Laporan Kasus

Tgl : 3 Maret 2014

 LAPORAN KASUS
IDENTITAS PRIBADI

Nama : Tn. T
Umur : 51 tahun
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Pematang Beluh Desa Kayu
Tanggal Masuk : 28 - 02- 2014, pkl 17.00 WIB
 KELUHAN UTAMA
• SESAK NAFAS
•TELAAH : Sesak napas dialami os sejak ± 10
tahun ini. Sesak berhubungan dengan aktivitas
dan tidak berhubungan dengan cuaca. Napas
berbunyi (-). Riwayat napas berbunyi (+).
 KELUHAN TAMBAHAN
• BATUK
• Batuk dialami pasien sejak 10 tahun yang lalu, dahak (+)
berwarna putih, volume ½ sendok teh / batuk, frekuensi
sering.
• Batuk darah (-). Riwayat batuk darah (+) 3 hari yang lalu,
volume 15 cc, warna bercak kemerahan bercampur dahak.
• Nyeri dada ( - ).
• Demam (-), riw demam (+) , menggigil (+), demam turun
dengan obat penurun panas.
• Riwayat kontak dengan penderita TB (-)
• Penurunan nafsu makan (+), penurunan BB (+) 3 kg dalam 3
minggu ini.
 RIWAYAT MEDIS DAHULU
• Anak - anak : tidak ada yang signifikan
• Dewasa : tidak dijumpai
• Riw. Dirawat sblmnya : Os pernah diopname di RSHAM tahun
2013 di bagian Kardiologi dan dilakukan
kateterisasi dengan diagnosa incompleted
stenosis
• Lab. sebelumnya : tidak dijumpai
• Operasi : tidak dijumpai
 RIWAYAT KELUARGA
• Ayah : tidak ada yg signifikan
• Ibu : tidak ada yg signifikan

RIWAYAT PEMAKAIAN OBAT

• Riwayat OAT
• Riw. Penggunaan Obat
• Tidak dijumpai alergi obat
: riwayat OAT (+) pada tahun 2008
dengan 4 macam obat selama 6 bulan
berdasarkan foto rontgen dan
dinyatakan sembuh.
: OAT
 RIWAYAT SOSIAL
• Pendidikan : SMP
• Pekerjaan : buruh tani .
• Riwayat merokok : os merokok selama 30 tahun
dengan jumlah 60 batang/hari,
hisapan dalam, jenis campuran (IB :
1680 = berat). Os berhenti merokok
dalam 2 tahun ini
• Alkohol : tidak ada
• Perjalanan ke LN : tidak ada
PEMERIKSAAN UMUM SAAT MASUK
RSUPHAM
• Kesadaran : CM
• TD : 100/70 mmHg
• Pols : 105 x / i,( t/v cukup,reguler )
• RR : 30 x /i
• Temp : 36,3 ºC
• Nyeri : VAS 2 (nyeri ringan)
• Kepala : deformitas (-)
• Mata : ikterik (-), anemia (-), ptosis (-)
• Leher : pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cm H20
• Sianosis : tdk dijumpai,wajah oedema tidak dijumpai
• Suara serak : tdk dijumpai,suara berubah tidak dijumpai
• Sakit menelan : tdk dijumpai
• KU/KP/KG : sedang/sedang/sedang
 PEMERIKSAAN FISIK
• kepala : tidak tampak deformitas
• Mata : anemis (-), ikterik (-), ptosis (-)
• Leher : pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cm H2O
• Abdomen: soepel, BU (+), H/L/R: TTB
• Tangan : edema -/-, clubbing finger -/-,nicotin staining (-),
palmar eritem (-), HPOA (-)
• Tungkai : edema -/-, clubbing finger -/-,HPOA (-)
PEMERIKSAAN THORAKS
Anterior temuan
Inspeksi Simetris

Palpasi SF kiri = kanan.

Perkusi Sonor memendek pada lapangan paru kanan dan kiri.

Auskultasi - Suara pernapasan : vesikuler melemah

- ST : wheezing (+) generalized, low pitch, late ekspirasi.
- Ronchi basah pada kedua lapangan paru
PEMERIKSAAN THORAKS
Posterior temuan
Inspeksi Simetris

Palpasi SF kiri = kanan

Perkusi Sonor memendek pada kedua paru

Auskultasi - Suara pernapasan : vesikuler melemah

- ST : wheezing (+) generalized, low pitch, late ekspirasi.
- Ronchi basah pada kedua lapangan paru
 LABORATORIUM di RSUP HAM:
tanggal 28/02/2014
HGB 10, 50 g%
WBC 7,32 x 103/mm³
RBC 4,53 x 106/mm³
Hematokrit 33,10 %
PLT 201 x 10³/mm³
Neutrofil 81,70 X 103/µL
Limfosit 4,80 x 103/ µL
Monosit 12,60 X 103/µL
Eosinofil 0,80X 103/µL
Basofil 0,100X 103/µL
KGD Sewaktu 103 mg/dL
SGOT/SGPT -
Ureum/Kretinin 23,38/ 0,56 mg/dL
Na/K/Cl 121/4,0/90 mEq/L
 LABORATORIUM di RSUP HAM:

Tanggal : 28 – 02 - 2014 fi O2 : 0,28 Normal

pH 7,386 7,35 – 7,45
pCO2 54,0 mmHg 35 – 42
pO2 130,1 mmHg 85 – 100
Bikarbonat(HCO3) 31,6 mmol/L 22 – 26
Total CO2 33,3 mmol/L 19 – 25
BE 5,6 mmol/L (-2) – (+2)
Saturasi O2 98,9 % 95 - 100

Kesan : acidosis respiratorik

kompensasi penuh
 Posisi PA Erect
Foto thoraks di RSUP HAM 14/03/2013
Posisi pasien asimetris

Inspirasi Inspirasi maksimal

 Iga anterior memotong diaf pd iga ke -7-8
 Iga posterior memotong diaf pd iga ke - 10

paparan thdp cukup

radiasi rontgen

Trakea medial

Klavikula Normal, ‘V’ shaped, tdk tampak fraktur

Skapula tampak superposisi

Tulang Tidak tampak fraktur

Paru - Tampak perselubungan berawan pada paru kanan

dan paru kiri bagian sampai bawah.
- Tampak kalsifikasi pada paru kanan dan paru kiri
bagian tengah samapi bawah
- Tampak konsolidasi inhomogen pada paru kiri atas
- Tampak gambaran fibrosis pada paru kanan bawah

Jantung CTR < 50 %

Diafragma Sudut kostoprnicus tumpul, di paru kiri, diafragma

letak rendah
 Posisi PA Erect
Foto thoraks di RSUP HAM 28/02/14
Posisi pasien asimetris

Inspirasi Inspirasi maksimal

 Iga anterior memotong diaf pd iga ke -7-8
 Iga posterior memotong diaf pd iga ke - 10

paparan thdp cukup

radiasi rontgen

Trakea medial

Klavikula Normal, ‘V’ shaped, tdk tampak fraktur

Skapula tampak superposisi

Tulang Tidak tampak fraktur

Paru - Tampak perselubungan berawan pada paru kanan

dan paru kiri bagian sampai bawah.
- Tampak kalsifikasi pada paru kanan dan paru kiri
bagian tengah samapi bawah
- Tampak konsolidasi inhomogen pada paru kiri atas
- Tampak gambaran fibrosis pada paru kanan bawah

Jantung CTR < 50 %

Diafragma Sudut kostoprnicus tumpul, di paru kiri, diafragma

letak rendah
• Kesan : sinus tachicardia
 Konsul Kardiologi

• EKG: sinus takikardia, HR 130x/i,axis N, P wave

(N) PR interval 16s , LVH (-),RVH (-), VES (-)
• Kesan : Sinus Takikardi
• Dx : PPOK exacerbasi akut
• Th: sesuai ts paru
 Resume
• Seorang laki – laki, 52 th dtg ke RSUPHAM dgn keluhan sesak nafas
Sesak napas dialami os sejak ± 10 tahun ini dan berhubungan dengan
aktivitas. Batuk dialami pasien sejak 10 tahun yang lalu, dahak (+)
berwarna putih, volume ½ sendok teh / batuk, frekuensi sering.
Riwayat batuk darah (+) 3 hari yang lalu, volume 15 cc, warna bercak
kemerahan bercampur dahak. Riw demam (+) , menggigil (+), demam
turun dengan obat penurun panas. Penurunan nafsu makan (+),
penurunan BB (+) 3 kg dalam 3 minggu ini. Merokok (+) 28 tahun , 60
batang per hari (IB berat). Riwayat dirawat RSHAM dibagian
Kardiologi pada tahun 2013.
Pemeriksaan fisik:
- inspeksi : Simetris
- palpasi : SF kiri = kanan
- perkusi : Sonor memendek pada kedua paru
- auskultasi :
- Suara pernapasan : vesikuler melemah
- Suara Tambahan : wheezing (+) generalized, low
pitch, late ekspirasi. Ronchi basah pada kedua
lapangan paru
Pada pemeriksaan laboratorium didapati anemia,
hiponatremia, hipochloremia AGDA didapati Kesan :
acidosis respiratorik kompensasi penuh
 DIAGNOSA BANDING :

1. PPOK Eksarsebasi berat + Pneumonia + Post TB

+ Anemia
2. Asthma Eksarsebasi berat + Pneumonia + Post
TB + Anemia
3. Bronkiektasisi Eksarsebasi berat + Pneumonia +
Post TB + Anemia

DIAGNOSA SEMENTARA :
PPOK Eksarsebasi berat + Pneumonia + Post TB +
Anemia
 PENATALAKSANAAN IGD
O2  2 l/i nasal canule
IVFD NaCl 0,9 %  20gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
GG 3 X 1
B. Complex 3X1
 PENATALAKSANAAN DI RUANGAN
Non medikamentosa :
Diet MB
Medikamentosa :
O2  1 - 2 l/i nasal canule
IVFD NaCl 0,9 %  20gtt/i
Inj. Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam
Inj. Dexamethasone 1 anp / 8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp / 12 jam
Nebul ventolin/ 8 jam
Nebul flixotide/ 8 jam
 RENCANA PENJAJAKAN
• Darah lengkap, KGD, AGDA
• Peak flow meter
• Spirometri
Terima kasih