LAPORAN KASUS INDIVIDU

Anggita Puspitasari
2018104011090
PENDAHULUAN

Guillain Barre Syndrome adalah suatu penyakit pada susunan saraf

yang terjadi secara akut dan menyeluruh terutama mengenai radiks
dan saraf tepi yang didahului oleh infeksi

Angka kejadian Guillain Barre Syndrome diperkirakan 1 sampai 2

penderita per 100.000 penduduk.

GBS akan menimbulkan kelemahan motorik yang prograsif. 95 %

pasien dapat bertahan hidup, 75 % diantaranya sembuh total, 5 %
meninggal dikarenakan oleh gagal jantung aritmia.
LAPORAN KASUS

 Identitas Pasien
 Nama : Nn. Sulikah
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 36 tahun
 Alamat : Dukuh, Sukodadi Lamongan
 Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
 Agama : Islam
 Pekerjaan : Pembuat kipas bambu
 Tanggal Pemeriksaan : Ruangan 28 Oktober 2018 pukul 17.15
 Keluhan utama : Penurunan Kesadaran
 RPS : Pasien datang ke RSML dengan penurunan kesadaran, penurunan kesadaran
sejak 1,5 jam SMRS. Awalnya pasien hendak mengunjungi rumah mertua dengan
suami dalam acara hajatan pernikahan adiknya, lalu tiba-tiba pasien turun dari
sepeda motor kaget karena rumah mertua banyak orang berkumpul dikira ada yang
meninggal kemudian pasien gemetar dan lemah pada sisi kiri. Kelemahan secara
mendadak. Lemah tangan dan kaki sebelah kiri, Kelemahan mulai dirasakan sejak 1,5
jam SMRS. Pasien tidak mampu berjalan dan tangan sebelah kiri tidak mampu untuk
menggenggam. Lemah dirasakan terus menerus selama 1,5 jam SMRS, tidak
diperingan dengan istirahat dan diperberat dengan aktivitas.
 Selain lemah, Pasien juga mengeluhkan kesemutan di tangan dan kaki sebelah kiri.
Kesemutan muncul sejak (±1 bulan SMRS). Awalnya pasien kecapekan bekerja dalam
membuat kipas bambu lalu tiba-tiba terasa kesemutan di tangan dan kaki sebelah
kiri. Kesemutan dirasakan hilang timbul, bertambah berat jika dibuat aktivitas dan
diperingan jika dibuat pasien untuk beristirahat. Terasa tebal pada tangan kiri
sebatas lengan dan kaki kiri ketika kesemutan.
 Pasien juga mengeluh muntah sejak 1,5 jam SMRS, muntah sebanyak 3 kali
dengan jumlah setengah gelas aqua dengan konsistensi makanan dan cairan
berwarna putih keruh, Pasien juga mengeluh nyeri kepala sejak 1,5 jam SMRS.
Nyeri kepala terus menerus cekot-cekot di bagian belakang. Setelah itu,
Keluarga mengatakan pasien tampah mengantuk, namun masih bisa diajak
berkomunikasi jika dibangunkan. BAK normal, warna kuning jernih tidak ada
hambatan, BAB normal, terakhir 8 jam SMRS. Ngompol tidak ada, Demam
tidak ada, Sesak tidak ada. Belum pernah diobati.
 RPD: Pasien mempunyai riwayat hipertensi sejak 1 tahun SMRS dan tidak
terkontrol, biasanya kontrol ke bidan desa . DM tidak ada. Lemah sebelumnya
tidak ada. Tidak pernah jatuh
 RPK: Riwayat penyakit yang sama (-), HT ibu pasien.
 RPSos: Pasien sehari-hari bekerja dirumah sebagai pembuat kipas bamboo
dimana pasien bekerja tidak terikat waktu, biasanya ± 4 jam sehari. Pasien
tinggal dengan suami dan anak-anaknya, dimana suami adalah perokok aktif.
Pemeriksaan Fisik

 Keadaan Umum : Lemas

 Kesadaran : Somnolen
 GCS : 356
 Vital Sign
 Pemeriksaan Ruangan
 Tekanan darah : 155/96 mmHg
 Nadi : 76 x / menit
 Frekuensi nafas : 20 x / menit
 Temperatur : 36 0C
Status Generalis
Kepala/Leher
 Inspeksi : anemia tidak ada, icterus tidak ada, sianosis tidak ada, dispsneu
tidak ada, mata cowong tidak ada, KGB tidak membesar, JVP normal.
Thorax
Paru :
 Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada
retraksi
 Palpasi : Thrill tidak teraba, fremitus taktil normal, krepitasi tidak ada
 Perkusi : Sonor/sonor
 Auskultasi : Suara nafas vesikuler/vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Jantung :
 Inspeksi : Ictus cordis normal, voussure cardiac tidak ada
 Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat, trill tidak teraba
 Perkusi : Batas jantung (batas atas, kanan kiri dan pinggang jantung)
normal
 Auskultasi : S1S2 Tunggal, Murmur -, gallop –
Abdomen :
 Inspeksi : Flat, massa -
 Palpasi : Soepel, tidak ada nyeri tekan epigastrium , hepar lien tidak
teraba
 Perkusi : Timphani
 Auskultasi: BU + N
Ekstremitas :
 Inspeksi : tidak ada deformitas, tidak ada edema
 Palpasi : Hangat, kering, merah, CRT < 2 detik
 Pemeriksaan Neurologis
Kepala :
 Posisi : Normal
 Penonjolan : Tidak ada
 Bentuk dan ukuran : Normocephali

 Nervus I (olfakorius):
 Penghidu : normal / normal
 Nervus II (optikus)
 Tajam Penglihatan : Kesan normal / Kesan normal
 Lapang pandang : normal / normal
 Funduskopi : Tidak dievaluasi / Tidak dievaluasi
 Nervus III, IV, VI
 Celah kelopak mata
 Ptosis: : Tidak ada / tidak ada
 Exsoftalmus : Tidak ada / tidak ada
 Pergerakan bola mata : normal ke segala arah /normal ke segala arah
 Pupil
 Ukuran : 3 mm / 3 mm
 Bentuk : bulat / bulat
 Reflek cahaya langsung :+ / +
 Reflek cahaya tidak langsung :+ / +
 Nistagmus: Tidak ada / tidak ada
 Nervus IV (Tokhlearis)
 Posisi bola mata : normal ditengah / normal ditengah
 Pergerakan bola mata : normal / normal
 Nervus V (Trigeminus)
 Sensibilitas : normal
 Motorik : Inspeksi : wajah asimetris
 Palpasi : normal / normal
 Mengunyah : normal /
 Menggigit : normal / normal
 Reflek dagu / masseter: normal / normal
 Reflek kornea : normal / normal
 Nervus VII (fasialis)
 Inspeksi : Parese N.VII tipe sentral
 Motorik : M. Frontalis : normal/normal
 M. Orbicularis Oculi : normal/normal
 M. Orbicularis Oris : lateralisasi sinistra
 Sensorik
 Pengecapan 2/3 depan lidah: tidak dievaluasi/tidak dievaluasi
 Nervus VIII (vestibulocochlearis)
 Detik arloji : normal/normal
 Suara berbisik : normal / normal
 Tes weber : tidak dievaluasi/tidak dievaluasi
 Tes rinne: tidak dievaluasi/tidak dievaluasi
 Nervus IX (glossofaringeus)
 Sensibilitas faring : tidak dievaluasi/tidak dievaluasi
 Pengecapan 1/3 belakang : tidak dievaluasi/tidak dievaluasi
 Nervus X (Vagus)
 Posisi arkus faring : deviasi sinistra
 Reflek muntah : tidak dievaluasi/tidak dievaluasi
 Nervus XI (aksesorius)
 Mengangkat bahu : normal / -
 Nervus XII (Hipoglossus)
 Deviasi lidah : +
 Fasikulasi : -/+
 Tremor : -/-
 Atrofi : -/-
 3. Leher
 Tanda-tanda perangsangan selaput otak
 Kaku kuduk :-
 Brudzinsky I : -/-
 Brudzinsky II : -/-
 Brudzinsky III : -/-
 Brudzinsky IV : -/-
 Kernig’s sign : -/-
 Kelenjar limfe: tidak membesar/tidak membesar
 Arteri karotis: bruit -/-
 Kelenjar gondok: tidak membesar/tidak membesar
 4. Abdomen
 Reflek kulit dinding perut : kontraksi/tidak kontraksi
 5. Ekstremitas
 Motorik
 Pergerakan : normal / normal (Tidak ada pergerakan involunter)
 Kekuatan : 5/1
 5/1
 Tonus otot : Normal/menurun
 Normal/menurun
 Tremor : -/-
 Reflek fisiologis :
 BPR : +2 / +1
 TPR : +2 / +1
 KPR : +2 / +1
 APR : +2 / +1
 Reflek patologis :
 Hoffman-tromner : - / -
 Babinski : - / -
 Chaddock : - / -
 Gordon : - / -
 Schaefer : - / -
 Oppenheim : - / -
 Mendel Bechtrew : - / -
 Rossolimo : - / -
 Sensibilitas
 Eksteroseptif
 Nyeri : normal/hipoalgesia C6-L4
 Suhu : tidak dievaluasi / tidak dievaluasi
 Rasa raba halus : normal / hipoestesia C6-L4
 Normal/parestesia C6-L4
 Proprioseptif
 Rasa sikap /posisi : dalam batas normal / dalam batas normal
 Rasa nyeri dalam: dalam batas normal / dalam batas normal
 Fungsi kortikal
Stereognosis : normal / normal
 Barognosis : normal / normal
 Gangguan koordinasi
 Tes jari hidung : Sulit dievaluasi / sulit dievaluasi
 Tes pronasi supinasi : Sulit dievaluasi / sulit dievaluasi
 Tes tumit lutut : Sulit dievaluasi / sulit dievaluasi
 Tes profokasi
 Patrick : Normal / normal
 Contra Patrick : Normal / normal
 Lasseque : Normal / Normal
 Gait : Sulit dievaluasi
 Pemeriksaan fungsi luhur
 Afek / emosi : dalam batas normal
 Kemampuan bahasa : dalam batas normal
 Memori : dalam batas normal
 Visuospasial : dalam batas normal
 Intelegensia : dalam batas normal
Laboratorium
 Hemoglobin : 13.6 [ P 13.0 – 18.0, L 14.0 – 18.0]
 Gula Darah Acak : 186
 Hematokrit : 41.4 [ L 40 – 54, P 35 – 47]
 Leukosit : 18.3 [4.0 – 11.0]
 MCV : 88.10 [ 87.00 – 100.00]
 Neutropil : 80.8 [49.0 – 67.0]
 MCH : 28.90 [ 28.00 – 36.00]
 Limposit : 12.7 [25.0 – 33.0]
 MCHC : 32.90 [ 31.00 – 37.00]
 Monosit : 1.7 [3.0 – 7.0]
 RDW : 11 [ 10 – 16.5]
 Eosinopil : 3.9 [1.0 – 2.0]
 Trombosit : 362 [ 150 – 450]
 Basofil : 0.9 [0.0 – 1.0]
 MPV : 4 [ 5 – 10]
 Eritrosit : 4.70 [3.80 – 5.30]
 LED1 : Hasil 55 [ 0 – 1]
 LED2 : Hasil 78 [ 1 – 7]
 2.5 Ringkasan
 Pasien perempuan usia 36 tahun datang ke IGD RSML dengan keluhan
penurunan keasadaran, awalnya pasien mengeluh lemah pada tangan dan kaki
sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan kesemutan tangan dan kaki sebelah
kiri,muntah (+), HT (+). Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum
lemas, kesadaran somnolen dengan GCS 356. Pemeriksaan di ruangan tekanan
darah : 155/96, nadi : 70 x / menit, RR : 20 x / menit, Temp : 36 0C, tidak
didapatkan tanda meningeal sign, dari pemeriksaan neurologis di ruangan
tidak didapatkan defisit neurologis, pada pemeriksaan motorik didapatkan
hemiparese dengan reflek fisiologis menurun dan tonus otot yang menurun
serta pada pemeriksaan reflek patologis didapatkan hasil yang negatif. Pada
pemeriksaan sensorik didapatkan hipoestesia ,hipoalgesia, parestesia C6-L4
sinistra. Hasil laboratorium menunjukkan ketidaknormalan leukosit, neutrofil,
eosinofil, monosit, MPV, LED.
Diagnosis
 2.6 Diagnosis
 Diagnosis klinik : Hemiparese LMN (tonus otot menurun, refleks fisiologis
menurun), hipoestesia ,hipoalgesia, parestesia C6-L4 sinistra, Hipertensi,
nyeri kepala, muntah, penurunan kesadaran
 Diagnosis topis : Basal Ganglia
 Diagnosis etiologis : CVA ICH
 2.7 Planning Diagnosis
 CT scan dengan kontras atau MRI
 Angiografi CT
Terapi
 Airway : Clear, gargling -, snoring -, speak fluently +, potensial obstruksi –
 Breathing : Spontan, RR 20 x / menit, Ves/ves, Rh -/-, Wh -/-
 Circulation : Akral HKM, CRT < 2 detik, N 70 x / menit TD 156/96 nnHg
 Disability : GCS 356, hemiparesis sinistra
 Exposure : Temp 36 C
 Penanganan Umum 5B (Breath, Blood, Brain, Bowel and Bladder, Bone)
Inf RL 1500cc/24 jam
Inj Citicolin 2x250 mg iv
Inj Ranitidin 3x1 amp iv
Inj antrain 3x1 amp iv
Inj manitol 4x100 cc
Inj Kalnex 4x1 gr iv
 Terapi non farmakologi
O2 nasal 3 lpm
Head up 30
Pasang DC
 Planning Monitoring
 Vital Sign
 Keluhan pasien
 Urine
 Planning Edukasi
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga tentang penyakit yang diderita
secara etiologi, manifestasi klinis, patofisiologi, diagnosis banding,
pemeriksaan penunjang, terapi, komplikasi, prognosis.
Tinjauan Pustaka
Definisi

 Intracerebral hemorrhage terjadi akibat pecahnya pembuluh intracerebral

menyebabkan perkembangan hematoma dalam substansi otak (Acharya,
2011).
 Intracerebral hemorrhage merupakan pendarahan yang terjadi di dalam
jaringan otak itu sendiri dan merupakan jenis stroke yang mengancam jiwa
(Fewel et al., 2003)
 Intracerebral hemorrhage seringkali diawali oleh adanya lesi atau perlukaan
pada pembuluh darah arteri serta adanya mycroaneurisme yang pecah
(Hananta dan Freitag, 2011).
Epidemiologi

 Angka kejadian Intracerebral Hemorrhage berkisar 11 hingga 23 kasus per

100.000 per tahun dan merupakan subtipe stroke yang paling fatal dengan
mortalitas hingga 40% (Kirkman et al., 2008).
 Di Amerika serikat kasus Intracerebral Hemorrhage mewakili 10 persen dari
semua kasus stroke yaitu sekitar 70.000 kasus baru setiap tahunnya (Acharya,
2011).
Etiologi
 Hipertensi (pada 90% kasus) : Tekanan darah tinggi mampu menyebabkan arteri
kecil pada otak pecah. Tekanan darah normal 120/80 mmHg.
 Obat pengencer darah : Seperti coumadin, heparin, dan warfarin yang digunakan
untuk mencegah penggumpalan darah pada jantung.
 Arteriovenous Malforrmation (AVM) : Jalinan abnormal pembuluh darah di mana
arteri terhubung langsung ke vena tanpa terdapat kapiler diantaranya.
 Aneurisma : Terdapatnya tonjolan seperti balon pada dinding arteri dan
melemahnya dinding arteri.
 Trauma kepala : Fraktur tulang tengkorak dan luka tembus (tembakan) yang dapat
merusak arteri dan menyebabkan perdarahan.
 Gangguan perdarahan : Penyakit hemofilia, anemia sel sabit, DIC,
trombositopenia.
 Tumor : Tumor vaskular yang tinggi seperti angioma dan tumor metastatik dapat
berdarah ke jaringan otak
 Amyloid angiopathy : Penumpukan protein di dalam dinding arteri.
 Penggunaan narkoba : Alkohol, kokain, dan obat-obatan terlarang lainnya
 Spontan: Penyebab tidak diketahui (Andrew, 2018)
Patofisiologi
Penegakan Diagnosis

 Anamnesis
 Pemeriksaan fisik (pemeriksaan generalis dan pemeriksaan neurologis)
 Pemeriksaan penunjang
Gejala Klinis

 Sakit kepala, mual dan muntah

 Letargis dan bingung
 Tiba-tiba terasa lemah atau mati rasa pada wajah, lengan atau tungkai,
biasanya pada satu sisiHilang kesadaranKehilangan penglihatan
sementaraKejang (Andrew, 2018)
Pemeriksaan Penunjang

 Computed Tomography (CT) scan : X-ray noninvasif untuk meninjau struktur

anatomi di dalam otak dan mendeteksi pendarahan apa pun. CT angiografi
melibatkan suntikan kontras ke dalam aliran darah untuk melihat arteri otak.
 Angiogram : Prosedur invasif, di mana kateter dimasukkan ke arteri dan melewati
pembuluh darah ke otak. Setelah kateter sudah dipastikan terpasang dengan
benar, kontras pewarna disuntikkan ke dalam aliran darah dan sinar-X diambil.
 Magnetic Resonance Imaging (MRI) : Tes noninvasif, yang menggunakan medan
magnet dan gelombang frekuensi radio untuk memberikan gambaran rinci tentang
jaringan lunak pada otak.
 Magnetic Resonance Angiogram (MRA) : Melibatkan suntikan kontras ke dalam
aliran darah untuk memeriksa pembuluh darah serta struktur otak (Andrew, 2018).
Scoring ICH
Tatalaksana

 1. Tatalaksana Medis Perdarahan Intrakranial

 2. Tekanan Darah
 3. Penanganan di Rumah Sakit dan Pencegahaan Kerusakan Otak Sekunder
 4. Prosedur/ Operasi
 5. Rehabilitasi dan pemulihan