BIMBINGAN INTERNSHIP

RSUD UMBU RARA MEHA

MODUL OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

dr. I Made Pariartha, MMedEd

Senior Resident/Master in Medical Education

Obstetric and Gynecology Department
RSUP Dr. Sardjito – FK UGM
Yogyakarta
Induksi dan Stimulasi/Augmentasi

• Induction  memulai persalinan (belum dalam

persalinan)
• initiation of uterine activity and cervical change with
fetal descent by pharmacological or other means in a
woman who is not in labor.
• Stimulation/augmentation  mempercepat
persalinan (sudah dalam persalinan)
• Proses persalinan tidak maju/berhenti (protacted or
arrest of labour)
• Pola kontraksi uterus yang hipotonik
LABOR (PERSALINAN)
Definisi
• Kontraksi teratur yang menimbulkan nyeri (his 2-3x)
• Disertai dengan perubahan servik: effacement
(penipisan) or dilation (pembukaan)
Induksi Persalinan
indikasi
• Abruptio plasenta,
korioamnionitis, gestasional HT
• KPD, postterm, preeklamsia,
eklampsia
• Ibu: DM, penyakit ginjal, penyakit
paru kronis, hipertensi kronis
• Fetal compromised (IUGR,
isoimunisasi)
• Kematian janin dalam kandungan
• Induksi elektif untuk UK > 39
minggu
kontraindikasi
• Vasa previa atau PP total
• Letak lintang
• Infeksi: HSV aktif, HIV
dengan viral load tinggi
• Gangguan struktur pelvis
• Prolaps tali pusat
• Kanker serviks stadium
lanjut
• Riwayat SC atau operasi
pada uterus
Jenis agen induksi
farmakologis mekanikal

• Prostaglandin E1 • Membrane stripping

(Misoprostol) • Amniotomi (artificial
rupture of membrane):
• Oksitosin dosis rendah risk prolapst tali pusat.
• Prostaglandin E2 Presentasi nempel pada
(Dinoprostone) serviks
• Balon kateter : ukuran 24
• Efek samping: F diisi 30 ml (75 ml)
takisistole (His > 5x/10
• Laminaria (agen
menit) higroskopis)
Penentuan penggunaan agen induksi  Bishop Score

• Jika BS > 5 (Favorable cervix) = oksitosin

• Jika BS < 6 (unfavorable cervix) = misoprostol
Misoprostol
Oksitosin
• Harus diberikan secara IV dalam infus agar tetesan
teratur dan dosisnya bisa tetap.
• Rejimen dosis rendah mulai 1 s.d 2 mU/menit,
ditingkatkan bertahap 1 s.d 2 mU setiap 30 menit
interval
• Rejimen dosis tinggi mulai dari 4 s.d 6 mU/meniy
dengan peningkatan dosis berlahan 4 s.d 6 mU setiap
15 s.d 30 menit
• Dosis maksimal (upper limit) selama persalinan dengan
janin hidup pada trimester 3 adalah 40 mU/menit
• Dilarutkan dalam RL atau NaCl (jangan Dekstrosa)
• Efek samping: gangguan elektrolit (hiponatremia),
intoksikasi air (water intoksikasi), hipotensi
 NOTE :
Hitungan Tetesan Oksitosin
• 5 Unit/ 500 mL = 5000 mU/ 500 mL
= 10 mU/ 1 mL
= 10 mU/ 20 tetes makro
= 0,5 mU/ tetes makro

• Catatan : 1 mL = 20 tetes makro

1 mL = 60 tetes mikro
PENGHITUNGAN TETESAN OKSITOSIN
• 2,5 Unit/ 500 mL = 2500 mU/ 500 mL
= 5 mU/ 1 mL
= 5 mU/ 20 tetes makro
= 0,25 mU/ tetes makro

• Catatan : 1 mL = 20 tetes makro

1 mL = 60 tetes mikro
STIMULASI/AUGMENTASI:
tata laksana pada persalinan
abnormal
• Prolong fase laten: > 20 jam pada nullipara, > 14 jam
pada multipara
• Protacted active phase (partus tak maju): dilatasi < 1.2
cm/jam pada nulipara dan < 1.5 cm/jam pada multipara
pada fase aktif.
• Arrest of dilatation (partus macet): tidak ada
perubahan servik dalam 2 jam meskipun kontraksi
adekuat
• Kala 2 tak maju: mengedan lebih dari 2 jam (nullipara)
dan 1 jam (multipara)
• Prolong kala 3: jika lebih dari 30 menit
Penyebabnya….
Kontraksi uterus
POWER (jumlah, dalam menit,
durasi, kekuatan

Berat janin, presentasi,

PASSENGER
posisi, sikap, letak
DIFFICULT LABOR
(DISTOCIA)
Kondisi pelvis (hard and
PASSAGE
soft)

Ketakutan, kecemasan,
PSYCOLOGY
tidak percaya diri
His Adekuat
Kontraksi yang…
• lamanya 60 detik
• mencapai tekanan 50 - 60 mm Hg
• terjadi setiap 2 - 3 menit
atau
• menghasilkan kemajuan persalinan yang
baik
PENCEGAHAN DISTOSIA
• Diagnosis persalinan yang akurat :
PERHATIKAN FAKTOR 3 P

• Manajemen fase laten yang memanjang

• Persiapan persalinan
• Pendampingan saat kelahiran
PENCEGAHAN/MANAJEMEN DISTOSIA
(lanjutan)
• Penilaian ulang Biometri janin, passage dan
power dgn PARTOGRAF.
• Augmentasi.
• Ambulasi
• Analgesia
• Amniotomi (ARM)
Manajemen Distosia
• Persalinan tidak maju tanpa CPD
- amniotomi
- pertimbangkan augmentasi oksitosin jika
kontraksi tidak adekuat
• Persalinan tidak maju dengan CPD :
moulage berat, kepala masih tinggi. ------
Seksio Sesaria
• RUPT. UTERI IMMINENS ----- NO
MANAJEMEN AKTIF PERSALINAN
• Pertimbangkan I L A
• Diagnosis persalinan yang tepat
• Pengawasan yang ketat terhadap kemajuan
persalinan dengan partogram
• Dukungan yang berkesinambungan selama
persalinan
Manajemen Aktif Persalinan (lanjutan)
• Intervensi dini untuk memperbaiki kemajuan
persalinan yang tidak adekuat
- Amniotomi (ARM)
- Oksitosin drips
Augmentasi Persalinan
• Dosis awal oksitosin 1 - 2 mU / min
• Interval dinaikkan setiap 30 min.
• Dosis kenaikan 1 - 2 mU
• Dosis biasa untuk persalinan
yang baik 8 - 10 mU / min.
Kekuatan Kontraksi dengan Oksitosin
Tergantung pada:
dosis oksitosin
dan
Sensitivitas uterus terhadap oksitosin
Efek Samping Oksitosin

Efek Samping Mekanisme Pencegahan

Hipoksia janin Hiperstimulasi Dosis tepat
Ruptur Uterus Hiperstimulasi Dosis tepat
Intoksikasi Air Efek ADH Batasi cairan
Hipotensi Vasodilatasi Dosis rendah
Ringkasan – Pencegahan Distosia
• Hindari induksi yang tidak perlu
• Rawat ibu hamil dalam fase aktif persalinan
• Menganjurkan berjalan/ posisi berdiri tegak
• Menganjurkan pentingnya pendidikan prenatal
• Dukungan yang berkesinambungan pada ibu hamil
• Penggunaan analgesik yang tepat
Ringkasan - Manajemen Distosia
• Penilaian yang tepat terhadap kemajuan
persalinan yang adekuat
• Intervensi yang tepat jika diperlukan
- Amniotomi - Ambulasi
- Analgesia - Augmentasi
- Istirahat - Seksio Sesaria
Tindakan yang harus dilakukan
• Amniotomi
• Early < dilatasi 4 cm
• Late > dilatasi 4 cm
• Sebaiknya late amniotomi  mengurangi risiko
korioamnionitis dan prolapse tali pusat
• Augmentasi persalinan dengan oksitosin  sesuai
dengan dosis dan regimen di atas
MENILAI KEMAJUAN PERSALINAN
• Inspeksi  kontraindikasi persalinan pervaginam
• Dinding vagina
• Serviks
• Posisi: belakang, tengah, depan
• Konsistensi: kaku, agak lunak, lunak
• Effecement/penipisan: dalam persentase
• Dilatasi: pembukaan (dalam cm)
• Selaput ketuban: teraba/tidak?
• Air ketuban?
• Molase: tumpang tindih sutura-sutura
• Kepala: bidang hodge/atau station
• Penunjuk (denominator): ubun-ubun kecil atau yang lain
• Bishop Score
• Contoh: vulva uretra normal, dinding vagina licin, serviks lunak, di
depan, penipisan 75%, dilatasi 5 cm, selket (-), AK (-), kepala di H3,
lendir darah (+) BS 13
• Lain-lain belum jelas???
Efficement/penipisan
Prolong kala 3 (retensi plasenta)
• 2 kata kunci:
• Obstetric hand
• Open the book
GINEKOLOGI
Regulasi pada siklus reproduksi
wanita
Siklus Menstruasi
Bagaimana perdarahan yang normal?

• Umur pasien
• Frekuensi
• Durasi
• Aliran
ABNORMAL UTERINE BLEEDING
(Perdarahan Uterus Abnormal

Classification: PALM-COEIN1
Diagnosis: Anamnesis dan
Pemeriksaan Fisik
• Anamnesis
• Riwayat menstruasi (incl. severity and assoc pain)
• AUB/ bleeding disorders
• Obat-obatan: warfarin, heparin, NSAID, OCP, ginkgo,
ginseng,
• Pemeriksaan Fisik
• PCOS: obesitas, hirsutisme, akne
• Disfungsi tiroid: intoleransi panas/dingin, kulit kering,
letargi, proptosis
• DM: akantosis nigrikans
• Kelainan perdarahan: petekie, pucat, tanda hipovolemia
• Pemeriksaan pelvis
Diagnosis: Pemeriksaan
Laboratorium dan Pencitraan
• Laboratorium
• Tes kehamilan
• Darah lengkap
• Skrining kelainan darah
• TSH
• Gonorrhea/Chlamydia pada pasien risiko tinggi
• Pencitraan
• Transvaginal Ultrasonografi
• Sonohysterography
• Hysteroscopy
• MRI
• Biopsi endometrium
Differensial Diagnosis Sesuai Umur
13-18 19-39 40-Menopause
Anovulation Pregnancy Anovulatory bleeding
OCP Structural Lesions Endometrial hyperplasia/
Pelvic infection (leiomyoma, polyp) carcinoma
Coagulopathy Anovulatory cycles (PCOS) Endometrial atrophy
Tumor OCP Leiomyoma
Endometrial hyperplasia
Endometrial cancer (less
common)
Manajemen Medikamentosa
• Conjugated Equine Estrogen
• Combined OCPs
• Medroxyprogesterone Acetate
• Asam traneksamat
• Terapi jangka panjang: levonorgesterel IUD, OCPs,
progestin (PO or IM); unopposed estrogen tidak
digunakan dalam jangka waktu lama
• Terapi berbeda dengan kelainan perdarahan
• Ex: desmopressin dapat membantu pada vWF disease,
• Hindari NSAIDs
Manajemen Bedah
• D&C
• Endometrial Ablation
• Uterine Artery Embolization
• Hysterectomy
Amenore: Primer dan Sekunder
KEGAWATAN OBSTETRI
• Perdarahan Post Partum
 ANGKA KEMATIAN IBU DI INDONESIA

Kematian ibu =18.000/ tahun

Kematian ibu = 1500/ bulan
Kematian ibu = 352/ minggu
307/100.000 kh (estimasi Bulin/th = 5 juta)

Seluruh Penumpang
Pesawat Boeing Jumbo Jet BUMIL ( ± 352 Jiwa )

Kematian ibu = 50/ hari

Hermawan LC, Depkes RI 2006 Kematian ibu = 2 / jam

AKI Indonesia

475

390
359
334
307

228

87

Th 92 Th 94 Th 97 Th 02 Th 07 Th 12 DIY, 2012
Ilustrasi Kasus
Saudara adalah Internship yang sedang bertugas di IGD,
datang kiriman dari dokter Puskesmas, dengan data di bawah
Apa yang saudara lakukan?

Perempuan P6A0 umur 38 tahun pascasalin satu

jam dengan perdarahan pasca salin banyak. Pada
saat datang keadaan lemah, terlihat ngantuk,
anemis, dan darah masih merembes. Dari
pemeriksaan fisik diketahui tekanan darah 90/60,
nadi 122 kali/menit, lemah, respirasi 32 kali/menit.
Tinggi fundus 2 jari di atas pusat, kontraksi lemah.
Darah masih merembes.
 Faktor Predisposisi_1

RCOG Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage

Green-top Guideline No. 52 December 2016
 Faktor Predisposisi_2

RCOG Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage

Green-top Guideline No. 52 December 2016
 Etiologi

Tonus - atoni uteri

Tissue - sisa jaringan (retensi sisa
plasenta atau plasenta)
Trauma - laserasi, ruptur, inversi
Thrombin - koagulopati, DIC sekunder
krn perdarahan banyak
 Tanda dan Gejala

Gejala Kemungkinan Dx
Perdarahan mengalir deras Atoni uterus
Kontraksi lembek
Shock
Ada faktor predisposisi

Darah mengalir tidak terlalu deras Robekan serviks/vagina

Kontraksi baik
Perdarahan tidak terlalu banyak Ruptur
Pasien shock, anemis sekali
Perdarahan tidak terlalu deras, Retensi sisa plas
Kontraksi hilang timbul
Perdarahan merembes terus Sekunder akibat DIC
Kontraksi lembek
Perdarahan dari tempat lain (tusukan,
bawah kulit, dll)
 Penanganan Team.

1. Mempertahankan fungsi organ vital:

resusitasi cairan

2. Menghentikan perdarahan

3. Mengganti darah yang hilang

4. Kecepatan dan kerjasama

 TEAM

ASK FOR HELP

1. DOKTER SP/RESIDEN
2. BIDAN/PERAWAT/KOAS
3. LABKLIN
4. PMI (UPTD)
5. TEAM KO
6. SATPAM
7. SIAPA SAJA
 SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES
Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage
Penanganan:
1. Medikamentosa
2. Non medikamentosa
3. Bedah

Medikamentosa:
1. Resusitasi cairan  mempertahankan hemodinamik
2. Menghentikan perdarahan dengan memperbaiki kontraksi
 Oksitosika
3. Oksigenasi  fungsi metabolisme sel
Mempertahankan fungsi organ vital

• Resusitasi cairan: tentukan estimasi jumlah darah yang

hilang (lihat tabel)
• Hitung kebutuhan cairan yang harus segera masuk
• Pilih jenis cairan
• Hitung kecepatan
• OXIGENASI
 Memperkirakan Jumlah Perdarahan(Derajat Syok Hemoragik)

Kelas I Kelas II Kelas III Kelas IV

Kehilangan darah Sampai 750 750-1500 1500--2000 >2000
(ml)
(%) kehilangan Sampai 15 15-30 30-40 >40

Denyut nadi 90 - 100 >100 >120 >140

Tek.darah Normal Normal/Turun Turun Turun

Tek.Nadi Normal Turun Turun Turun

Respirasi 14-20 20-30 30-40 >40

Urine output >30 20-30 5-15 Tdk berarti

Status mental Sedikit cemas Agak cemas Cemas, Bingung, lesu

bingung
Cairan Pengganti (3:1) Kristaloid Kristalod Kristaloid dan Kristaloid
darah dan darah

Martel and Saskatoon, 2002: Hemorrhagic shock. SOGC Clinical Practise Guidline.
Terapi cairan
• Tujuan: menghindari kolaps vaskuler sehingga vasa tetap
terbuka
• Mempertahankan fungsi kardio vaskular (menghindari shock
lebih dalam)
• Gunakan venocath: no 18, 16
• Cairan: elektrolit (RL, RA, NaCl fisiologis, Koloid)
• Volume: 3 kali estimasi jumlah darah yang hilang
• 15 menit pertama: 15-20 ml/kg BB
• Sisa selesai dalam 2 jam
• Maintenance sampai stabil
 Infus Isotonic
• Ringer’s acetate
• Ringer’s lactate
• Normal saline

Replace acute/
increases ECF abnormal
loss

ICF
ICF ISF
ISF Plasma
Plasma

800 ml 200 ml
KRISTALOID

Keuntungan

 Komposisi elektrolit seimbang

 Tidak ada risiko alergi
 Tidak mempengaruhi hemostasis
 Mengakibatkan terjadinya diuresis
 Murah
KRISTALOID

Kerugian
 Perlu 3-4 x jumlah perdarahan
 Bisa mengakibatkan edema karena tekanan onkotik
berkurang.
 Hypothermia
 Lama kerja + 90 menit
 NaCl 0.9%: asidosis hiperchloremia
 Kecepatan Resusitasi
Target: 3 X estimasi jumlah darah yang hilang
Loading: 15-20 ml/kg BB, dalam 15 menit pertama
Sisa habis dalam 2 jam
Target vol urine 0,5 -1 ml/kgBB/jam (30-60 ml/ jam)

Ilustrasi kasus:
Ibu pasca salin, berat badan 65 kg datang dalam keadaan:
Tek darah: 90/60 mmHg
Nadi 124/ menit
Respirasi 32/ menit
Suhu 37,50C
Kesadaran: menurun, ibu gelisah  BRP BUTUH CAIRAN?

Dari Tabel;
Estimasi jumlah perdarahan 1500-2000 ml. Tentukan yang terbanyak 2000 ml.
Jumal cairan yang harus masuk: 3X  6000 ml (12 plabot)
Dalam 15 menit pertama: masuk 15-20 ml/kg BB  1300 ml (2.5 plabot)
 Resusitasi Cairan (lanjutan)

Pasang infus 2 jalur

Gunakan set transfusi
• Venocath no 18  500 ml akan habis dalam 7- 8 menit
• Venocath no 16  500 ml akan habis dalam 4-5 menit

Cairan yang dibutuhkan: 1300 ml (15 menit pertama)

Dengan infus 2 jalur, venocath no 18:
 terpenuhi dalam kurang lebih 10 menit

Sisa: 4700 ml masuk dalam 2 jam

• Monitor tekanan darah
• Monitor nadi
• Monitor respirasi (edema paru)
• Monitor urine (0,5 sd 1 ml/kgBB/jam)  30 sd 60 ml/jam
KOLOID

KEUNTUNGAN
• Tetap berada dalam volume intravaskular
• Kebutuhan sama dengan jumlah darah yang
hilang
• Meningkatkan tekanan onkotik (mobilitas
interstisial ke intravaskuler).
• Risiko edema minimal
• Meningkatkan aliran darah mikrovaskular
KOLOID

KERUGIAN
 Kelebihan beban cairan

 Mengganggu hemostasis

 Mempengaruhi fungsi ginjal

 Reaksi anafilaktoid

 Mahal
 Tabel penggunaan obat oksitosika

OKSITOSIN METIL ERGONOVIN MISOPROSTOL

Dosis awal IV: 10U/ 500 ml IM/IV : 0,2 mg (pelan2) Oral 600 µg atau
infus elektrolit (60 rektal
tpm), 2 plabot
Dosis IV: 10U dlm 500 ml Ulangi 0,2mg (1 amp) 400µg 2-4 jam
Pemeliharaan infus (40 tts/m) setelah 15 menit setelah dosis awal

Dosis Maksimum Tidak lebih dari 6 5 dosis ( 5 amp, 1mg) 1200 µg (6 tablet)
plabot infus

Kontraindikasi / Tidak boleh bolus Preeklamsia, hipertensi, Asma

Perhatian IV peny jantung Nyeri

67
Transfusi darah
Blood loss shoud be replaced by blood

• Serologic compatibility
• ABO groups
• Rhesus (Rh)
• Crossmatching
• RBC’s donor vs Recipient’s sera
• Rh (-) recipients must be only tranfused by Rh (-) donor
• Rh (-) group: 15 % populasi
Efek Samping
• Febris: 1-5% atau hipotermia
• Allergi minor: 1-2%
• Hemolisis
• Kontaminasi kuman
• Overload sirkulasi
• Anaphylaksis: 1:20.000
• Alloimmunization
• Transfusion related acute lung injury
(TRALI)
• Fatality rate: unknown
 Urgensi Permintaan Darah
Estimated blood loss Degree of urgency Request
(ml) (% blood vol)
for a 60-kg woman

500–1000 (10–20%) Standby Standard cross-match of 2 units

>1000–1500 (20–30%): Urgent (blood needed Urgent cross-match of 6 units

blood loss controlled within 1 h)
>1000–1500 (20–30%): Very urgent (blood 6 units type-specific or uncross-
actively bleeding and needed within matched blood or electronic issue
1500–2500 (30–40%) 30 ‘) of blood where suitable facilities
present
>2500 (>40%) or Emergency (blood 2–4 units Group O RhD negative
above with no response needed within followed by type-specific or
to fluid resuscitation 15 min) electronic issue of blood

Sheila Macphail, Kate Talks: Massive post-partum haemorrhage and management of disseminated intravascular coagulation
Current Obstetrics & Gynecology (2004) 14, 123–131 70
Fresh Whole Blood

• Darah yang diberikan dalam 24 jam sejak diambil

• Jarang diperlukan
• Sifat antigenik tinggi
• Platelete dan Faktor VIII berkuang
Packed red Cells

• Darah dengan hematokrit 75%

• RBC  pembawa oksigen
• Paling banyak digunakan
• Dapat disimpan selama 42 hari
• Platelete dan neutrofil rusak
• Indikasi: perdarahan akut, pasien anemia yang akan
menjalani operasi
• Satu unit PRC atau WB  menaikkan hematokrit
3% dan Hb 1-1,5 g/dL
Platelete Concentrates

• Komponent: 50 ml plasma + plateletes

• Penting untuk membantu proses pembekuan
• Jika terjadi defisieinsi platelets (trombositopenia)
• Jika terjadi perdarahan banyak
• Harus dsimpan pada temperatur kamar: 5 hari
• Satu unit menaikkan 5-10 ribu/μL
• Check 1 jam sesudah transfusi: jika tidak naik:
• DIC
• Immune platelete destruction (anti HLA)
Cryoprecipitated antihemophylic factor (CAF)

• Konsentrat antihemofilik
• Dibuat dari plasma, kaya faktor pembekuan
• Indikasi:
• Hemofilia
• Penyakit von Willebrand
• Kelainan pembekuan
• Isi: faktor VIII, XIII, faktor von Willebrand,
fibrinogen, dan fibronektin
Target of fluid replacement and blood transfusion

Hemoglobin > 8g/dL

Platele count > 75.000/mL
PPT< 1,5 X mean control
APTT < 1,5 x mean control
Urine out put 0,5-1,0 ml/kg BW/hour
Penanganan Non Medikamentosa

Masase fundus uteri (LoC 4A).

Pelepasan plasenta secara manual/ Eksplorasi sisa plasenta
Kompresi bimanual (temporer)
Inversio Uteri

Massa yang muncul tiba-tiba di

vagina atau keluar dari vagina.
Jangan berikan uterotonika sebelum
reposisi.

Reposisi segera sebelum terbentuk

cincin servikal atau dengan narkose.

Pasang tampon pasca reposisi.

FIGO Guideline 2012
 Tampon kondom (Sayeba)

Pasien dalam posisi litotomi.

1. Buka kondom, masukkan dalam selang infus, ikat dengan benang sutera
atau benang tali pusat steril.
2. Masukkan ujung selang infus dengan tangan sampai ke dalam kavum uteri.
3. Alirkan segera larutan NaCl kalau perlu dengan diperas.
4. Sambil dialirkan, tahan kondom dengan tangan agar tidak terlepas.
5. Alirkan antara 500 sampai 1000 ml cairan atau sampai aliran berhenti
(Penulis pernah mengsisi balon kondom dengan 1500 ml).
6. Sumbat dengan jegul supaya kondom tidak lepas.
7. Pasang kateter tinggal untuk monitor urine.
8. Tampon kondom dikatakan berhasil bila dalam 30 menit sampai 1 jam darah
yang keluar tidak lebih dari 25 sampai 50 ml.
9. Berikan antibiotika sebagai profilaksi sebagaimana seharusnya.
10.Pastikan bahwa infus, transfusi (bila ada) berjalan lancar.
11.Lakukan monitoring tanda vital dan observasi jumlah urin yang keluar.
 PAKT
J Obstet Gynaecol Can 2003;25(11):952–3.

1. Tujuan
a. meningkatkan kontraksi uterus
b. mempercepat lahirnya plasenta
c. menurunkan kejadian perdarahan
pascasalin karena atoni uteri

2. Tiga komponen utama yakni:

(a) pemberian uterotonika,
(b) tarikan tali pusat terkendali dan
(c) masase uterus setelah plasenta lahir.
 PAKT
(J Obstet Gynaecol Can 2003;25(11):952–3)

a. Suntikan oksitosin 10 unit segera setelah bayi lahir

b. Tunggu uterus berkontraksi. Lakukan tarikan tali
pusat secara terkendali (tidak terlalu kuat) pada
saat uterus berkontraksi kuat sambil ibu diminta
mengejan. Jangan lupa melakukan counter-pressure
terhadap uterus untuk menghidari inversi
c. Lakukan masase fundus uteri segera setalah
plasenta lahir sampai uterus berkontraksi kuat,
palpasi tiap 15 menit dan yakinkan uterus tidak
lembek setelah masase berhenti.
Awasi pasien di KB sampai 2 jam pertama (kala IV)
 Cara Melepas Tampon kondom

Dilepas minimal setelah 24 jam

1. Turunkan botol infus sampai ke lantai
2. Buka klem
3. Alirkan segera cairan 100 ml dan tutup kembali klem, tunggu 4-
5-menit.
4. Perhatikan ada tidaknya perdarahan baru.
5. Lakukan masase fundus uterus
6. Bila semua baik lakukan pengeluaran tiap 100 ml lagi dalam4-5
menit berikutnya sampai semua cairan habis
7. Ambil jegul maka kondom akan terlepas dengan sendirinya.
8. Monitor pasien untuk perdarahan, kontraksi dan tanda vital.
Step Mengatasi Perdarahan Pascasalin
 Laserasi
Jahit
Evakuasi

Atoni PPS Retensi plasenta/Sisa

Nilai Derajat Shock

Resusitasi Cairan Penanganan medicamentosa Penanganan non

1. Elektrolit 1 Oksitosin medicamentosa
2. Metilergonovin 1. Masase,
2. Koloid 3. Misoprostol 2. Kompresi
3. Darah 4. Asam traneksamat bimanual
5. Oksigen 3. Tampon
kondom

Gagal Berhasil

Kamar Operas 1. B Lynch, 2. Histerektomi, 3 Ligasi dll

Fetal Distress/Gawat Janin
Frekuensi Dasar DJJ

Normal : 110 – 160 dpm

Takikardia : > 160 – < 180 dpm

Bradikardia : 100 – < 110 dpm

Gawat Janin :  180 dpm atau  100 dpm

Penilaian Fetal Distress
• Dengan menggunakan CTG
NICHD 2008 Terminology :
Three Tier FHR Interpretation System

• Category I

• Category II

• Category III
Category I : Normal FHR Patterns
• Baseline rate 110 – 160 BPM
• Baseline FHR variability : moderate (5 – 25 BPM)

• Late and variable decelerations absent

• Early decelerations present or absent

• Accelerations present or absent

Category I : management

• Strongly predictive of normal fetal acid-base status

at the time of observation

• May be monitored in a routine manner

• No specific action is required

Category II : Equivocal FHR Patterns

• Baseline Rate and Variability

• Periodic Changes
Baseline Rate and Variability

• Baseline rate : Bradycardia (<110 BPM) not

accompanied by absent variability
• Tachycardia (>160 BPM)
• Variability minimal (≤5 BPM but present)
• Variability absent without recurrent decelerations
• Marked baseline variability (>25 BPM)
Periodic Changes
• Absence of induced accelerations after fetal
stimulation
• Recurrent variable decelerations accompanied by
minimal or moderate baseline variability
• Prolonged deceleration > 2 min but < 10 min
• Recurrent late decelerations with moderate
baseline variability
• Variable decelerations with other characteristics
such as slow return to baseline or overshoot
Category II : management
• Require evaluation and continued surveillance and
reevaluation
• Taking into account the entire associated clinical
circumstances.
• In some circumstances, either ancillary tests to
ensure fetal well-being or intrauterine resuscitation
measures may be used with Category II tracings
Category III : Abnormal FHR Patterns
• Absent FHR variability and of the following :
• Recurrent late decelerations
• Recurrent variable decelerations
• Bradycardia
• Sinusoidal pattern
Category III : management

• Associated with abnormal fetal acid-base status

• Require prompt evaluation
• Maternal oxygen, change in maternal position,
discontinuation of labor stimulation, treatment of
maternal hypotension, and treatment of tachysystole
with FHR changes
• If does not resolve  delivery
CARA PELAPORAN KTG BARU

• KATAGORI 1

• KATAGORI 2

• KATAGORI 3
Fetal Monitoring During Labor
ELECTRONIC FETAL MONITORING (EFM)
RESUSITASI INTRAUTERINE

PERUBAHAN POSISI IBU

 Posisi left lateral, release aortic compression
 improve uteroplacental circulation 
improve fetal oxygenation

CAIRAN INTRAVENA
 1 liter cairan non-glucose (kristaloid)
 Memperbaiki hypovolemia, meningkatkan curah
jantung, menurunkan viskositas darah, memperbaiki
sirkulasi uteroplasental, memperbaiki oksigenasi
fetal
TOKOLISIS
 Improve fetal distress yang disebabkan oleh
penurunan suplai oksigen pada sirkulasi
uteroplasenta dan kompresi tali pusat
 Pilihan terbutaline 250 mcg/SC/IV
 MgSO4 bisa digunakan tapi kurang efektif
dibandingkan terbultaline (4 gram IV pelan)

OKSIGENASI
 Increased fetal oxygenation
 NRM 10 LPM

AMNIOINFUSION
 Mengurangi kompresi tali pusat
 Dilakukan pada kondisi oligohidramnios
 Dengan normal saline
TERIMA KASIH