Keadaan Umum

Kesan Sakit : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Compos mentis
Status gizi : Kurang
BB : 17 Kg
Tanda Vital
Nadi : 90 kali/menit, regular, equal, dan
isi cukup
Suhu : 36,8°C
Pernapasan: 18 kali/menit
STATUS GENERALIS
 Kepala: Normocephal, Rambut tidak mudah rontok
 Mata : Cekung (-/-), Conjungtiva anemis (-/-)
Sklera ikterik (-/-)
 Leher : KGB: tidak membesar, Abses : tidak ada
Kaku kuduk (-), Pembesaran JVP (-),
Pembesaran Tiroid (-)
 Thorax: Bentuk dan gerak: simetri, Retraksi dinding dada (-)
 Cor : BJ murni regular, Murmur (-), Gallop (-)
 Pulmo: VBS kiri = Kanan, Ronki (-/-), Wheezing (-/-)
 Abdomen: Datar lembut, H/L tidak teraba, Bising usus (+)
Normal, NT(-), NL(-), PP(-), PS(-)
 Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-/-),
Sianosis (-/-)
 Neurologis: refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
 Auris
Bagian Kelainan
Dextra Sinistra
Preaurikula Kelainan Kongenital
Tidak ada Tidak ada
Radang
Tidak ada Tidak ada
(hiperemis,edema)
Tidak ada Tidak ada
Tumor
Tidak ada Tidak ada
Trauma
Tidak ada Tidak ada
Fistula
Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan
Aurikula Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Radang Tidak ada Tidak ada
Tumor Tidak ada Tidak ada
Trauma Tidak ada Tidak ada
Deformitas Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Retroaurikula
Edema Tidak ada Tidak ada
Hiperemis Tidak ada Tidak ada
Nyeri tekan Tidak ada Tidak ada
Sikatriks Tidak ada Tidak ada
Fistula Tidak ada Tidak ada
Fluktuasi Tidak ada Tidak ada
Canalis Akustikus
Eksterna Kelainan Kongenital Tidak ada Tidak ada
Kulit Tenang Tenang
Edema Tidak ada Tidak ada
Serumen Tidak ada Tidak ada
Sekret Tidak ada Tidak ada
Jaringan granulasi Tidak ada Tidak ada
4 Massa Tidak ada Tidak ada
 Warna Putih keabuan Putih keabuan
Membrana Timpani Intak Intak Intak
Refleks cahaya + +

Gambar
 Nasal
Pemeriksaan
Dekstra Sinistra
Keadaan Luar Warna, bentuk, dan Hiperemis (-), Hiperemis (-),
ukuran bentuk simetris, bentuk simetris,
mikrotia (-) mikrotia (-)

Rhinoskopi Anterior Mukosa Tenang Tenang

Sekret Tidak ada Tidak ada
Krusta Tidak ada Tidak ada
Concha Inferior Eutrofi Eutrofi

Septum Deviasi Tidak ada Deviasi

Polip/Tumor Tidak ada Tidak ada

Pasase udara Normal Normal
 Bagian Kelainan Keterangan
Mulut Mukosa mulut Tenang
Lidah Bersih, basah, gerakan normal ke segala arah
Palatum molle Tenang
Gigi geligi Caries (-)
Uvula Tidak ada deviasi
Halitosis Tidak ada

Tonsil Mukosa Hiperemis (+/+)

Besar T3/T2
Kripta Melebar (+/+)
Detritus (-/-)
Perlengketan (-/-)

Faring Mukosa hiperemis

Granula Tidak ada
Post nasal drip Tidak ada
7
MAKSILOFASIAL

a. Status Pemeriksaan Maksilofasial dan Leher

Maksilofasial

Bagian Kelainan
Bentuk Simetris
Parese N. kranialis Tidak ada
Inspeksi Sinus maksila dan frontalis Tidak membengkak
Tes palpasi dan perkusi di wajah Negatif (tidak nyeri)
(sinus maksila/sinus frontalis)
Alergic shiner Tidak ada
Allergic salute Tidak ada
Allergic crease Tidak ada
Leher

Bagian Kelainan
Kaku kuduk Tidak ada
KGB Tidak ada pembesaran
Tiroid Tidak ada pembesaran
Massa/benjolan Tidak ada