LAPORAN KASUS

COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

Residen Pembimbing : dr. La Ode Nazar

Supervisor Pembimbing : dr. Jamaluddin, Sp.P

KELOMPOK 8 :
Hilmy Aditya
Anasatazia Adeela
Asvika Anis Anwar
Anildhah Wahab
IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tgl. Lahir : 01-07-1945
Umur : 73 tahun
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Alamat : Jln. Manuruki no 13
Rumah Sakit : RS Wahidin Sudirohusodo
MR : 860978
Tanggal Masuk : 27 Oktober 2018
SUBJEKTIF
Keluhan Utama: Batuk

Anamnesis Terpimpin:
Pasien datang dengan keluhan batuk berdahak sejak 2 minggu
yang lalu disertai sesak napas, ada dahak berwarna putih.
Demam ada satu hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien
mengeluhkan lemas, nafsu makan menurun. Ada penurunan
berat badan 5 kg selama 1 bulan. Keringat pada malam hari
tidak ada. Nyeri dada ada saat batuk. Nyeri perut tidak ada. Mual
dan Muntah tidak ada. Buang air besar biasa, warna kuning-
coklat. Buang air kecil kesan lancar, warna kuning, volume cukup.
Riwayat merokok ada selama 40 tahun, 2 bungkus per hari.
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama (-)
SUBJEKTIF
 Riwayat komsumsi OAT tidak ada.
 Riwayat alergi tidak ada
 Riwayat alergi pada keluarga tidak ada.
 Riwayat merokok ada, 1-2 bungkus sehari selama 30 tahun.
Index Brinkman = Derajat sedang
 Riwayat DM tidak ada
 Riwayat Hipertensi tidak ada
 Riwayat keluarga dengan TB tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum:
Sakit Sedang/Gizi kurang/ GCS15(E4M6V5)
BB: 48kg TB: 165 cm IMT: 21,3 kg/m2
Tanda Vital:
Tekanan Darah : 110/60 mmHG
Nadi : 65 kali/menit
Pernapasan : 22 kali/menit

Suhu : 36.7 ⁰C
 Kepala
 Ekspresi : Biasa
 Simetris muka : Simetris kiri dan kanan
 Deformitas : Tidak ada
 Rambut : Hitam, susah dicabut
 Mata
 Eksoptalmus/Enoptalmus : (-)
 Gerakan : Dalam batas normal
 Kelopak mata : Edema palpebra (-)
 Konjungtiva : Anemis (+/+)
 Sklera : Ikterus (-/-)
 Kornea : Jernih
 Pupil : Bulat, isokor, diameter 2,5mm/2,5mm
 Telinga
 Pendengaran : Dalam batas normal, tidak ada otorhea
 Nyeri tekan di prosesus mastoideus : (-)
 Hidung
 Perdarahan : (-)
 Sekret : (-)
 Mulut
 Bibir : Pucat (-), Kering (-)
 Gigi geligi : Caries (-)
 Gusi : Perdarahan gusi (-)
 Tonsil : T1 – T1, hiperemis (-)
 Faring : Hiperemis (-)
 Lidah : Kotor (-), tremor (-), hiperemis (-), bercak putih(-)
 Leher
 Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran
 Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
 DVS : R+2 cm H2O
 Pembuluh darah : Dalam batas normal
 Kaku kuduk : Negatif
 Tumor : Tidak ada
 Nodul : Tidak ada
 Thorax
 Inspeksi :
o Normochest, pergerakan simetris hemitoraks kanan
dan kiri saat statis maupun dinamis
 Palpasi :
o Vokal fremitus normal pada kedua hemitoraks, nyeri
tekan (-), massa (-)
 Perkusi :
o Sonor pada kedua hemithoraks
 Auskultasi:
o Bunyi paru bronkovesikuler
o Bunyi tambahan : Ronkhi +/+, wheezing -/-
 Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : Ictus cordis tidak teraba
 Perkusi : Batas kanan atas ICS II Dekstra
Batas kiri atas ICS II Sinistra
Batas kanan bawah ICS IV linea parasternalis
dextra
Batas kiri bawah ICS V linea midklavikularis
sinistra
 Auskultasi : Bunyi jantung I/II regular, bising jantung tidak ada

 Abdomen
 Inspeksi : Datar, ikut gerak napas
 Auskultasi : Peristaltik (+), kesan normal
 Palpasi : Massa tumor (-), hepar dan lien tidak teraba
 Perkusi : Timpani, undulasi (-)
 Lain-lain : Ascites (-)

 Ekstremitas
 Pitting edema : -/- (dorsum pedis), -/- (pretibial)

 Perdarahan (-), palmar eritem (-), akral hangat, clubbing finger (-)

 Iga gambang (-), wasting (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Rutin (27-10-2018)
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
WBC 4 120 4000-11000 /uL
RBC 2 750 000 4500000-5500000 /uL
HGB 7.3 13.0-16.0 g/dL
HCT 25.2 40-50%
MCV 91.6 80-100 fL
MCH 26.5 27-34 Pg
MCHC 29.0 31-36 g/dL
PLT 187 000 150000-450000
NEUT 72,4 52.0 -75.0
LYMPH 13,3 20.0 – 40.0
MONO 9,7 2–8
EO 4,4 1-3
BASO 0,2 0.0 – 0.10
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Kimia Darah (27-10-2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

GDS 93 140

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

SGOT 19 < 38
SGPT 15 < 41
Natrium 139 136-145
Kalium 4.3 3.5-5.1
Klorida 103 97-111
Foto Thorax (27/10/2018)

 Hiperlusen avascular pada

hemithorax dextra sisi lateral disertai
pleural white line
 Cor : Kesan membesar, Aorta
dilatasi
Sinus dan diafragma kiri sulit dinilai,
sinus dan diafragma kanan baik
 Tulang-tulang intak
Jaringan lunak disekitar baik

Kesan:
• Pneumothorax dextra
•Cardiomegaly disertai dilatatio aortae
ASSESSMENT
Community Acquired Pneumonia CURB 65
Score 1
Pneumothorax Dextra
TERAPI
 Oksigen via nasal kanul 2-4 Liter/Menit
 Combivent 8 jam/inhalasi
 N- Ace 200 gr/ 8 jam/ oral
 Ceftazidine 1 gr/8 jam/iv

Planning
 Cek sputum BTAUji sputum gram

 Kultur mikroorganisme

 Sensitifitas antibiotik
DAFTAR MASALAH
Assessment Masalah Subjektif Objektif Planning Terapi

Community Sesak Batuk berdahak dikeluhkan Inspeksi: Uji sputum -Oksigen via
Acquired Batuk sejak 2 minggu yang lalu Normochest, gram nasal kanul 2-4
Pneumonia disertai sesak napas, ada pergerakan simetris Liter/Menit
dahak berwarna putih. Demam hemitoraks kanan Kultur
ada satu hari sebelum masuk dan kiri saat statis mikroorgani Combivent 8
rumah sakit. Pasien maupun dinamis sme jam/inhalasi
mengeluhkan lemas, nafsu
makan menurun. Ada Palpasi: Vokal Sensitifitas N- Ace 200 gr/
penurunan berat badan 5kg fremitus normal antibiotik 8 jam/ oral
selama 1 bulan. Keringat pada pada kedua
malam hari tidak ada. Nyeri hemitoraks, nyeri Ceftazidine 1
dada ada saat batuk. Nyeri tekan (-), massa (-) gr/8 jam/iv
perut tidak ada. Mual dan
Muntah tidak ada. Buang air Perkusi: Sonor pada
besar biasa, warna kuning- kedua hemithoraks
coklat. Buang air kecil kesan
lancar, warna kuning, volume Auskultasi: Bunyi
cukup. paru
Riwayat merokok ada selama bronkovesikuler,
40 tahun, 2 bungkus per hari. Bunyi tambahan :
Riwayat konsumsi OAT (-) Ronkhi +/+,
Riwayat kontak dengan wheezing -/-
penderita batuk lama (-)
FOLLOW UP HARIAN
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning Terapi

27/10/ Batuk berdahak dikeluhkan KU: Sakit sedang/Gizi - Community Uji sputum -Oksigen via
2018 sejak 2 minggu yang lalu baik/GCS 15 Acquired BTA nasal kanul
disertai sesak napas, ada
TD:110/60 Pneumonia 2-4
dahak berwarna putih.
Demam ada satu hari N: 65x/menit CURB 65 Kultur Liter/Menit
sebelum masuk rumah P: 20x/menit Score 1 mikroorganis
sakit. Pasien mengeluhkan S: 36,5 - Pneumothor me Combivent 8
lemas, nafsu makan Thorax ax jam/inhalasi
menurun. Ada penurunan I: Normochest, pergerakan Sensitifitas
berat badan 5kg selama 1
simetris hemitoraks kanan dan antibiotik N- Ace 200
bulan. Keringat pada
malam hari tidak ada. Nyeri kiri saat statis maupun gr/ 8 jam/
dada ada saat batuk. Nyeri dinamis oral
perut tidak ada. Mual dan P: Vokal fremitus normal pada
Muntah tidak ada. Buang kedua hemitoraks, nyeri Ceftazidine 1
air besar biasa, warna tekan(-), massa(-) gr/8 jam/iv
kuning-coklat. Buang air
P: Sonor pada kedua
kecil kesan lancar, warna
kuning, volume cukup. hemithoraks
Riwayat merokok ada A: Bunyi paru bronkovesikuler,
selama 40 tahun, 2 Bunyi tambahan : Ronkhi +/+,
bungkus per hari. Riwayat wheezing -/-
konsumsi OAT (-) Riwayat Lab:
kontak dengan penderita
WBC: 4.120
batuk lama (-)
RBC: 2.750.000
HGB: 7,3 mg/dl
HCT: 25,2 %
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning Terapi

29/10/ Pasien mengeluh masih KU: Sakit sedang/Gizi baik/GCS - Community - Menunggu -Oksigen via
2018 batuk dan sesak. Batuk 15 Acquired hasil nasal kanul 2-
TD:120/70
disertai dengan dahak Pneumonia 4 Liter/Menit
N: 65x/menit
yang berwarna putih. P: 20x/menit CURB 65
Demam tidak ada, mual S: 36,5 Score 1 Combivent 8
dan muntah tidak ada. Thorax - Pneumothora jam/inhalasi
Keringat malam tidak I: Normochest, pergerakan x
ada. BAB dan BAK simetris hemitoraks kanan dan N- Ace 200
kiri saat statis maupun dinamis
lancar. Nafsu makan gr/ 8 jam/
P: Vokal fremitus normal pada
mulai membaik. kedua hemitoraks, nyeri tekan(- oral
), massa(-)
P: Sonor pada kedua Ceftazidine 1
hemithoraks gr/8 jam/iv
A: Bunyi paru bronkovesikuler,
Bunyi tambahan : Ronkhi +/+,
wheezing -/-
Lab:
WBC: 2.330
RBC: 2.530.000
HGB: 6,5 mg/dl
HCT: 22,3 %
EO: 5,6 %
MONO: 12%
Tanggal Subjektif Objektif Assesment Planning Terapi

30/10/ Pasien mengeluh masih KU: Sakit sedang/Gizi baik/GCS - Community Baca hasil -Oksigen via
2018 batuk disertai dengan 15 Acquired sputum nasal kanul 2-
TD:110/70
dahak yang berwarna Pneumonia BTA 4 Liter/Menit
N: 60x/menit
putih. Sesak berkurang. P: 20x/menit - Pneumothorax
Demam tidak ada, mual S: 36,5 Combivent 8
dan muntah tidak ada. Thorax jam/inhalasi
Keringat malam tidak ada. I: Normochest, pergerakan
BAB dan BAK lancar. simetris hemitoraks kanan dan N- Ace 200
kiri saat statis maupun dinamis
Nafsu makan baik. gr/ 8 jam/
P: Vokal fremitus normal pada
kedua hemitoraks, nyeri tekan(- oral
), massa(-)
P: Sonor pada kedua
hemithoraks
A: Bunyi paru bronkovesikuler,
Bunyi tambahan : Ronkhi -/-,
wheezing -/-
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI PNEUMONIA

Secara klinis pneumonia didefinisikan sebagai suatu peradangan paru yang

disebabkan oleh mikroorganisme (bakteri, virus, jamur, parasit dan lain-lain).
DEFINISI COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA

Definisi CAP (Community Acquired Pneumonia) adalah pneumonia yang didapat di

masyarakat. Menurut Infectious Diseases Society of America (IDSA) CAP adalah infeksi akut
parenkim paru yang ditandai dengan terdapatnya infiltrat baru pada foto toraks . Adanya
perubahan suara napas dan atau ronkhi pada pemeriksaan fisik paru.

23
KLASIFIKASI

24
MEKANISME PERTAHANAN PARU

Nasofaring Trachea/Bronchus Alveoli

Reepitelisasi saluran nafas Batuk, reflex epiglottis Makrofag

Mucocilliary apparatus Mucocilliary apparatus Sitokin

Sekresi IgA Sekresi IgG, IgM Sel PMN

Sistem imun
 Mekanisme Pertahanan tubuh↓
Aspirasi
Inhalasi
PNEUMONIA
Hematogen
Langsung

PREDISPOSISI KOMORBID

• INFLUENZA • DM
• ALKOHOLISME • GAGAL GINJAL
• GIZI JELEK/ MENAHUN
KURANG • GANGGUAN
IMUNITI
• PPOK
 4 Tahap Inflamasi

TAHAP HIPEREMI (KONGESTI)

• Terjadi pembendungan/pengisian rongga alveoli dengan cairan eksudat

TAHAP HEPATISASI MERAH

• Terjadi koagulasi eksudat, yang menyebabkan konsistensi jaringan seperti hati

TAHAP HEPATISASI KELABU

• Sel drh merah dalam ekudat menurun, & diganti / diisi peningkatan neutrofil sehingga terbentuk jaringan
solid & keabuan
TAHAP RESOLUSI
• Sel PMN diganti oleh makrofag yg sangat fagositosis & merusak kuman patogen
• Eksudat mengalami lisis & diabsorpsi oleh neutrofil & makrofag  perbaikan struktur / fungsi paru

27
 DIAGNOSIS
Diagnosis CAP Pada Pasien
Diagnosis pasti pneumonia komuniti ditegakkan - Batuk
jika pada foto toraks terdapat infiltrat baru atau - Lendir berwarna putih
infiltrat progresif ditambah dengan beberapa - Suhu : 38.0°C
gejala di bawah ini : - Pemeriksaan fisis : ronkhi ada
- Pemeriksaan lab : WBC = 15.370/ul
- Batuk - Foto thorax : infiltrat di hemithoraks sinistra
- Perubahan karakteristik sputum / purulen
- Suhu tubuh ≥ 38oC (aksila) / riwayat demam
- Nyeri dada
- Sesak
- Pemeriksaan fisis : ditemukan tanda-tanda
konsolidasi, suara napas bronkhial dan
rhonki
- Pemeriksaan lab : leukosit ≥ 10.000 atau <
4.500
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan laboratorium
• Darah rutin, protein fase akut
2. Pemeriksaan radiologis
• foto thorax PA/lateral
3. Pemeriksaan sputum
• Pengecatan gram
• Kultur mikroorganisme
• Tes sensitivitas antibiotik
 CURB-65

C : CONFUSION
UJI MENTAL 8 = SKOR 1
U : UREA
UREA > 19 = SKOR 1
R : RESPIRATORY RATE
RR > 30 = SKOR 1
B : BLOOD PRESSURE
BP <90/60 = SKOR 1
65 : USIA
USIA  65 = SKOR 1
PENILAIAN BERAT PNEUMONIA DENGAN MENGGUNAKAN SYSTEM
SKOR CURB-65

SKOR 0-1 : TERAPI DI RUMAH

SKOR 2 : RAWAT JALAN
SKOR 3 : RAWAT INAP
SKOR 4-5 : RAWAT ICU
PSI
 Derajat Skor PSI
Nilai Kelas Risiko Perawatan
Tidak diprediksi I 0.10% Rawat jalan
≤ 70 II 0.60% Rawat jalan
71 - 90 III 2.80% Rawat inap jalan
91 -130 IV 8.20% Rawat inap
> 130 V 29.20% rawat inap

PSI, Kriteria yang dipakai untuk indikasi rawat inap pneumonia komunitas:
1. Skor PSI > 70
2. Bila skor PSI < 70, pasien tetap perlu dirawat inap bila dijumpai salah satu kriteria
dibawah:
• Frekuensi napas > 30 kali/menit
• PaO2 / FiO2 < 250 mmHg
• Foto toraks  infiltrate multilobus
• Tekanan sistolik < 90 mmHg Indonesia, P. D. P. 2014. Pneumonia Komuniti. Pedoman diagnosis & Penatalaksanaan
di Indonesia. Jakarta: Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.
• Tekanan diastolic < 60 mmHg
3. Pneumonia pada pengguna NAPZA
TERAPI
 Pemasangan infus untuk rehidrasi, nutrisi dan koreksi elektrolit jika
perlu.
 Terapi oksigen ( jika pasien sesak)
 Antibiotik :
 RAWAT JALAN :
i) pasien yang sehat dan tanpa riwayat antibiotik 3 bulan sebelumnya
- Golongan beta-laktam atau
- Golongan beta-laktam + anti beta-laktam atau
- Makrolid (klaritomisin, azithromisin)
ii) Pasien dengan riwayat antibiotik 3 bulan sebelumnya
- Fluoroquinolon respirasi (levofloxacin 750mg, moxifloxacin )
TERAPI
 Antibiotik :
 RAWAT INAP :
- fluoroquinolon respirasi (levofloxacin 750mg,
moxifloxacin) atau
- Beta-laktam + makrolid
TERAPI
 SWITCH THERAPY
 SEKUENSIAL (obat sama, patensi sama. Cth: levofloacin, moxifloxacin)
 SWITCH OVER (obat beda, patensi sama. Cth: ceftazidime IV =>
ciproloxacin oral)
 STEP DOWN (obat sama/beda, patensi lebih rendah. Cth: cerotaxim IV =>
cefixime

KRITERIA untuk SWITCH THERAPY

 Hemodinamik stabil
 Gejala klinis baik
 Dapat minum oral
 Fungsi gastrointestinal normal
THANK YOU