x 15 mg (tablet)
Diagnosa Medis
Skizofrenia – F20 Clozapine
3 x 100 mg (tablet)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan proses pikir : Waham curiga
2. Halusinasi pendengaran
3. Defisit perawatan diri : Berdandan
4. Gangguan respon emosional
5. Isolasi sosial
6. Hambatan interaksi sosial
7. Gangguan komunikasi verbal
8. Distres spiritual
 No. Data M.Keperawatan

1. DS: Gangguan Persepsi

Px mengatakan mendengar suara laki-laki yang mengancam Sensori : Halusinasi
Px mengatakan mendengar suara lebih dari 10 kali dalam sehari Pendengaran
Px mengatakan mendengar suara saat sedang diam sendiri
Px mengatakan tidak suka dengan suara itu
Px mengatakan tidak ingin mengikutinya
Px mengatakan sering bentak ibu saat mendengar suara aneh dan ibu tidak
membela
DO:
Px terlihat sering mondar mandir
Px terlihat sering menyendiri
Px terlihat senyum-senyum sendiri
Px terlihat mengamati sesorang yg datang
Kontak mata px kurang
Px terlihat menunduk
Px terlihat tidak berkonsentrasi

2. DS : Isolasi Sosial
Keluarga mengatakan klien tidak pernah keluar rumah
Px mengatakan tidak percaya dengan orang

ANALISA DO:
Kontak mata kurang saat berinteraksi
Klien lebih sering menunduk
Ekspresi klien datar

DATA
Klien cenderung introvert
Klien menjawab pertanyaan dengan singkat
Px cenderung diam dan suka melamun
Px tidak melakukan interaksi dengan orang lain hanya dengan ibu

3. DS : Defisit Perawatan Diri :

Klien mengatakan menyisir rambut setelah mandi Berhias
Klien mengatakan tidak mau memakai bedak, lipstik dan parfum
Keluarga mengatakan pasien tidak pernah berdandan, menyisir rambut saja
masih tidak rapi
DO :
Px tidak mau untuk meletakkan tas slempangnya
Px tidak mau mengganti atau melepas bando merah muda
Rambut klien tampak tidak rapi walaupun sudah disisir
Wajah pasien terlihat kurang segar
Pasien menolak saat akan dibantu menyisir rambut
Pasien menolak saat dibantu untuk memakai bedak atau parfum
 Risiko menciderai diri sendiri dan orang lain Effect
(Risiko Perilaku Kekerasan)

POHON MASALAH Perubahan presepsi

sensori
DPD Halusinasi pendengaran Core Problem

Intoleransi Isolasi Sosial

Aktifitas Etiologi

Koping individu tidak efektif

Faktor Predisposisi: >6bulan Faktor Presipitasi: <6bulan

- Pasien pernah dibully dan mendapat aniaya fisik oleh temannya pada - Pasien tidak minum obat 1 minggu
saat kelas 1 SD sebelum di rawat di rumah sakit

- Pasien riwayat halusinasi kelas 6 SD Saiful Anwar pada tanggal 20

- Riwayat gangguan jiwa pada saat kelas 6 SD Februari 2019

- Keluarga pernah mengalami penurunan ekonomi secara drastis

- Hubungan keluarga tidak harmonis
- Pasien pernah mendapat kekerasan fisik dari ayah dan ibu
- Pasien kurang interaksi dengan keluarga terutama ayah dan kakak
- Riwayat keluarga: kakak mengalami gangguan jiwa kelas 6 SD
DAFTAR PRIORITAS
DIAGNOSA
Gangguan
persepsi
sensori : Isolasi
Halusinasi
pendengaran
Sosial
1 2

Defisit
Perawatan
Diri :
Berdandan
3
IMPLEMENTASI

EVALUASI
Thank You