AKREDITASI

PUSKESMAS

1
 AKREDITASI FASILITAS KESEHATAN TINGKAT PERTAMA
Dasar Hukum:
Permenkes No. 71 tahun 2013 ttg Pelayanan Kesehatan pada JKN:
 Pasal 6 ayat 2:
Selain persyaratan sebagaimana dimaksud pada ayat (1), Fasilitas Kesehatan
Tingkat Pertama juga harus telah terakreditasi.

Permenkes No. 9 tahun 2014 ttg Klinik:

 Pasal 38:
1) Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinik, dilakukan akreditasi secara
berkala paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali.
2) Setiap klinik yang telah memperoleh izin operasional dan telah beroperasi
paling sedikit 2 (dua) tahun wajib mengajukan permohonan akreditasi

Permenkes No. 75 tahun 2014 ttg Puskesmas:

 Pasal 39 ayat 1:
Dalam upaya peningkatan mutu pelayanan, Puskesmas wajib diakreditasi secara
berkala paling sedikit 3 (tiga) tahun sekali.

2
 Pengertian akreditasi
 Akreditasi Puskesmas
 Proses penilaian eksternal oleh Komisi
Akreditasi terhadap puskesmas untuk
menilai apakah system manajemen mutu
dan system penyelenggaraan pelayanan dan
upaya Puskesmas sesuai dengan standar
yang ditetapkan
  Bimbingan= Kab/ Kota.(6bln/x).
  Prov. Setiap tahun.
Akred.PKM.Nas. 3
 Akreditasi Puskesmas

Penyelenggaraan
Administrasi Manajemen
Pelayanan
Yang Penyelenggaraan
Program Puskesmas
diakreditasi

Pelayanan Klinis

Akred.PKM.Nas. 4
 MANFAAT AKREDITASI FKTP
• BAGI DINKES PROV & KAB/KOTA : Sebagai WAHANA PEMBINAAN
peningkatan mutu kinerja melalui perbaikan yang berkesinambungan
terhadap sistem manajemen, sistem manajemen mutu dan sistem
penyelenggaraan pelayanan klinis, serta penerapan manajemen risiko
• BAGI BPJS KESEHATAN : Sebagai syarat recredensialing FKTP
• BAGI FKTP :
1. Memberikan keunggulan kompetitif
2. Menjamin pelayanan kesehatan primer yang berkualitas .
3. Meningkatkan pendidikan pada staf
4. Meningkatkan pengelolaan risiko
5. Membangun dan meningkatkan kerja tim antar staf
6. Meningkatkan reliabilitas dalam pelayanan, ketertiban pendokumentasian, dan
konsistensi dalam bekerja
7. Meningkatkan keamanan dalam bekerja.
• BAGI MASYARAKAT ( PENGGUNA JASA)
1. Memperkuat kepercayaan masyarakat
5
2. Adanya Jaminan Kualitas
Langkah persiapan Puskesmas
untuk akreditasi
1. Meminta pendampingan dari Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
2. Lokakarya
Penggalangan Komitmen
Pembentukan Team mutu(Koordinator Admen,UKM,UKP
dan Koordinator team Audit)
3. Pelatihan pemahaman standar dan instrumen
4. Pelaksanaan self assessment oleh staf
5. Penyiapan dokumen yang dipersyaratkan
6. Implementasi (5-6 bln)
7. Penilaian pra survei akreditasi
8. Pengajuan penilaian akreditasi
Langkah Persiapan Akred. rg. 6
1. Pendampingan I
 Selama 2 hari
 Pembahasan standar, instrumen,elemen
penilaian serta langkah - langkah
persiapan akreditasi dengan seluruh staf
puskesmas

2. Pendampingan II
 Selama 2 hari
 Staf puskesmas melakukan self assesment dan
menganalisa hasil self assesment
 Serta menyusun rencana tindak lanjut
pendampingan
3. Pendampingan III
 Selama 2 hari
 Pembakuan sistem mutu : menyusun
kebijakan, prosedur, pedoman, perbaikan
sistem manajemen, sistem pelayanan dan
penyusunan program-program kegiatan

4. Pendampingan IV – VI
 Lanjutan dari pembakuan sistem mutu
 Selama 2 hari/pendampingan dpt dilaksanakan
tanpa tatap muka (bisa dilakukan mll telepon, email
dll)
5. Pendampingan VII - VIII
 Selama 2 hari
 Implementasi dari kebijakan, prosedur,
pedoman, program kegiatan dilaksanakan
demikian jg pelaksanaan kegiatan UKM
dan UKP sesuai dg yg direncanakan

6. Pendampingan IX
 Selama 2 hari
 Pendamping melakukan assesment pra survei
Audit:
Pelaksanaan audit/
Pelaksanaan Akreditasi
Puskesmas oleh
Surveior.

Langkah Persiapan Akred. rg. 10

 Pelaksanaan survei
1. Periksa dokumen yang menjadi regulasi: dokumen
eksternal dan internal
2. Telusur:
a. Wawancara:
• Pimpinan puskesmas
• Penanggung jawab program
• Staf puskesmas
• Lintas sektor
• Masyarakat
• Pasien, keluarga pasien

b. Observasi:
• Pelaksanaan kegiatan
• Dokumen sebagai bukti pelaksanaan
kegiatan (rekaman/records)
1. Kegiatan H – 1 Survey, komitmen
tidak ada yg meninggalkan
puskesmas selama 3 hari
2. Hari Pertama:
a.Pembukaan pertemuan:
b.Perkenalan Tim Surveior dan
Puskesmas
c.Penjelasan Jadual Survei,
d. Presentasi Kepala Puskesmas
tentang Garis Besar Kegiatan
dan Upaya Puskesmas, serta
upaya peningkatan mutu dan
kinerja,
e. Telaah dokumen,
f. Telusur sistem
2. Hari kedua:
a.Klarifikasi temuan hari pertama,
b.Telusur sistem,
3. Hari ketiga:
a. Klarifikasi temuan hari kedua,
b. Wawancara dengan pimpinan,
c. Pemeriksaan fisik, Telusur tokoh
masy, sistem yanis,
d. Exit Conference
e. Penutupan
 Struktur standar

• Bab:
–Standar:
• Kriteria :
–Pokok pikiran:
»Elemen Penilaian

Akred.PKM.Nas. 15
 9 Bab standar akreditasi Puskesmas
(TOTAL 776 EP ??)
 Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) dengan...EP
 Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) dengan .. EP
 Bab III. Peningkatan Mutu Puskemsas (PMP) dengan ... EP

 Bab IV.Upaya Kesehatan masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS) dengan

.. EP
 Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
dengan ... EP
 Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM) dengan .. EP

 Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) dengan 151 EP
 Bab VIII. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK) dengan 172 EP
 Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP) dengan 59 EP

Akred.PKM.Nas. 16
 Ketentuan kelulusan akreditasi
puskesmas
Tingkatan
Akreditasi Nilai
Tidak Bab I, II ≤ 75 %, Bab IV, V, VII ≤ 60 %, Bab III, VI, VIII,
Terakreditasi IX ≤ 20 %
Terakreditasi Bab I, II ≥ 75 %, Bab IV, V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII,
Dasar IX ≥ 20 %
Terakreditasi Bab I, II, IV, V ≥75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 %, Bab III, VI,
Madya IX ≥ 40 %
Terakreditasi Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 %, Bab III, VI, IX ≥ 60 %
Utama
Terakreditasi Semua Bab ≥ 80 %
Paripurna
 Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas

• 1.1. Analisis Kebutuhan Masyarakat sebagai dasar dalam Perencanaan

Puskesmas (Perencanaan Puskesmaas berdasar analisis kebutuhan
masyarakat) :
– Ketersediaan Pelayanan Puskesmas sesuai prioritas kebutuhan
masyarakat
– Perencanaan Puskesmas berdasarkan hasil analisis kebutuhan
masyarakat (community health analysis), keterlibatan aktif
masyarakat melalui SMD & MMD
– Inovasi peluang pengembangan berdasarkan kebutuhan prioritas
– Disusun perencanaan lima tahunan/perencanaan strategi bisnis
(BLUD)
– Perencanaan Operasional yang terintegrasi (RUK & RPK) (RBA &
RPK, untuk BLUD)
• 1.2. Akses dan Pelaksanaan Kegiatan Puskesmas:
– Akses terhadap Informasi ttg ketersediaan pelayanan
– Akses terhadap pelayanan
– Penjadwalan kegiatan yang disepakati bersama
– Mekanisme kerja, komunikasi dan koordinasi dalam
memberikan pelayanan
– Upaya mengatasi jika terjadi permasalahan dalam
pelayanan
– Keluhan dan umpan balik terhadap keluhan
• 1.3. Evaluasi Kinerja Puskesmas
 Esensi Bab II. Kepemimpinan dan
manajemen Puskesmas
• 2.1. Tata kelola sarana Puskesmas:
– Pemenuhan terhadap persyaratan lokasi dan perijinan
(2.1.1)
– Pemenuhan terhadap persyaratan bangunan dan
ruangan (2.1.2, 2.1.3)
– Pemenuhan terhadap persyaratan prasarana (system
utilitas) (2.1.4)
– Pemenuhan terhadap persyaratan peralatan (2.1.5)
• 2.2. Pemenuhan terhadap persyaratan ketenagaan
– Persyaratan kepala puskesmas (2.2.1)
– Ketersediaan tenaga sesuai dengan kebutuhan dan jenis
pelayanan (2.2.2)
– Tata hubungan kerja lintas sector dan lintas program
– Tata kelola dokumen
– Komunikasi internal
– Pengamanan lingkungan terhadap risiko pelayanan
– Pengelolaan jejaring dan jaringan pelayanan kesehatan
di wilayah kerja Puskesmas
– Pengelolaan keuangan
– Pengelolaan data dan infromasi
• 2.4.Hak dan kewajiban pengguna:
– Penetapan hak dan kewajiban pengguna
– Peraturan internal (code of conduct) dalam pelayanan
• 2.5. Kontrak dengan pihak ketiga:
– Dokumen kontrak/PKS
– Kewajiban melakukan evaluasi terhadap pihak ketiga
• 2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana:
– Penanggung jawab dan program kerja pemeliharaan
 Esensi Bab III
• 3.1. Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas:
– Penanggung jawab manajemen mutu harus ditetapkan
dengan kejelasan tugas tanggung jawab dan wewenang
– Pedoman peningkatan mutu dan kinerja
– Perencanaan perbaikan mutu dan kinerja
– Pengukuran mutu dan kinerja dengan indicator yang
jelas
– Perbaikan mutu dan kinerja yang berkesinambungan
berdasarkan penilaian mutu dan kinerja
– Peran pimpinan dan seluruh karyawan dalam
peningkatan mutu dan kinerja
– Evaluasi perbaikan kinerja melalui audit internal
– Pelaksanaan rapat tinjauan manajemen
– Pemberdayaan pengguna dalam perbaikan mutu dan
kinerja
– Kajibanding kinerja
Bab IV. UKM yang berorientasi sasaran
• 4.1. Perencanaan kegiatan tiap UKM Puskesmas:
– Kegiatan dalam setiap Upaya Puskesmas disusun
berdasar analisis kebutuhan dan harapan masyarakat
dituangkan dalam perencanaan Upaya
– Pembahasan konsultatif dengan masyarakat dan
sasaran, upaya untuk memperoleh umpan balik dari
masyarakat/sasaran
– Peluang inovatif upaya puskesmas
• 4.2. Akses masyarakat dan sasaran terhadap UKM
Puskesmas:
– Akses masyarakat/sasaran terhadap kegiatan UKM
sesuai kebutuhan
– Akses masyarakat/sasaran , lintas program, lintas sector
terhadap informasi: jadual kegiatan
– Kesepakatan penjadualan, dan ketepatan waktu
pelaksanaan kegiatan masing-masing UKM
– Umpan balik dan tindak lanjut terhadap permasalahan
dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan, serta
keluhan masyarakat/sasaran
• 4.3. Evaluasi terhadap kinerja pelaksanaan kegiatan Upaya
Puskesmas:
– Penetapan indicator dan target pencapaian tiap-tiap
UKM
– Kewajiban mengumpulkan data kinerja
– Analisis terhadap data kinerja
– Tindak lanjut terhadap hasil analisis data kinerja
– Pendokumentasian hasil analisis dan tindak lanjut
penilaian kinerja
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen
Upaya
• 5.1. Tanggung jawab pengelolaan Upaya:
– Penetapan tujuan, sasaran dan tata nilai dan informasi
kepada pihak terkait
– Komunikasi dan koordinasi dalam pencapaian tujuan,
pencapain kinerja, dan pelaksanaan
– Penggunaan sumber daya secara efisien dan efektif
– Minimalisasi risiko terhadap lingkungan
– Tanggung jawab dalam memfasilitasi pemebrdayaan
masyarakat mulai dari pelrencanaan sd evaluasi
• 5.2.Perencanaan Kegiatan Upaya Puskesmas
mengacu pada pedoman dan kebutuhan
masyarakat:
– Perencanaan upaya yang terintegrasi dengan
RUK, yang dilakukan melalui kajian kebutuhan
masyarakat
– Revisi perencanaan jika diperlukan sesuai
dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat
• 5.3. Pengorganisasi upaya:
– Kejelasan tugas wewenang dan tanggung jawab yang
dituangkan dalam uraian tugas dari penanggung jawab
dan pelaksana
• 5.4. Komunikasi dan koordinasi
• 5.5. Kebijakan dan prosedur dalam pelaksanaan Upaya
Puskesmas
– Penetapan peraturan, kebijakan, dan prosedur yang
menjadi acuan dalam penyelenggaraan kegiatan UKM,
pengendalian dokumen eksternal dan internal
– Evaluasi kepatuhan pelaksanaan terhadap peraturan,
kerangka acuan, prosedur
– Kebijakan dan Prosedur evaluasi kinerja
• 5.6. Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM
– Akuntabilitas ditunjukkan melalui : monitoring kinerja dan
kegiatan UKM
– Akuntabilitas ditunjukkan melalui : Pengarahan Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab terhadap pelaksana
– Akuntabilitas ditunjukkan melalui: penilaian kinerja yang
dilaksanakan secara periodic
• 5.7. Hak dan kewajiban sasaran UKM:
– Hak dan kewajiban sasaran
– Aturan yang jelas sebagai bagian peraturan internal sebagai
upaya untuk memenuhi hak sasaran sesuai dengan visi, misi,
tujuan dari masing-masing UKM
 Esensi Bab VI. Sasaran kinerja UKM
6.1. Perbaikan kinerja UKM
– Budaya perbaikan kinerja UKM
– Perbaikan kinerja UKM yang berkesinambungan yang
terdokumentasi
– Peran Kepala Penanggung jawab, Pelaksana dalam
perbaikan mutu dan kinerja Upaya
– Pemberdayaan sasaran dalam perbaikan kinerja
– Kajibanding kinerja UKM yang terintegrasi
Prinsip dasar (esensi) dari Bab VII
• 7.1 sd 7.10. Continuity of care (kesinambungan pelayanan
klinis):
 Access (Akses/pendaftaran)
 Entry (Masuk)
 Assess (Pengkajian) dan keputusan layanan klinis
 Plan (Perencanaan)
 Implementation (Pelaksanaan)
 Evaluation (Penilaian)
 Discharge (Pemulangan)
 7.1. Pendaftaran
• Proses pendaftaran sesuai kebutuhan dan keselamatan
• Informasi yang harus ada di pendaftaran:
– Sarana pelayanan: Jenis pelayanan, tariff, ketersediaan
layanan, rujukan, dsb
– Hak dan kewajiban pasien
– Tahapan pelayanan
• Pendaftaran memperhatikan kendala yang dimiliki oleh
pasien
 7.2. Pengkajian & 7.3. Keputusan
Layanan klinis
• Paripurna, mengakomodasi kebutuhan dan harapan
pasien
• Berisi kajian: medis, keperawatan, kajian kesehatan
yang lain
• Dicatat dalam rekam medis
• Pemberian prioritas pada pasien dengan kedaruratan
• Keputusan layanan klinis dilakukan oleh tenaga yang
kompeten
• Pengkajian dilakukan dengan peralatan dan sarana
memadai
 7.4. Rencana layanan
• Dipandu dengan kebijakan dan prosedur yang efektif
• Disusun bersama dengan pasien dengan memerhatikan
kebutuhan biopsikososiospiritual, dan tata nilai budaya
• Disusun secara komprehensif oleh tim kesehatan jika
diperlukan
• Rencana layanan disusun dengan mempertimbangkan risiko
• Rencana layanan memuat pendidikan pasien
• Rencana layanan didokumentasikan dalam rekam medis
• Persetujuan tindakan medis
 7.5. Rencana rujukan
• Dipandu prosedur yang jelas
• Informasi rujukan
• Kerjasama dengan fasilitas rujukan
• Kewajiban membuat resume tertulis tentang
kondisi klinis
• Didampingi oleh staf yang kompeten
 7.6 sd 7.9. Pelaksanaan layanan
• 7.6. Pelaksanaan layanan:
– Dipandu oleh pedoman pelayanan klinis
– Kebijakan dan Prosedur khusus untuk kasus gawat
darurat dan berisiko tinggi
– Kebijakan dan prosedur penanganan pemberian darah
atau produk darah (jika dilakukan)
– Sesuai dengan rencana layanan
– Mempertimbangkan hak pasien
– Menghindari pengulangan yang tidak perlu
– Hak pasien untuk menolak/tidak melanjutkan
pengobatan
• 7.7. Pelayanan anestesi local dan pembedahan
– Jika melakukan anestesi, sedasi, dan pembedahan:
dipandu oleh standar yang baku
• 7.8. Pendidikan kesehatan dan konseling kepada
pasien/keluarga
• 7.9. Pengelolaan nutrisi sesuai standar pada pasien rawat
inap
 BAB VIII
MANAJEMEN PENUNJANG LAYANAN KLINIS

• Pelayanan laboratorium
• Pelayanan obat
• Pelayanan radiodiagnostik
• Manajemen informasi
• Manajemen keamanan lingkungan
• Manajemen peralatan
• Manajemen SDM klinis
 8.1. Pelayanan laboratorium
• Jenis pemeriksaan yang tersedia dan prosedurnya
• Pelaksanaan pemeriksaan dan pemantauannya
• Petugas yang kompeten untuk melakukan pemeriksaan
• Pengelolaan reagen, labeling, penyimpanan, ketersediaan
reagen esensial
• Penetapan nilai normal dan rentang nilai
• Interpertasi oleh tenaga yang kompeten
• Penanganan specimen berisiko tinggi
• Penanganan B3B dan pembuangan limbah
• Ketepatan waktu penyerahan hasil
• Penyampaian hasil yang kritis
• PMI dan PME: kalibrasi, validasi internal, dan pemantapan
mutu eksternal
• Program peningkatan mutu dan keselamatan: indicator
pelayanan, analisis, upaya peningkatan mutu dan
keselamatan dan tindak lanjutnya
• Program pemeliharaan alat: inventarisasi alat dan
pemeliharaan
 8.2. Pengelolaan obat
• Jenis dan jumlah obat yang tersedia, formularium
• Prosedur peresepan obat dan pelayanan obat
• Bgm menjamin ketersediaan obat
• Pengelolaan obat psikotropik dan narkotik
• Kebersihan, keamanan penyimpanan, penyiapan
dan penyampaian obat kepada pasien
• Penyimpanan dan prosedur penanganan obat LASA
• Penanganan obat kedaluwarsa
• Penanganan efek samping obat dan alergi (MESO)
• Pelaporan dan tindak lanjut jika terjadi medication error
• Ketersediaan obat-obat emergensi
• Program peningkatan mutu dan manajemen risiko pada
pelayanan obat: indicator pelayanan obat, analisis dan
tindak lanjut, identifikasi risiko pelayananan obat, analisis
dan tindak lanjut
 8.4. Manajemen informasi
• Pembakuan klasifikasi diagnosis, kode diagnosis, symbol,
specimen tanda tangan dan inisial dokter/perawat
• Prosedur pelayanan rekam medis
• Proses pengelolaan rekam medis
• Cara identifikasi pasien agar tidak terjadi kesalahan
• Pengaturan isi rekam medis
• Kelengkapan isi rekam medis
• Tenaga yang kompeten
 8.5. Manajemen lingkungan dan
prasarana
• Kondisi fisik lingkungan/bangunan
• Manajemen prasarana: instalasi listrik, kualitas air,
ketersediaan gas medis, ventilasi, dan system utama yang
lain
• Penanganan B3B
• Penanganan limbah
• Rencana penanggulangan bencana
• Rencana penanggulangan kebakaran
• Monitoring, evaluasi, tindak lanjut kondisi fisik
• Program pemeliharaan lingkungan fisik
• Program penanggulangan bencana dan kebakaran dan
bagaimana pelaksanaannya
• Tenaga yang bertanggung jawab untuk pengelolaan
lingkungan dan kalau terjadi bencana/kebakaran
 8.6. Manajemen peralatan
• Prosedur penyiapan alat medis
• Prosedur sterilisasi dan pelaksanaannya
• Bagaimana memastikan peralatan steril
• Inventarisasi, jadual pemeliharaan alat medis, prosedur dan
pelaksanaan.
• Kalibrasi peralatan medis
• Monitoring peralatan yang rusak dan penggantiannya
• Bagaimana memastikan ketersediaan alat medis
• Petugas yang bertanggung jawab dalam pengelolaan
peralatan medis
Bab IX. Peningkatan Mutu dan
Keselamatan Pasien

Butir butir penting

9.1. Tanggung jawab tenaga klinis
9.2. Pemahaman mutu layanan klinis
9.3. Pengukuran mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien
9.4. Peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien
 Peningkatan mutu layanan klinis
• Tetapkan kebijakan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien
• Susun tim mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
dengan kejelasan uraian tugas
• Susun program mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
• Laksanakan program mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien sesuai rencana
• Lakukan monitoring dan evaluasi pelaksanaan program
mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
 Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
• Kebijakan mutu dan keselamatan pasien:
– Mewajibkan semua praktisi klinis berperan aktif dalam peningkatan
mutu dan keselamatan pasien
– Penetapan area prioritas dalam peningkatan mutu dan
keselamatan pasien
– Penetapan indicator-indicator mutu dan keselamatan pasien
– Penetapan standar/panduan pelayanan klinis
– Penetapan budaya/tata nilai mutu dan keselamatan pasien
– Diterapkannya manajemen risiko dalam upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien
• Dibentuk tim mutu dan keselamatan pasien dengan kejelasan tanggung
jawab dan uraian tugas, yang anggotanya adalah praktisi klinis
 Peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
• Adanya komitmen (terdokumentasi) praktisi klinis untuk peningkatan
mutu dan keselamatan pasien secara berkelanjutan
• Pemahaman praktisi klinis thd mutu dan keselamatan pasien (melalui
sosialisasi, workshop, pelatihan)
• Keterlibatan praktisi klinis dalam peningkatan mutu dan keselamatan
pasien yang ditunjukkan dalam:
– Peran aktif dalam penyusunan, pengumpulan, analisis dan tindak
lanjut terhadap pencapaian indicator klinis
– Penilaian terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan klinis
(sesuai dengan budaya dan tata nilai keselamatan pasien (contoh:
kebiasaan cuci tangan, kebiasaan melakukan chek ulang untuk
menghindari kekeliruan, budaya tidak saing menyalahkan)
– Ide-ide perbaikan pelayanan klinis
– Penyusunan rencana, pelaksanaan, monitoring dan evaluasi
perbaikan mutu dan keselamatan pasien
• Dilakukan monitoring mutu dan keselamatan pasien melalui
penyusunan indicator mutu dan keselamatan pasien (dengan
target yang jelas), pengumpulan data dan analisis thd pencapaian
indicator.
• Indikator meliputi:
– Indikator mutu pada penilaian oleh pasien, asuhan pasien
(mulai dari patient assessment dan pelaksanaan asuhan),
pelayananan penunjang medis, penggunaan antibiotika.
– Indikator keselamatan pasien: tidak terjadinya salah
identifikasi pasien, tidak terjadinya kesalahan pemberian
obat, tidak terjadinya kesalahaan prosedur klinis,
pengendalian infeksi (tidak terjadi infeksi akibat pemberian
pelayanan), dan tidak terjadinya pasien jatuh, dilakukannya
kebiasaan cuci tangan (hand hygine)
• Rencana peningkatan mutu dan keselamatan pasien memuat:
a. montoring dan penilaian kinerja pelayanan klinis
b. Monitoring dan penilaian kinerja dan perilaku sdm klinis
c. Pelaporan insiden keselamatan pasien (KTD, KTC, KNC, KPC)
d. Implementasi manajemen risiko pada area prioritas:mulai dari
identifikasi risiko klinis,
analisis risiko, dan upaya untuk meminimalkan risiko (dengan
metoda Failure mode and effect analysis/FMEA)
e. Penyusunan panduan praktik klinis dan SOP klinis
f. Monitoring dan penilaian sasaran keselamatan pasien
g. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan laboratorium
h. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan obat
i. Peningkatan mutu dan keselamatan pelayanan radiodiagnostik
j. program diklat mutu dan keselamatan pasien
• Penyediaan sumber daya untuk melaksanakan rencana
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
• Pelaksanaan peningkatan mutu dan keselamatan pasien:
– Tindak lanjut dari hasil pengukuran indicator dan jika
ada permasalahan/complain, maupun KTD, KTC, dan
KNC
– Program-program yang ada pada rencana
• Monitoring, evaluasi dan tindak lanjut thd pelaksanaan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien sesuai dengan
yang direncanakan yang dikomunikasikan kepada semua
praktisi klinis dan dilaporkan pada pimpinan
 DOKUMEN AKREDITASI
• Adalah semua dokumen/regulasi
internal yg harus disiapkan, yang
merupakan persyaratan yang
diminta oleh standar akreditasi.
Jenis Dokumen Berdasarkan Sumber :
Dokumen eksternal: peraturan
perundangan
Dokumen internal: peraturan-
peraturan internal yang disusun oleh
fasyankes, dituangkan dalam
dokumen regulasi internal
• JENIS DOKUMEN AKREDITASI Dibedakan :
– Dokumen induk
– Dokumen terkendali
– Dokumen tidak terkendali
– Dokumen kedaluwarsa
 Administrasi dan manajemen
• Kebijakan Kepala Puskesmas
• Rencana Lima Tahunan/Rencana Strategi Bisnis
• PTP (RUK dan RPK)
• Pedoman/Manual Mutu
• Pedoman/panduan yang terkait dengan
administrasi dan manajemen
• Standar Operasional Prosedur,
• Kerangka acuan kegiatan,
 Upaya Kesehatan Masyarakat
• Kebijakan Kepala Puskesmas
• Pedoman untuk masing-masing UKM (esensial
maupun pengembangan)
• Standar Operasional Prosedur
• Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
• Kerangka acuan kegiatan untuk tiap-tiap UKM
 Pelayanan Klinis/UKP
• Kebijakan Kepala Puskesmas
• Pedoman Pelayanan Klinis (Panduan Praktik
Klinis)
• Standar Operasional Prosedur (SOP)
• Kerangka acuan Kegiatan terkait proyanis dan
peningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Kebijakan

Pedoman/Panduan

(Rencana/KAK)
Program
Kegiatan SOP

Implementasi

Rekam implementasi
1. KEBIJAKAN :
• Adalah penetapan pimpinan puskesmas yang merupakan
garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan
oleh penangungg jawab maupun pelaksana.
• Untuk penerapannya perlu disusun Pedoman / Panduan dan
SOP untuk kejelasan langkah-langkah untuk melaksanakan
kebijakan (Peraturan / Keputusan).
• Peraturan atau Keputusan Pimpinan. dapat dituangkan
dalam Pasal-pasal atau sebagai lampiran dari SK tsb.
FORMAT DOKUMEN KEBIJAKAN :
a. Pembukaan :
• Judul:
KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “X”
NOMOR :…./…../…..
TENTANG
KEBIJAKAN PELAYANAN DI …………….
• Konsiderans :
1. Konsiderans Menimbang : memuat uraian singkat
ttg pokok-pokok pikiran yg menjadi latar belakang
dan alasan ( dletakkan di bagian kiri).
2. Dimulai dengan “bahwa “, diakhiri dengan (;)
2. Konsideran Mengingat :
• memuat dasar kewenangan dan peraturan
per-UU yang memerintahkan pembuatan
keputusan tsb.
• Adalah peraturan yg tingkatnya lebih tinggi
atau sederajad.
b. Diktum.
MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS

“X” TENTANG KEBIJAKAN
PELAYANAN PUSKESMAS X.
c. Batang tubuh :
• Memuat semua substansi keputusan yg
dirumuskan dalam diktum-diktum, misal :
KESATU :
KEDUA :
DST
• Cantumkan saat pemberlakuan keputusan /
perubahan / pembatalan / pencabutan dll.
• Materi Kebijakan dapat juga dibuat sebagai
LAMPIRAN Keputusan.
d. Kaki.
• Merupakan bagian akhir substansi keputusan.
• Memuat penandatangan penetapan
Keputusan, pengundangan peraturan.
• Tempat dan tanggal penetapan
• Nama, Jabatan dan Tandatangan serta Nama
Lengkap Pejabat yg menandatangani.

e. Penandatanganan : ditandatangani oleh

Pimpinan.
• f. Lampiran
1. Halaman pertama harus dicantumkan
judul dan nomor keputusan

2. Halaman terakhir harus ditandatangani

oleh Kepala Puskesmas
 PEDOMAN (MANUAL) MUTU.

• Adalah dokumen yg memberi

informasi yg konsisten ( kedalam
maupun keluar ) tentang sistem
manajemen mutu Puskesmas .
 SISTEMATIKA
KATA PENGANTAR
• I. Pendahuluan, yang berisi:
– Latar belakang (Profil organisasi, Kebijakan
mutu,proses pelayanan/proses bisnis)
– Ruang Lingkup (berdasarkan ISO 9001:2008 dan
Standar Akreditasi Puskesmas)
– Tujuan
– Landasan hukum (peraturan/dokumen
– Istilah dan definisi (urutkan sesuai abjad)
• II. Sistem Manajemen Mutu:
– Persyaratan umum
– Pengendalian dokumen
– Pengendalian rekaman implementasi
• III. Tanggung jawab manajemen:
• Komitmen manajemen
• Fokus pada pelanggan
• Kebijakan mutu
• Perencanaan Sistem Manajemen Mutu
• Tanggung jawab, wewenang dan komunikasi
• Wakil manajemen mutu/Penanggung jawab
Manajemen Mutu
• Komunikasi internal
• IV. Tinjauan Manajemen:
– Umum minimal 2 kali
– Masukan tinjauan manajemen
– Luaran tinjauan (peningkatan pelayanan)
• V. Manajemen sumberdaya
– Penyediaan sumber daya
– Manajemen sumber daya manusaia
– Infrastruktur (sarana dan prasarana)
– Lingkungan kerja (jelaskan pemeliharaan lingkungan)
• VI. Penyelenggaraan pelayanan:
A. Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas
1. Perencanaan, proses s.d Pengukuran analisis dan
penyempurnaan sasaran kinerja
B. Pelayanan Klinis (Upaya Kesehatan Perorangan)
1. Perencanaan, proses, s.d Pengukuran analisis dan
penyempurnaan kinerja
• VII Penutup
• Lihat contoh template Pedoman/Manual Mutu
 RENCANA KERJA LIMA TAHUNAN

• Sejalan dg Renstra Dinkes Kab / Kota

• Sesuai dg target kinerja yg ditetapkan Dinkes
• Sesuai dg Visi, Misi dan Tupoksi Puskesmas
• Berdasarkan analisis kebutuhan masyarakat
• Dilakukan analisis situasi (pencapaian kinerja,
faktor-faktor pendorong dan penghambat)
 Sistematika Rencana Kerja Lima Tahunan.

Bab I. Pendahuluan
A. A. Keadaan Umum Puskesmas
B. B. Tujuan penyusunan rencana lima tahunan

Bab II. Kendala dan Masalah

A. A. Identifikasi Keadaan dan masalah
B. Analisis data dan alternatif pemecahan masalah
B. Penyusunan Rencana (strategi, pengorganisasian dll)
C. Penyusunan Rencana Pelaksanaan
D. Penyusunan Pelengkap Dokumen
Bab III. Indikator dan Standar kinerja untuk
tiap jenis pelayanan dan upaya
Puskesmas

Bab IV. Analisis Kinerja

A. Pencapaian
B. Analisis Kinerja
Bab V Rencana Pencapaian Kinerja Lima Tahun

A. Program Kerja dan kegiatan: berisi program-program kerja

yang akan dilakukan yang meliputi antara lain:
 Program Kerja Pengembangan SDM, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pelatihan, pengusulan
penambahan SDM, seminar, workshop, dsb
 Program Kerja Pengembangan sarana, yang dijabarkan
dalam kegiatan-kegiatan, misalnya: pemeliharaan sarana,
pengadaan alat-alat kesehatan, dsb
 Program Kerja Pengembangan Manajemen dst.
B. Rencana anggaran:
– merupakan rencana biaya untuk tiap-tiap program
kerja dan kegiatan-kegiatan yang direncanakan
secara garis besar.

BAB VI. Penutup.

( Lampiran : Matriks Rencana Kinerja Lima

Tahunan Puskesmas.)
Panduan pengisian Matriks Rencana
Kinerja Lima Tahunan (lihat form
Excel):

a. Nomor : diisi dengan nomor urut

b. Pelayanan/Upaya Puskesmas: diisi dengan
Pelayanan Klinis, dan Upaya Puskesmas yang
dilaksanakan di Puskesmas tersebut,
misalnya Upaya KIA, Upaya KB, Upaya PKM,
dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indicator-indikator
yang menjadi tolok ukur kinerja
Upaya/Pelayanan
d. Standar : diisi dengan standar kinerja untuk
tiap indikator
e. Pencapaian : diisi dengan pencapaian kinerja
tahun terakhir
f. Target pencapaian: diisi dengan target-target
yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan
g. Program Kerja : diisi dengan Program Kerja
yang akan dilakukan untuk mencapai target
pada tiap tahun berdasarkan hasil analisis
kinerja, misalnya program kerja
pengembangan SDM, program kerja
peningkatan mutu, program kerja
pengembangan SDM, program kerja
pengembangan sarana, dsb
h. Kegiatan: merupakan rincian kegiatan untuk
tiap program yang direncanakan, misalnya
untuk program pengembangan SDM, kegiatan
Pelatihan Perawat, Pelatihan Tenaga PKM, dan
sebagainya.
i. Volume : diisi dengan volume kegiatan yang
direncanakan untuk tiap tahapan tahunan
j. Harga Satuan: harga satuan untuk tiap
kegiatan,
k. Perkiraan Biaya : diisi dengan perkalian antara
volume dengan harga satuan.

Penutup.
 PERENCANAAN TINGKAT PUSKESMAS
( PTP )
Perencanaan :
• Proses kegiatan yg harus dilakukan
• Secara urut
• Utk mengatasi masalah
• Dalam rangkai mencapai tujuan
• Memanfaatkan sumberdaya dg efektif –
efisien.
PTP :
• untuk tahun yad.
• Mencakup semua kegiatan upaya Puskesmas Sumber
dana : Pusat, Daerah, lainnya.
• Mekanisme :
– Penyusunan RUK dg memperhatikan kebijakan
– Sesuai hasil kajian data dan informasi di Puskesmas berasal
dari masy dan linsek.
– Lengkapi dg usulan pembiayaan
– Dibahas di Dinkes Kab/Kota > masuk dalam Usulan Dinkes
Kab/Kota > DPRD > disetujui > Puskesmas > RPK (lokmin I)
Penyusunan Rencana Pelaksanaan Kegiatan
(RPK).
a. Pelajari alokasi kegiatan
b. Bandingkan alokasi kegiatan yang disetujui dg
RUK
c. Susun Rancangan Awal secara rinci
d. Adakan Lokakarya Mini
e. Menyusun RPK.
2. PEDOMAN.
Pedoman adalah :
• ketentuan dasar yg memberi arah bagaimana
sesuatu harus dilakukan
• Dasar untuk menentukan atau melaksanakan
kegiatan.
• Mengatur beberapa hal
Panduan :
• Petunjuk dalam melakukan kegiatan
• Hanya meliputi satu kegiatan
Sistematika Pedoman :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit
Kerja
Kata Pengantar
BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Puskesmas
BAB III Visi, Misi, Falsafah, Nilai dan Tujuan
Puskesmas
BAB IV Struktur Organisasi Puskesmas
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
BAB XI Pelaporan
• Laporan Harian
• Laporan Bulanan
• Laporan Tahunan
b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja
Kata Pengantar
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Sasaran Pedoman
D. Ruang lingkup Pedoman
E. Batasan Operasional
BAB II STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadual Kegiatan, termasuk Pengaturan Jaga
(Rawat Inap)
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP
c. Format Panduan Pelayanan Puskesmas
BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI
PROGRAM
rencana kegiatan yg akan dilaksanakan, yg
disusun secara rinci, dipergunakan untuk
mencapai tujuan lembaga / unit kerja.
contoh : program pengembangan SDM
Program sebaiknya disusun dalam bentuk
Kerangka Acuan Program
- Program Pengembangan SDM
- Program Peningkatan Mutu Pusk & Keselamatan Pasien
- Program Pencegahan Bencana dan Kebakaran
- Program Plthn Triase Gawat darurat
Ketentuan tentang Program :
A. Tujuan Program.
Umum :
Sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan,
sehingga tujuan program dapat tercapai.
Khusus :
1. Adanya kejelasan langkah-langkah dlm melaksanakan
kegiatan.
2. Adanya kejelasan siapa yg melaksankan kegiatan dan
bagaimana kegiatan tsb dilaksanakan
3. Adanya kejelasan sasaran, tujuan dan waktu pelaksanaan
kegiatan.
B. SISTEMATIKA / FORMAT KA PROGRAM :

1. Pendahuluan
2. Latar Belakang
3. Tujuan Umum dan Tujuan Khusus.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan.
5. Cara melaksanakan kegiatan.
6. Sasaran
7. Jadwal pelaksanaan kegiatan
8. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan
9. Pencatatan, pelaporan dan evaluasi kegiatan
PETUNJUK PENULISAN KA PROGRAM
1. Pendahuluan : berisi hal-hal umum yg masih
terkait dg program.
2. Latar belakang : justifikasi / alasan mengapa
disusun program.
3. Tujuan Umum : tujuan secara garis besar.
Tujuan khusus : tujuan secara rinci.
4. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan : adalah
langkah-langlah kegiatan yg harus dilakukan
untuk tercapainya tujuan program.
5. Cara melaksanakan kegiatan : metode
melaksanakan kegiatan, a.l : membentuk Tim,
melakukan rapat, adalah target per tahun yg
melakukan audit dsb.
6. Sasaran : adalah target per tahun yg spesifik
dan terukur utk mencapai tujuan upaya /
kegiatan.
Sasaran upaya/ kegiatan menunjukkan hasil
antara yang diperlukan untuk merealisir
tujuan tertentu
7. Jadwal Pelaksanaan Kegiatan :
• adalah merupakan perencanaan waktu
melaksanakan langkah-langkah pelaksanaan upaya/
kegiatan .
• Lama waktu tergantung rencana upaya/ kegiatan
tersebut dilaksanakan.
– Untuk program tahunan, maka jadwal yang dibuat
adalah jadwal untuk 1 tahun,
– untuk upaya/ kegiatan 5 tahun maka jadwal yang
harus dibuat adalah jadual 5 tahun.
• Jadwal pelaksanaan kegiatan dapat dibuat time table
(Gan Chart).
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan
Pelaporan :
• evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi
terhadap jadual kegiatan.
• jadual tersebut akan dievaluasi setiap kurun waktu
tertentu, sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada
pergeseran jadwal atau penyimpangan jadwal, maka
dapat segera dilakukan koreksi
• Karena itu yang ditulis dalam kerangka acuan adalah
kapan (setiap kurun waktu berapa lama) evaluasi
pelaksanaan kegiatan dilakukan dan siapa yang
melakukan.
• Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah :
– bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan
– kapan laporan tersebut harus dibuat.
– Jadi yang harus ditulis di dalam kerangka acuan
adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi
dan kapan laporan tersebut harus dibuat dan
ditujukan kepada siapa.
9. Pencatatan, Pelaporan dan evaluasi
kegiatan
 Pencatatan yang ditulis dalam kerangka acuan
adalah bagaimana melakukan pencatatan kegiatan
atau membuat dokumentasi kegiatan.
 Pelaporan adalah:
 bagaimana membuat laporan program dan
 kurun waktu (kapan) laporan harus diserahkan dan
 kepada siapa saja laporan tersebut harus diserahkan.
 Evaluasi kegiatan :
 adalah evaluasi pelaksanaan Upaya/ kegiatan secara
menyeluruh.
 yang di tulis didalam kerangka acuan, bagaimana
melakukan evaluasi dan kapan evaluasi harus dilakukan.
STANDAR OPERASIONALPROSEDUR
( SOP )
• Standard Operating Procedures (SOP) :
– adalah serangkaian instruksi tertulis yang
dibakukan mengenai berbagai proses
penyelenggaraan administrasi pemerintah,
(Permenpan No.35 tahun 2012).
– Standar Prosedur Operasional (SPO) adalah suatu
perangkat instruksi/ langkah- langkah yang
dibakukan untuk menyelesaikan proses kerja rutin
tertentu. (Undang-undang No. 29 Tahun 2004,
tentang Praktik Kedokteran dan Undang-undang
No. 44 Tahun 2009, tentang Rumah Sakit)
• Selanjutnya istilah yg digunakan adalah SOP.
Tujuan Penyusunan SOP,
– Agar berbagai proses kerja rutin terlaksana
dengan efisien, efektif, konsisten/ seragam dan
aman,
– dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan
melalui pemenuhan standar yang berlaku.

Manfaat SOP,
• Memenuhi persyaratan standar pelayanan
Puskesmas
• Mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
• Memastikan staf Puskesmas memahami
bagaimana melaksanakan pekerjaannya.
Petunjuk Pengisian SOP :
a. Logo yang dipakai adalah logo Pemerintah
kabupaten/ kota, nama organisasi adalah
nama Puskesmas
b. Kotak Heading : masing-masing kotak (
Puskesmas, judul SOP, No. dokumen,
No.revisi, tanggal terbit, Halaman,
ditetapkan Kepala Puskesmas ) diisi sebagai
berikut :
• Heading dan kotaknya dicetak pada halaman
pertama.
• Kotak kanan dan kiri diberi Logo Puskesmas dan
Logo pemerintah daerah,
• Judul SOP : diberi Judul /nama SOP sesuai proses
kerjanya
• No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan
penomeran yang berlaku di Puskesmas yang
bersangkutan, dibuat sistematis agar ada
keseragaman.
• No. Revisi : diisi dengan status revisi, dapat
menggunakan huruf. Contoh : dokumen baru diberi
huruf A, dokumen revisi pertama diberi huruf B dan
seterusnya. Dapat juga dengan angka, misalnya
untuk dokumen baru dapat diberi nomor 0,
sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 1,
dan seterusnya.
• Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal
terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut
• Halaman : diisi nomor halaman dengan
mencantumkan juga total halaman untuk SOP
tersebut. misalnya : halaman pertama : 1/5, halaman
kedua: 2/5, halaman terakhir : 5/5.

• Ditetapkan Kepala Pusksmas: diberi tandatangan

Kepala Puskesmas dan nama jelasnya.
ISI SOP :
1. Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi
tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan
multi persepsi.
2. Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara
spesifik. Kata kunci : “ Sebagai acuan penerapan
langkah-langkah untuk ……”
3. Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Puskesmas
yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut,
kemudian diikuti dengan peraturan/keputusan dari
kebijakan terkait.
4. Referensi: berisikan dokumen ekternal sebagai
acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk
lain sebagai bahan pustaka,
5. Langkah- langkah Prosedur : merupakan bagian
utama, yang menguraikan langkah-langkah kegiatan
untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
6. Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau
prosedur terkait dalam proses kerja tersebut
7. Diagram Alir
Dengan simbol simbol (halaman 37)
Syarat penyusunan SOP :

• Perlu ditekankan bahwa SOP harus ditulis oleh

mereka yang melakuan pekerjaan tersebut atau
oleh unit kerja tersebut.
• SPO harus menggunakan kalimat perintah/ instruksi
dengan bahasa yang dikenal pemakai.
SOP harus jelas, ringkas, dan mudah
dilaksanakan. Untuk SOP pelayanan pasien
maka harus memperhatikan aspek
keselamatan, keamanan dan kenyamanan
pasien. Untuk SOP profesi harus mengacu
kepada standar profesi, standar pelayanan,
mengikuti perkembangan Ilmu Pengetahuan
dan Teknologi (IPTEK) kesehatan, dan
memperhatikan aspek keselamatan pasien.
• SOP harus merupakan flow charting dari suatu
kegiatan. Pelaksana atau unit kerja agar mencatat
proses kegiatan dan membuat alurnya kemudian Tim
Mutu diminta memberikan tanggapan.
• Di dalam SOP harus dapat dikenali dengan jelas siapa
melakukan apa, dimana, kapan, dan mengapa.
• SOP jangan menggunakan kalimat majemuk, subjek,
predikat dan objek harus jelas. Harus menggunakan
kalimat perintah/instruksi bagi pelaksana
Evaluasi SOP.
 Evaluasi SPO dapat dilakukan dengan evaluasi
penerapannya dan atau revisi secara total/ sebagian
SPO tersebut.
1. Evaluasi penerapan/ kepatuhan SOP dapat
dilakukan dengan evaluasi langkah- langkah
penerapan SOP apakah sudah dilakukan semua
langkah ataupun sebagian langkah yang dilakukan.
Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan
menggunakan daftar tilik/ cek list
2. Evaluasi isi SPO.
 dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal 2 tahun
sekali,
 dilakukan oleh masing-masing unit kerja, dipimpin
oleh koordinator unit kerja/ program.
 Hasil evaluasi :
 SOP masih tetap bisa dipergunakan atau
 SOP perlu diperbaiki/ direvisi.
 Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau
seluruhnya.
 Pergantian kepala Puskesmas, bila SOP memang
masih sesuai/ dipergunakan maka tidak perlu
direvisi.
PENGENDALIAN DOKUMEN DAN REKAMAN.

• Prosedur pengendalian dokumen ditetapkan

oleh Ka Puskesmas
• Tujuan terkendalinya kerahasiaan dokumen,
proses perubahan,penerbitan, distribusi dan
sirkulasi dokumen
 lanjutan

1. Identifikasi penyusunan/perubahan dokumen

Pada tahap self asssesment, dipakai sebagai
acuan identifikasi dokumen.
Ka Sub Bag TU dan Penanggung jawab
Admen,UKM,UKP bertanggung jawab
terhadap pelaksanaan identifikasi.
2. Penyusunan dokumen
Dikoordinir oleh Tim Mutu/Tim akreditasi
Puskesmas dengan mekanisme :
- SOP yang telah disusun disampaikan ke tim mutu/tim
akreditasi.
- Fungsi tim mutu/ tim akreditasi Puskesmas didalam
penyusunan dokumen adalah :
– Memberikan tanggapan, mengkoreksi dan
memperbaiki terhadap dokumen yang telah
disusun oleh pelaksana atau unit kerja baik dari
segi bahasa maupun penulisan,
– Sebagai koordinator proses pembuatan dokumen
yang sudah dibuat ,sehingga tidak terjadi duplikasi
– Melakukan cek ulang terhadap SOP-SOP yang
akan ditandatangani oleh Kepala Puskesmas.
 3. Pengesahan dokumen oleh Ka Puskesmas

4. Sosialisasi dokumen,
Perlu pelatihan atau tidak
5. Pencatatan dokumen, distribusi dan
penarikan dokumen,
Ditunjuk salah satu anggota tim mutu/tim
akreditasi sebagai petugas pengendali
dokumen
 Tugas Petugas Pengendali Dokumen
• Penomoran dokumen
• Pencatatan dalam Daftar Dokumen Internal
atau eksternal
• Mendistribusikan dokumen dengan stempel
terkendali.
• Menarik dokumen lama dan mengisi format
penambahan/penarikan dokumen
• Mengarsipkan dokumen induk yang sudah
tidak berlaku dengan stempel “kedaluwarsa”
menyimpannya selama 2 tahun.
• Memusnahkan dokumen sesuai dengan waktu
yang sudah ditetapkan.
6. Tata Cara Penyimpanan SOP
• SOP asli (master dokumen/ SOP yang sudah dinomori
dan sudah ditandatangani) disimpan di sekretariat
Tim Akreditas Puskesmas atau Bagian Tata Usaha
Puskesmas, sesuai dengan kebijakan pengarsipan
dokumen yang berlaku di organisasi tersebut.
• Penyimpanan SOP yang asli harus rapi, sesuai
metode pengarsipan sehingga mudah dicari kembali
bila diperlukan.
 SOP fotocopy disimpan di masing-masing unit
upaya Puskesmas, dimana SOP tersebut
dipergunakan.
 Bila SOP tersebut tidak berlaku lagi atau tidak
dipergunakan maka unit kerja wajib mengembalikan
SPO yang sudah tidak berlaku tersebut ke sekretariat
Tim mutu atau bagian Tata Usaha
 di unit kerja hanya ada SOP yang masih berlaku saja.
 Sekretariat Tim Mutu atau bagian Tata Usaha
organisasi dapat memusnahkan fotocopy SOP yang
tidak berlaku tersebut,
 SOP yang asli agar tetap disimpan, sesuai ketentuan
dalam pengarsipan dokumen di Puskesmas.
• SOP di unit upaya Puskesmas harus diletakan
ditempat yang mudah dilihat, mudah diambil, dan
mudah dibaca oleh pelaksana.
• Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah menggunakan e-
file maka penyimpanan SOP sebagai berikut :
– Setiap SOP harus di print-out dan disimpan sebagai SOP
asli atau dikomputer dengan persyaratan diback-up
– SOP diunit upaya Puskesmas tidak perlu hardcopy, SOP
bisa dilihat di internet di Puskesmas, namun untuk SOP
penanganan gawat darurat tetap harus dibuatkan
hardcopy-nya.
Tata Cara Pendistribusian SOP
 Distribusi adalah kegiatan menyampaikan SOP
kepada unit / upaya atau pelaksana yang
memerlukan SOP tersebut agar dapat digunakan
sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatannya.
 Kegiatan distribusi dilakukan oleh tim mutu atau
bagian Tata Usaha Puskesmas dan Klinik sesuai
kebijakan dalam pengendalian dokumen.
 Distribusi harus memakai expedisi dan atau formulir
tanda terima.
 Distribusi SOP bisa hanya untuk unit kerja tertentu
tetapi bisa juga untuk seluruh unit kerja lainnya.
• Bagi Puskesmas/Klinik yang sudah
menggunakan e-file maka distribusi SOP bisa
melalui jejaring area local dan diatur
kewenangan otorisasi disetiap unit kerja,
sehingga unit kerja dapat mengetahui batas
kewenangan dalam membuka SOP.
7. Penataan Dokumen.
• Untuk memudahkan didalam pencarian dokumen
akreditasi Puskesmas/ Klinik dikelompokan masing-
masing bab/ kelompok pelayanan/ upaya dengan
diurutkan setiap urutan kriteria dengan dipilah- pilah
dalam bentuk tata dokumen.
• Apabila dokumen tersebut direkam didalam buku
maka urutan dokumen tersebut diberi lembar
penjelasan bahwa dokumen tersebut didalam buku.
 8. Revisi/Perubahan dokumen
• Melalui proses pengkajian
• Dilhat lagi halaman dokumen, karena akan
mengalami perubahan
• Isi revisi atau perubahan harus dicatat pada
riwayat perubahan dokumen
Rekam implementasi

• Rekam implementasi adalah: dokumen yang

memberi bukti obyektif dari kegiatan yang dilakukan
atau hasil yang dicapai didalam kegiatan Puskesmas
untuk peningkatan mutu,
• Rekam implementasi juga harus dikendalikan
tertuang dalam SOP pengendalian rekam
implementasi.
 Esensi Penyusunan Dokumen
akreditasi puskesmas
• Hirarkhi Dokumen acuannya.
• Sistem pelayanan di Puskesmas yang harus diperkuat
disertai dengan adanya dokumen dan pengelolaannya
serta pengendalian yang sesuai dengan standar akreditasi.
• Bukan lomba dokumen, tetapi bagaimana puskesmas
meningkatkan mutu pelayanan yang berkesinambungan
• TULIS YANG DIKERJAKAN DAN KERJAKAN YANG DITULIS,
BISA DIBUKTIKAN SERTA DAPAT DITELUSURI DENGAN
BUKTINYA
Terima kasih

134