Anda di halaman 1dari 65

Marker: SIRS, Sepsis, DHF,

DSS, DIC
Danny Luhulima dr., SpPK
How to diagnose Sepsis

2
Definisi

•Infeksi: respon inflamasi akibat adanya


mikroorganisme atau invasi mikroorganisme
ke jaringan.

•SIRS (Systemic Inflammatory Responses


Syndrome): kumpulan gejala yg dapat
disebabkan oleh iskemia, inflamasi, trauma,
infeksi atau gabungan penyebab diatas.
(American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine
Consensus (1992)) (Burdette, 2010)
• Diagnosis SIRS ditetapkan bila ditemukan ≥2
manifestasi berikut:
(1) (to) > 380C atau < 360C,
(2) frek. Nadi > 90 x/mnt,
(3) respirasi rate > 20 x/mnt atau
PCO2 < 32 mmHg,
(4) lekosit > 12.000 /uL atau
<4000/uL atau >10% immature
(band) forms.

 Sepsis: SIRS yang disebabkan suatu infeksi

Sepsis pasti SIRS, tapi


SIRS blm tentu Sepsis
Bacteria
60 -80%

Diagram Yg Menunjukkan Overlap dari Infeksi


Bakteri, Sepsis, SIRS
(http://emedicine.medscape.com)
Pembagian Sepsis
Sepsis: ditemukan gejala SIRS ≥ 2 yg disebabkan
invasi mikroorganisme (bakteri, jamur, virus, parasit).
Severe sepsis: sepsis yang disertai dgn disfungsi
organ, hipoperfusi, atau hipotensi & kadang disertai
laktoasidosis, oligouri & penurunan kesadaran.
Syok sepsis bagian dari severe sepsis yang disertai
dengan hipotensi.
Multiorgan Dysfunction sepsis yg disertai
gangguan fungsi organ akibat homeostasis yg tidak
bisa dipertahankan
• Seorang penderita Panas 3 hr, Suhu
37,5oC, RR 30x/mnt, HR 100x/mnt,
Lekosit 25.000/uL
Penderita menderita SIRS karena
ditemukan 3 manifestasi SIRS yaitu RR,
HR dan lekositosis.

Sepsis?  belum tentu karena penyebab


infeksi belum jelas
Diagnose Infection……

• Culture is a “Gold standard”


• It’s need long time to get the result.
• But …..the sensitivity is low…

 Need  quick, high sensitivity and


specificity marker to diagnosis
infection
Marker Infeksi Bakteri
1. Marker pada lekosit:
a. IT – Ratio;
b. Eosinopenia dan Netrofilia
c. Limfopenia, dan Netrofilia
d. toxic granule,
e. vacuole neutrophil
3.CRP (C – Reactive Protein)
4.PCT (Procalcitonin)
5. Salmonella IgM dan Widal  khusus demam tifoid

Marker sepsis > 100


Lekosit sbg penanda Inflamasi & Infeksi:
-Toxic granule, vacuole neutrophil 
infeksi bakteri berat
- Immature Granule (promielosit, mielosit,
metamielosit , netrofil batang) Inflamasi
- Limfopenia
- IT – Ratio
- Eosinopenia
Netrofil bervacuola
Neutrophil with
toxic granule

Neutrophil
Neutrophil with
TG & Vacuole
Eosinopenia
• Σ normal eosinofil: 1 – 3 % (< 350 sel/mm 3)
• Zappert et al (1893) eosinopenia sbg akibat
respon inflamasi thp infeksi akut.
• Schilling (1929) penanda infeksi akut bakteri
• Abidi et al (2008): sbg marker sepsis (≤ 50sel/mm3)
• Van Heel et al (2008) eosinopenia pd bayi dgn
infeksi berat.

Eosinopenia  Marker Sepsis

(Abidi et al, 2008) (Shaaban et al, 2010) ( Gil et al, 2003)


IT – Ratio
• Immature-to-Total (I:T) neutrophil ratio (IT-
Ratio) adalah jumlah immature granule dibagi
total neutrofil.

Immature Granule
= ------------------------------------------
Immature Granule + N. segmen

• IT-Ratio ≥ 0,2 ≂ sepsis


• Contoh IT Ratio:
Hasil diff seorang neonatus 0/0/15/60/13/5
Mielosit 3, metamielosit 4

IT Ratio= 15+3+4 / 60+15+3+4 = 22/82 = 0,27


(>0,2)
Kesan  mendukung sepsis.
NLCR (Neutrophil to Lymphocyte Count Ratio)
• NLCR adalah perbandingan jumlah total
neutrofil + immature cell di bagi limfosit.

Total Neutrofil + sel muda


= ---------------------------------
Total limfosit

• > 6,2 ≂ Sepsis


• Contoh NLCR:
Hasil diff seorang penderita 0/0/15/63/10/5
Mielosit 3, metamielosit 4

NLCR= 15+3+4+63 / 10 = 8,5 ( > 6,2)

Kesan  penderita sdng menderita sepsis.


C – Reactive Protein
• Adalah suatu protein fase akut.
• Disintesis oleh Hepatosit
• Meningkat 6 - 8 jam setelah terjadi
kerusakan jaringan (puncak: ± 24 jam & ➘
dgn cepat bila kerusakan jaringan hilang)

CRP  Penanda Inflamasi


• CRP ➚ akibat infeksi / non infeksi
(dipengaruhi IL-6, TNF-α & TGF)
• Dapat menilai kerusakan jaringan kronis &
akut.

Fungsi CRP:
 Membantu diagnosis pd penyakit yang
disebabkan peradangan & kerusakan jaringan
 Membantu memantau pengobatan.
 Meramalkan kemungkinan adanya serangan

penyakit jantung koroner.


Procalcitonin
• Merupakan prohormon calcitonin dgn BM 13
kDa, disandi oleh gen CALC-1.
• Dihasilkan pd sel C tiroid sbg prohormon
calcitonin.
• PCT dipecah di tiroidcalcitonin (< 0,05 ng/mL).
• Saat infeksi bakteri terjadi ekspresi gen
CALC-1 di seluruh jaringan tubuh shg
merangsang pelepasan PCT.
• PCT ➚ terjadi 3 – 6 jam setelah infeksi bakteri
(Beat Müller et al, 2000)
Sekresi PCT Pada Saat Sepsis bakteri
(Linscheid P. et al. Endocrinology 2003, http://www.procalcitonin.com)
• Pelepasan PCT dapat terjadi melalui:
- induksi langung toksin mikroba,(mis:
endotoksin)
- tidak langsung melalui hormonal atau
respon cell-mediated (al: IL-1ß, TNF-α,
IL-6).

• Pd infeksi virus, induksi PCT melemah krn


sitokin yg dilepas adalah interferon-gamma.
Nilai Kadar PCT Mulai Dari Kadar Orang Sehat Hingga
Sepsis. (Brahms PCT)
Kinetik PCT Pada Infeksi Acinebacter baumanii
(Brunkhorst F.M. et al., Intens Care Med 1998).
PCT sebagai prediktor terapi
Cohen (2012), prancis meneliti respon PCT
terhadap th/ β lactam, pd community acquired
pnemonia, hasil:
125 sampel86% respon (+) thp β lactam 
Peningkatan dan penurunan PCT sesuai
keadaan klinis dapat sbg indikator
keberhasilan terapi.
Typical course of PCT serum level according to patient's
response to antibiotic treatment (n=109) (Meisner)
www.procalcitonin.com
Marker Infeksi Lainnya
(virus, Jamur, Parasit)

• Marker Virus contoh: NS-1, IgG


dengue, IgM dengue, Hepatitis dll.
• Marker Parasit: Malaria dll
• Marker Jamur, kultur Jamur
• Marker TORCH
SIRS (+)

Marker sepsis bakteri : PCT, CRP,


Lekosit (Eosinopenia, Limfopenia,
Cari sumber infeksi IT-Ratio, toxic granule, Neutrophil
bervacuola, NLCR

Urine, paru, status lokalis, GIT Marker sepsis lainnya


(virus, Jamur, parasit)

Kultur Penegakkan diagnosis infeksi


/Sepsis
Marker Dengue Virus
Pendahuluan
Flu, tifoid, chikungunya, Tidak
leptospirosis, malaria khas

Terutama pada masa Sulit


awal demam (1-3 hari) diagnosis

Klinisi perlu marker Dengue


Virus yg cepat

33
33
DEN 3

Virus Dengue Virus


DEN 2 dengue DEN 4
memiliki 4 Den

DEN 1

34
34
Manifestasi Klinis Infeksi Virus Dengue

Infeksi Virus Dengue

Asimtomatik Simtomatik

Demam tidak Demam Dengue


spesifik
Perdarahan (-) Perdarahan (+) Syok (-) Syok (+)

DD DBD

35
35
Diagnosis

Kriteria laboratoris WHO

Hemokonsentrasi
Trombositopeni (kenaikan hematokrit
(<100.000 /µl) ≥20% dibandingkan
fase konvalesen)
4 DERAJAT BERAT DBD (WHO, 1999)

37
NS1

Genom RNA Virus Dengue


Marker Dengue Virus
Marker DHF

1. Rumpel Leede (RL)


2. Hemokonsentrasi (Kadar Hematokrit)
3. Trombosit
4. Atipikal limfosit (limfosit plasma biru)
5. Isolasi Virus
6. Uji serologi
Demam dengue :
• suhu tubuh antara 39-40oC
 bifasik (saddle back fever)
• Petekia/ uji Rumpel Leede positif gangguan
vaskuler atau trombosit:
1. Leukosit normal atau leukopenia
limfositosis relatif  limfosit atipik (limfosit
plasma biru)  hari III s/d VII
2. Trombositopenia,
3. enzim hati (AST & ALT) dapat meningkat.
1. Uji Rumpel Leede (RL)
 gangguan vaskuler dan trombosit
 bila positif tidak selalu disebabkan oleh virus
dengue saja, namun juga dapat oleh penyakit virus
lainnya.

• Alat : Tensimeter

• Teknik :
- pasang tensimeter dgn tekanan antara Sistole dan
Diastole, maks 100 mmHg Pertahankan 5 menit .
- Lepaskan bendungan hitung jumlah petekhiae.
42
43
Cara penilaian :
I . Hitung petekhia pada area (Ø 5 cm), volar
antebrachii
5 cm distal fossa cubiti / siku ,
5 menit, lepaskan bendungan
Normal : petekhiae ≤ 5 .

II. Setelah bendungan dilepaskan, tunggu 15


menit, kemudian periksa volar lengan bawah :
- ada < 10 petekhiae = negatif
- ada 10-20 petekhiae = meragukan
- ada > 20 petekhiae = positif

44
2. Kadar hematokrit
Peningkatan nilai hematokrit/
hemokonsentrasi selalu dijumpai pada DBD
 indikator terjadinya perembesan plasma.
– Hemokonsentrasi dapat dilihat dari
peningkatan hematokrit 20% atau lebih
3. Limfosit plasma biru (LPB)
• LPB pemeriksaan yang sederhanadan dapat
dilakukan di Puskesmas.
• LPB dihitung per 100 leukosit.
• LPB adalah limfosit dgn sitoplasma biru tua dan
lebar dengan vakuolisasi halus sampai sangat
nyata. Inti terletak pada salah satu tepi sel,
berbentuk bulat oval atau berbentuk ginjal.
Pada sitoplasma tidak ada granula azurofilik.
LPB

LPB ≥ 4% mendukung terinfeksi virus


dengue.
4. Jumlah Trombosit
• Dapat dihitung berdasarkan:
a. Manual ( Metode kamar hitung, metode
sediaan Apus)
b. Otomatik
4. Isolasi virus
– Diagnosis pasti : isolasi virus dengue
– Faktor keberhasilan isolasi virus :
• Pengambilan spesimen yang awal (dalam 5 hari
demam)
• Penanganan spesimen
• Pengiriman yang cepat, lebih baik dalam –70oC
– Identifikasi hasil kultur sel :
• Metode imunofloresen (DFA atau IFA) dengan
antibodi monoklonal
– Keterbatasan metode : teknik kompleks peralatan sulit,
hasil lama 2-3 minggu.
5. Uji Serologi

5.1. Uji HI (Haemagglutination Inhibition)


 Merupakan gold standard WHO
Bahan :
– serum
– Darah kapiler dari ujung jari, teteskan pada
kertas saring diameter 12,7 mm, bolak-balik
sampai jenuh. Keringkan pada suhu kamar 2-3
jam, kirim ke lab dalam amplop.
• Antibodi HI bertahan di tubuh bertahun-
tahun, sehingga uji ini baik untuk studi sero-
epidemiologi.
• Sayangnya uji ini membutuhkan sepasang
serum (paired sera), yang diambil pd fase
akut (hari ketiga-kelima) & fase konvalesen
(hari ke 10 - 12)
Diagnosis ditegakkan bila
terdapat kenaikan titer
konvalesen 4x lipat titer serum
akut.
Primer < 1/1280
Sekunder > 1/2560
5.2 ELISA IgM & IgG Dengue
• Infeksi primer IgM mulai muncul pd hari ke-3
demam, IgG muncul ≥ 2 minggu demam,
• Infeksi skunder IgG muncul pd hari ke-3
demam.
IgM (+), IgG (-)  Infeksi Primer
IgM (+), IgG (+)  Infensi Sekunder
• Prinsip: adanya IgG dan/atau IgM anti
dengue pada serum pasien yg akan
berikatan dgn antihuman anti dengue
kelinci atau domba yang dilapis dengan
enzim alkali fosfatase, sehingga terjadi
komplek Ag - Ab.
Antigen NS1 dengue

• Gikoprotein 46-50 kDa


• Terdapat di intraselular, permukaan sel
(membrane-associated/mNS1) & secreted
form (sNS1)
• Bukan bagian dari struktur virus
• diekspresikan pd permukaan sel yg
terinfeksi
• Ditemukan dalam sirkulasi darah selama fase
akut infeksi virus dengue

• Keuntungan pemeriksaan antigen NS1  deteksi


infeksi dengue pada fase awal demam (hari ke
1 sd 9 ), tanpa menunggu terbentuknya antibodi.
• Kelemahan: tidak dapat membedakan infeksi
dengue primer atau sekunder.
Ratio IgM/IgG > 1,78  infeksi primer, jk <1,78  infeksi sekunder
58
DIC
(Dissemiated Intravascular Coagulation)
D.I.C.(Disseminated Intravascular Coagulation)

Yaitu sindroma sekunder thp suatu kelainan


penyakit dasar spt: sepsis, trauma yang luas,
keganasan, komplikasi kehamilan, & kelainan
vaskuler
Ditandai dengan
- aktivasi sistem koagulasi,
- pembentukan dan deposisi fibrin shg terjadi sumbatan
trombus di mikrovaskuler pd berbagai organ &
mengakibatkan disfungsi multiorgan.
- Aktivasi sistem koagulasi scr terus menerus juga
mengakibatkan peningkatan konsumsi Faktor koagulasi &
trombosit  thrombositopeni dan defisiensi faktor koagulasi
 perdarahan.
MEKANISME TIMBULNYA D.I.C. :
I. Kerusakan endotel pemb.darah yang luas
 Aktivasi jalur intrinsik
II. Tromboplastin jaringan  (tissue factor)
dalam sirkulasi misalnya :
- cairan amnion
- jar.nekrotik
- jar. Plasenta
 Aktivasi jalur ekstrinsik

61
Lanjutan mekanisme DIC
III Adanya ensim proteolitik dlm sirkulasi misalnya :
- racun / bisa ular
- bakteri dsb
 Aktivasi sistem fibrinolisis

• Efek yg terjadinya peristiwa


Perdarahan dan trombosis scr
bersamaan

62
Dasar Mendiagnosis DIC
1. Harus ada penyakit dasar.
2. Platelet < 100.000/mm³.
3. Pemanjangan waktu pembekuan (PT, aPTT).
4. Adanya hasil degradasi fibrin di dalam plasma
(ditandai dengan peningkatan D- dimer).
5. Rendahnya kadar penghambat koagulasi
(Antitrombin III)
Sistem Skor DIC (ISTH 2001) (the International
Society of Thrombosis and Hemostasis )
Terdapat penyebab DIC? (jika ( - ), tidak dilanjutkan
1. Skor: Trombosit: > 100000 = 0
50000-100000 = 1
<50000 = 2
2. Skor D-dimer: < 500 = 0
500-1000 = 1 >10000 = 2
3. PT memanjang: <3 detik = 0
4-6 detik = 1 > 6 detik = 2
4. Fibrinogen: <100mg/dl = 1 >100 mg/dl = 0 +
Jumlah Skor: “x”

Jumlah skor: ≥ 5 : sesuai DIC ,


< 5 : sugestif DIC ulangi skor dlm 1-2 hari
Terima Kasih