Anda di halaman 1dari 12

NO KELUHAN SAAT MASUK NAMA PASIEN DIAGNOSA MASUK KET

1 Pasien G3P2A0 AH2 UK 35-36 Ny. AR (36 th) G3P2A0 AH2 UK 35-36 minggu T/H PBM
mgg datang dengan keluhan Intrauterine + Trauma
nyeri punggung bawah dan
perut bawah sejak ± 2 jam
SMRS setelah terjatuh pada
posisi duduk akibat terpeleset
di tangga. Perdarahan
pervaginam (-)
IDENTITAS
Nama : Ny. AR
Umur : 36 tahun
Status : Menikah
Alamat : Alak
MRS : 04/02/19
Pukul : 10:00 WITA
No. MR : 395551
ANAMNESIS
• Pasien G3P2A0 AH2 UK 35-36 mgg datang dengan
keluhan nyeri punggung bawah dan perut bawah sejak ±
2 jam SMRS setelah terjatuh pada posisi duduk akibat
terpeleset di tangga. Perdarahan pervaginam (-).
• RPD: HT (-) DM (-) Jantung (+) Asma (-)
• RPK: HT (-) DM (-) Jantung (-) Asma (-)
• ANC: Pasien kontrol teratur tiap bulan di PKM Alak.
ANAMNESIS
• Riwayat Kontrasepsi: Tidak pernah
• Riwayat Imunisasi: Tidak pernah
• Menarche: Usia 14 tahun, siklus 30 hari, lamanya 4-5
hari
• Riwayat Kehamilan:
• HPHT: 22/5/18
• TP : 29/2/19
• UK : 35-36 minggu
PEMERIKSAAN FISIK
• Keadaan umum: Baik
• Kesadaran: Compos mentis (GCS E4V5M6)
• TTV:
– TD : 110/70 mmHg
– N : 86 x/menit
– RR : 22 x/menit
– S : 36,5 °C
• Kulit: Pucat (+), sianosis (-), ikterik (-)
• Mata: Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-
• Leher: Pembesaran KGB -/-, pembesaran kel. tiroid (-)
• Thoraks:
– Cor : S1S2 T/R, gallop (-), murmur (-)
– Pulmo : Vesikuler+/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
• Abdomen
– Inspeksi: Tampak cembung
– Auskultasi: BU (+) kesan normal
– Palpasi : Supel, nyeri perut bawah
• Ekstremitas
– Akral hangat (+/+), Edema -/-, CRT < 2”
• Genitalia
– Perdarahan pervaginam (-)
Status Obstetri :
• Leopold I : TFU 3 jari di bawah Proc. Xiphoideus (29 cm)
• Leopold II : Punggung kanan
• Leopold III : Kepala
• Leopold IV : Belum masuk PAP

• PPV : Tidak aktif


• DJJ : 135-143 x/menit
• HIS : (-)
Hasil Pemeriksaan DL - VK PONEK RSWZ
Hb 6,5 g/dl
Hematokrit 19,1 %
Eritrosit 3,32 10^6/uL
MCV 57,5 fL
MCH 19,6 pg
Leukosit 8,18 10^3 /ul
Trombosit 296 10^3 /ul
HBsAg Non Reaktif Non Reaktif
VDRL Negatif Negatif
HIV One Step Non Reaktif Non Reaktif
Hasil Pemeriksaan UL - VK PONEK RSWZ
warna Kuning kuning
kejernihan Jernih jernih
pH 8,0 4,5 – 8,0
nitrit negatif negatif
Leukosit esterase (+) 3 negatif
protein Negatif negatif
glukosa Negatif negatif
Sedimen urin
eritrosit Negatif negatif
leukosit Penuh 0-5
Epitel Penuh negatif
Asessment :
• G3P2A0 AH2 UK 35-36 minggu T/H Intrauterine +
PPI

Planning :
DPJP :
• Bed Rest
• Observasi Inpartu
• Duvadilan 3x1
• As. Mefenamat 3x1
• Konsul Sp.JP
Jam Observasi
14.30 • DJJ : 150 x/m
15.30 • DJJ : 155-164 x/m
16.30 • DJJ : 165-170 x/m
17.30 • DJJ : 170 x/m
17.45 • Observasi tanda-tanda Solutio Plasenta
F.U 04/02/19 | 19.00
Nyeri punggung bawah dan perut bawah
S
• KU : Baik • Kulit: Pucat (+)
O • • Mata: KA (+/+), SI (-/-)
GCS : Compos Mentis
• TD : 110/70 mmHg • Thorax : simetris, vesikuler (+/+), Rhonki (-/-),
• N : 76 x/m Wheezing (-/-)
• RR : 22 x/m • Cor : S1S2 T/R, m (-), g (-)
• S: 36,5 C • Abdomen : cembung, BU (+)
• DJJ : 162-170 x/m
• Akral : Hangat, CRT<2”, edema (-/-)
• Genitalia: Perdarahan Pervaginam (-)
G3P2A0 AH2 UK 35-36 minggu + Gawat Janin + Solusio Plasenta
A
DPJP
P • Cito SC
• Transfusi PRC 1 bag