Identitas Pasien
Nama : Tn. AS Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 32 Tahun Suku Bangsa : Sunda
Status Perkawinan : Belum menikah Agama :-
Pekerjaan : Driver Online Pendidikan : S1
Alamat : Jl. Sidodadi, Klampok
PASIEN DATANG KE RS
Sendiri / Bisa jalan / Tidak bisa jalan / Dengan bantuan
Diantar oleh keluarga : Tidak / Ya
ANAMNESIS
Autoanamnesis dan Alloanamnesis, tanggal 10 Januari 2019, pukul : 08.00 WIB.
Primary Survey Secondary Survey
AIRWAY A(–)
Patensi jalan nafas baik
M(–)
Stridor (-)
Gargling (-) P (–)
L 07.00 WIB
BREATHING E Pasien pengendara motor
Frekuensi nafas 29x/menit dengan penumpang,
O2 Sungkup 5 lpm menabrak pengendara motor
lain, kemudian jatur
CIRCULATION membentur trotoar
TD 140.60 mmHg
N 86x/m
DISSABILITY
GCS 15
Isokor
Anamnesis
KU
RPS
Hidung : Septum deviasi (-), deformitas (-), darah (-), krusta (-) Rhinorea (-
)
Mulut : Bibir sianosis (-), atrofi papil lidah (-), faring hiperemis (-), tonsil
T1/T1, coated tongue (-)
• Inspeksi : Bentuk thorax normal, pergerakan dada simetris saat statis dan dinamis,
retraksi sela iga (-), ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi : Simetris pada keadaan statis dan dinamis, retraksi sela iga (-), nyeri
tekan (-), ictus cordis teraba di linea midclavicularis sinistra sela iga V
Paru-paru
• Auskultasi : Suara napas vesikuler, vocal fremitus simetris, ronkhi -/-, wheezing -/-
Jantung
• Inspeksi : Tak tampak massa, lesi kulit (-), sikatrik (-), pembuluh darah
kolateral (-) spider nevi (-)
• Perkusi : Timpani, undulasi (+), Shifting dullness (+), ballotement (-), nyeri
ketok CVA (-/-)
Ekstremitas : Bintik kemerahan (-), akral hangat, edema tungkai -/-, CRT < 2
detik, turgor kulit kembali normal, edema -/-
STATUS PSIKIS STATUS NEUROLOGIS
– Kepala
– Cara berpikir : wajar • Bentuk : normocephali
– Perasaan hati: wajar • NT : (-)
– Tingkah laku : wajar • Simetris
– Ingatan : baik
– Kecerdasan : baik – Leher
• Sikap : simetris
• Pergerakan: bebas
• Kaku kuduk: (-)
• Bruit : (-)
N.I N.III
Mata
N.VI
Pergerakan Mata N
N.VII
Mengerutkan Dahi N
Menutup Mata N
Menelan N
N.XI Fonasi N
Mengangkat Bahu N
Menoleh Kepala N
N.XII
Menjulurkan Lidah simetris
Kekuatan Lidah n n
BADAN DAN ANGGOTA GERAK
• Motorik
– Duduk : posisi baik
– Bentuk columna vertebralis : kesan normal
– Pergerakan columna vertebralis : bebas
• Refleks
– Refleks kulit perut atas :tidak dilakukan
– Refleks kulit perut bawah :tidak dilakukan
– Refleks kulit perut tengah :tidak dilakukan
ANGGOTA GERAK ATAS
Kanan Kiri
Motorik
– Pergerakan bebas bebas
– Kekuatan 5 5
– Tonus normotonus normotonus
– Atrofi (-) (-)
Sensibilitas
– Taktil baik baik
– Nyeri (+) (+)
– Thermi tidak dilakukan
– Diskriminasi tidak dilakukan
Refleks
– Biceps + +
– Triceps + +
– Tromner-Hoffman (-) (-)
Pemeriksaan khusus
– Apley scratch test : (+)
– Empty can test : (+)
– Drop arm test : (+)
– Hawkins Imringement test : (+)
ANGGOTA GERAK BAWAH
Kanan Kiri
Motorik
• Nyeri (+) (+)
• Pergerakan bebas bebas
• Kekuatan 5 5
• Tonus normotonus normotonus
• Atrofi (-) (-)
Sensibilitas
• Taktil (+) (+)
• Thermi tidak dilakukan
• Diskriminasi tidak dilakukan
Refleks
• Patella ++ ++
• Achilles ++ ++
• Babinski (-) (-)
• Chaddock (-) (-)
• Koordinasi
– Cara berjalan : baik
– Tes Romberg : tidak dilakukan
– Disdiadokokinesia : (-)
• Gerakan-gerakan abnormal
– Tremor : tidak ada
– Miokloni : tidak ada
– Khorea : tidak ada
• Alat vegetatif
– Miksi : baik
– Defekasi : baik
Hematologi
MCV 94 fL 80-100
MCH 33 pg 26-34
DIAGNOSIS TOPIS
Epidural Temporal Dextra dengan PTIK
DIAGNOSIS ETIOLOGI
Trauma Kapitis
DIAGNOSIS BANDING
SUBDURAL HEMORAGE
• O2 5 lpm
• IVFD Asering 20 tpm
• IVFD Manitol 250 ml bolus
Terapi • Citicolin iv 1 x 1 gr
• Ketorolac iv. 1 x 1 amp
• Rujuk dokter Spesialis Bedah Syaraf
• Edukasi kepada pasien dan keluarga tentang penyakit, terapi dan prognosis penyakit
Edukasi • Apabila keluarga menemukan pasien mengalami penurunan kesaradan segera melapor
kepada petugas medis
• 2 % dari BB.
Tumpul
• Mekanisme Tembus
• Beratnya
GCS
• Morfologinya
• Fraktur Kranium
• Lesi Intrakranium (Fokal&Difus)
HEAD INJURY
Fraktur
Komusio / Kontusio serebri.
Edema serebri.
Perdarahan subarahnoid.
Perdarahan epidural.
Perdarahan subdural.
MEKANISME CEDERA
Mekanisme Cedera Kepala
1. Cedera kepala tumpul biasanya berkaitan
dengan kecelakaan mobil-motor, jatuh atau
pukulan benda tumpul.
Vaskogenik
Sitotoksik
Intertisial
Intra Cranial Hematom – Hasil CT Scan
EPIDURAL HEMORAGE
MANIFESTASI KLINIS:
Perdarahan berulang.
Kapsulisasi
Lobulat (multilobulat)
Kalsifikasi.
SUBARACHNOID HEMORAGE
10% CSS
10% Darah
Gejala PTIK
• Penurunan tingkat kesadaran, gelisah (iritabel),
Hiperventilasi ringan
• Menyebabkan PCO2 vasokonstriksi CBV TIK
Pertahankan normovolemia
• Tidak perlu dilakukan dehidrasi, karena menyebabkan CPP hipoperfusi iskemia
Pertahankan normothermia
• Suhu dipertahankan 36-37°C
• Terapi hipothermia (ruangan berAC)
• Setiap kenaikan suhu tubuh 1°C meningkatkan kebutuhan cairan ± 10%
Terapi primer peningkatan TIK
• Kraniotomi
– Memperbaiki BBB
– Mengurangi penekanan CBF iskemia
– Drainase CSS
Sakit Kepala
Trauma
Gangguan degeneratif
Kelainanbawaan
Hidrosefalus
TERIMA KASIH