5/2/2019

APPENDISITIS KRONIS
OLEH :

Eva Nur Faridah

Residen Pembimbing :

Dr. Leonardo Sagay

Konsulen Pembimbing :

Dr. Ferdinand Tjandra, SpB - KBD

1
 Pendahuluan

Apendiks → umbai cacing. Istilah usus buntu yang dikenal di

masyarakat awam sesungguhnya kurang tepat karena usus buntu
yang sebenarnya adalah sekum.

Appendisitis → adanya peradangan pada apendiks vermiformis.

Appendisitis merupakan keadaan yang sering terjadi dan

membutuhkan operasi untuk mencegah komplikasi.

Appendisitis kronis merupakan kelanjutan dari appendisitis akut

supuratif sebagai proses radang yang persisten akibat infeksi
mikroorganisme dengan virulensi rendah, khususnya obstruksi parsial
terhadap lumen

5/2/2019 2
 Setiap tahun rata-rata 300.000 orang menjalani
appendektomi di Amerika Serikat, dengan perkiraan lifetime
incidence berkisar dari 7-14% berdasarkan jenis kelamin,
harapan hidup dan ketepatan konfirmasi diagnosis.

Appendisitis perforasi lebih sering pada bayi dan pasien

lanjut usia, yaitu dengan periode angka kematian paling
tinggi. Insidens pada perempuan dan laki-laki umumnya
sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, ketika insidens
pada laki-laki lebih tinggi.

5/2/2019 3
 TINJAUAN PUSTAKA

5/2/2019 4
 Anatomi

5/2/2019 5
 Fisiologi

Fungsi apendiks → organ imunologi yang secara aktif

mensekresikan Imunoglobulin terutama Imunoglobulin A (IgA).

Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT) → tidak signifikan

penting.
pengangkatan apendiks → tidak mempengaruhi sistem imun
tubuh.
Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml/hari → lumen → ke sekum.

5/2/2019 6
 Etiologi
• Obstruksi → Fecolith
• Infeksi bakteri
• Erosi mukosa apendiks akibat parasit E. histolytic
• Makanan rendah serat

5/2/2019 7
 Klasifikasi

1. Appendisitis akut

a. Appendisitis Akut Sederhana/Fokal

b. Appendisitis Akut Purulenta (Supurative
Appendisitis)
c. Appendisitis Akut Gangrenosa
d. Appendisitis Infiltrat
e. Appendisitis Perforasi

2. Appendisitis kronik

5/2/2019 8
5/2/2019 9
5/2/2019 10
 Gejala klinis

5/2/2019 11
 Pemeriksaan Fisik

5/2/2019 12
5/2/2019 13
5/2/2019 14
 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
Foto polos abdomen → jarang membantu dalam menegakkan
diagnosis → dapat mendeteksi perubahan yang
tidak spesifik yang menyarankan pada kelainan
intraabdominal ( lokalisasi ileus di kuadran kanan
bawah, adanya udara bebas atau fekalit di area apendiks )
USG → Dinding usus yang menebal dengan adanya dilatasi lumen.

5/2/2019 15
 Penatalaksanaan

• Bila diagnosis klinis sudah jelas → appendektomi

• Appendektomi secara terbuka
• Laparaskopi

5/2/2019 16
 Laporan Kasus
IDENTITAS PASIEN
Nama : NNA
Umur : 31 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Desa Tambala Jaga IV
Suku/Bangsa : Minahasa/ Indonesia
Agama : Kristen Protestan

ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri perut kanan bawah
5/2/2019 17
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Nyeri perut kanan bawah dirasakan pasien sejak  5 Jam sebelum masuk Rumah Sakit.
Awalnya pasien merasakan nyeri di ulu hati kemudian berpindah di perut kanan bawah.
Nyeri dirasakan hilang timbul dengan durasi  30-60 menit. Ketika sakit pasien sampai tidak
bisa berjalan. Menurut pasien keluhan seperti ini sudah dirasakan sejak lama dan pasien
sempat dirawat di RS pada bulan oktober 2017 dengan diagnosis appendisitis + adnexitis
namun hanya diberikan terapi konservatif. Pasien mengatakan keluhan seperti ini selalu
kambuh setiap bulan. Keluhan nyeri ulu hati dirasakan sejak 1 tahun yang lalu dan pasien
rutin mengkonsumsi antasida. Nyeri memberat bila batuk. Nyeri saat berhubungan (+), nyeri
saat haid (-).
Riwayat demam (+) sumer-sumer, hilang timbul, mual dan muntah (+), Nafsu makan
berkurang (-), BAB (+), konsistensi keras/padat, 2x seminggu, BAK (+) dbn. Riwayat keputihan
(+) sejak  1 tahun yang lalu, berbau, warna kuning kehijauan, HPHT 20 Januari 2018.

5/2/2019 18
 Riwayat penyakit dahulu
Riwayat keluhan serupa (+), hipertensi, DM, asma, sakit
jantung, asamurat, alergi disangkal pasien. Riwayat operasi
(+) dengan tumor payudara 2 tahun yang lalu.

Riwayat penyakit keluarga

Hanya pasien yang menderita penyakit seperti ini dalam
keluarga

5/2/2019 19
 Pemeriksaan Fisik Umum

Status Generalis

Keadaan Umum : Sakit Sedang

Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/menit
Respirasi : 20 x/menit
Suhu Badan : 36,70C
Jantung : Iktus cordis tidak terlihat, teraba(+) SI-SII regular, murmur(-), gallop(-)
Paru : Suara pernapasan vesikuler, Rhonki(-/-), wheezing (-/-)
Abdomen : Inspeksi : Datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Lemas, NTE (+) , nyeri tekan titik McBurney (+), Rovsing Sign
(+), defans muskular (-), Psoas Sign (-), Obturator Sign (-), Blumberg Sign
(-)
Perkusi : Timpani
Ekstremitas : Akral hangat, capillary refill time <2 detik

Status Lokalis

Perut kanan bawah (RLQ) : NT kuadran kanan bawah, Epigastrium (+), Nyeri lepas (-), DM (-)
Rovsing (+), Blumberg (-), Psoas (-), Obturator (-)
RT : Tonus spincter ani cekat, Mukosa licin, Ampula kosong, NT (-)
ST : Feses (-), Darah (-), Lendir (-)

5/2/2019 20
 Laboratorium 29/01/2018 Laboratorium 06/02/2018
◦ Leukosit 10.600 /uL

◦ Eritrosit 4.40 10^6/uL

◦ Leukosit 12.00 /uL
◦ Hemoglobin 13.7 g/dL
◦ Eritrosit 3.88 10^6/uL
◦ Hematokrit 39.5% ◦ Hemoglobin 11.9 g/dL
◦ Trombosit 310 10^3/uL ◦ Hematokrit 34.6%
◦ MCH 31.1 pg ◦ Trombosit 256 10^3/uL
◦ MCHC 34.7 g/dL ◦ MCH 30.7 pg

◦ MCV 89.8 fL ◦ MCHC 34.4 g/dL

◦ SGOT 12 U/L ◦ MCV 89.2 fL

◦ SGPT 7 U/L ◦ Chlorida 107.0 mEq/L

◦ Ureum darah 19 mg/dL ◦ Kalium 4.60 mEq/L

◦ Creatinin darah 0.6 mg/dL ◦ Natrium 138 mEq/L

◦ GDS 73 mg/dL

◦ Chlorida darah 104.5 mEq/L

◦ Kalium darah 4.45 mEq/L

◦ Natrium darah 138 mEq/L

◦ PT 15.5 : 13.5 detik

◦ INR 1.19 : 1.00 detik

5/2/2019 ◦ APPT 34.8 : 36.2 detik 21

 Foto Polos Abdomen

5/2/2019 22
 DIAGNOSIS
Appendisitis Kronis

PENATALAKSANAAN

- IVFD NaCl 0,9% 500cc/24jam IV

- Ceftriaxone 1 gr /12jam IV (ST)
- Ranitidine 50 mg / 12 jam IV
- Ketorolac 30 mg/12 jam IV
- Konsul Obsgyn
- Rx Laparaskopi Appendektomi

5/2/2019 23
 Laporan Operasi
Laparaskopi Apendektomi dilakukan pada tanggal 6 Februari 2018 di Instalasi
Bedah Sentral RS Prof. R. D. Kandou Manado dengan operator Dr. Ferdinand
Tjandra, Sp.B-KBD. Diagnosis pra-bedah adalah Appendisitis Kronis dan jenis operasi
yang dilakukan adalah Laparaskopi Appendektomi. Operasi berlangsung selama 1
jam, dimulai pada pukul 09.35 wita dan berakhir pada pukul 10.35 wita.
Uraian Pembedahan:
- Pasien tidur terlentang dalam general anestesi
- Asepsis dan antisepsis lapangan operasi
- Dilakukan insisi intraumbilikalis 1cm di perdalam sampai peritonium
- Masukkan single port
- Isi gas
- Masukkan kamera
- Tampon adneksa bekas peradangan
- Identifikasi caecum
- Identifikasi Appendiks
- Dilakukan pembebasan appendiks dijaringan sekitar
- Tampon appendiks, panjang  7cm, hiperemis (+), perforasi (-), dilakukan
appendektomi
- Singel port dikeluarkan
- Luka operasi di tutup lapis demi lapis
- Operasi selesai
- Identifikasi appendiks : Appendiks dibelah tumpul, fekalit (+), hiperemis (+),
perforasi (-), panjang  7cm
5/2/2019 - Appendiks diperiksa di PA 24
5/2/2019 25
5/2/2019 26
 Follow Up
Tgl 07/02/2018 Tgl 08/02/2018

S: Nyeri Luka Operasi (+) , Flatus (+) , Intake oral S: Nyeri Luka Operasi (+) 
O: TD : 120/80 N : 82 kali / menit R : 20 kali / menit Sb : 36,5º C O: TD : 120/80 N : 82 kali / menit R : 18 kali / menit Sb : 36,5º C
Kepala CA-/-, SI-/-
Kepala CA-/-, SI-/-
Abdomen: Inspeksi : Datar, luka post op : (+)
Abdomen: Inspeksi : Datar, luka post op : (+)
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Lemas, NTE (+)
Palpasi : Lemas, NT (-)
Perkusi : Tympani
Perkusi : Tympani
A: Post Laparascopy Appendectomy ec Appendisitis kronis (H2)
A: Post Laparascopy Appendectomy ec Appendisitis kronis (H1)
P: Aff Infus
P : IVFD NaCl 0,9% 500 cc / 24 jam IV
Cefixime 2x100 mg (PO)
Cefixime 2x100 mg (PO)
Ranitidine 2x150 mg (PO)
Ranitidine 2x150 mg (PO)
Asam Mefenamat 3x500 mg (PO)
Asam Mefenamat 3x500 mg (PO)
Diet Lunak
Diet Lunak
Mobilisasi
Mobilisasi

5/2/2019 27
 Tgl 09/02/2018 Tgl 10/02/2018

S: Nyeri Luka Operasi (+)  S: Nyeri Luka Operasi (-)

O: TD : 120/80 N : 82 kali / menit
O: TD : 120/80 N : 82 kali / menit R : 18 kali / menitSb : 36,5º
R : 18 kali / menit Sb : 36,5º C
Kepala CA-/-, SI-/-
Kepala CA-/-, SI-/-
Abdomen: Inspeksi : Datar, luka post op : (+) Abdomen: Inspeksi : Datar, luka post op : Pus (-), Perdarahan
(-)
Auskultasi : BU(+)N
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : Lemas, NTE (+)
Palpasi : Lemas
Perkusi : Tympani Perkusi : Tympani
A: Post Laparascopy Appendectomy ec Appendisitis A: Post Laparascopy Appendectomy ec Appendisitis kronis (H4)
kronis (H3)
P: Cefixime 2x100 mg (PO)
P: Cefixime 2x100mg (PO) Ranitidine 2x150 mg (PO)
Ranitidine 2x150 mg (PO) Asam Mefenamat 3x500 mg (PO)

Asam mefenamat 3x500 mg (PO) Diet Lunak

Mobilisasi
Mobilisasi
Rawat Luka
Rawat luka
Rawat jalan

5/2/2019 28
 PROGNOSIS

o Quo ad vitam: Dubia

o Quo ad functionam: Dubia
o Quo ad sanationam: Dubia

5/2/2019 29
 PEMBAHASAN
TEORI KASUS

Gejala klasik appendisitis → nyeri samar/nyeri ◦ Seorang pasien perempuan berumur 31 tahun datang
tumpul→ epigastrium → umbilikus atau periumbilikus. dengan keluhan nyeri perut sebelah kanan yang
dirasakan ± 5 jam sebelum masuk rumah sakit.
Nyeri umbilikus/periumbilikus → persarafan apendiks
◦ Awalnya pasien mengeluhkan nyeri di ulu hati kemudian
berasal dari thorakal 10 yang lokasinya di sekitar berpindah ke kanan bawah. Nyeri dirasakan hilang timbul.
umbilikus atau periumbilikus → reffered pain. Nyeri perut meningkat apabila pasien batuk.
Beberapa jam → kuadran kanan bawah (titik Mc ◦ Menurut pasien keluhan seperti ini sudah dirasakan sejak
Burney) Dititik ini nyeri terasa lebih tajam dan jelas lama dan pasien sempat dirawat di RS pada bulan
letaknya sehingga merupakan nyeri somatik oktober 2017.
setempat.
Nyeri ↑ jika batuk → inflamasi pada peritoneum
parietal.
Keluhan lain (mual/untah) → sekitar 75% dari pasien
yang menderita appendisitis.
Diagnosis app kronis → riwayat nyeri perut kanan
bawah > 2 minggu.

5/2/2019 30
 TEORI KASUS

Pasien tampak sakit dan terdapat demam sumer2.13 PF → sakit sedang.

Palpasi → nyeri tekan di daerah kuadran kanan bawah.
Tekanan darah 120/80 mmHg, nadi 80x/menit, respirasi
DM → rangsangan peritoneum parietale. 20x/menit dan suhu badan 36,7°C.
Penekanan perut kiri bawah, akan dirasakan nyeri di
perut kanan bawah → tanda Rovsing.1,11-14 Pada pemeriksaan abdomen terdapat nyeri tekan kuadran
kanan bawah dan epigastrium (+), nyeri lepas (-), defans
Pemeriksaan psoas dan obturator dilakukan untuk muskular (-), Rovsing sign (+), blumberg sign (-), psoas sign (-),
mengetahui letak apendiks yang meradang. obturator sign (-).
Uji psoas → rangsangan otot psoas → hiperekstensi sendi
panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan,
kemudian paha kanan ditahan → Bila apendiks yang
meradang menempel di m. Psoas mayor maka tindakan
tersebut akan menimbulkan nyeri.
Uji obturator → gerakan fleksi dan endorotasi sendi
panggul pada posisi terlentang → m. Obturator internus
yang merupakan dinding panggul kecil, maka tindakan
ini akan menimbulkan nyeri.1-3
Tanda psoas dan obturator → app letak retrocaecal
karena adanya perangsangan dari otot psoas dan
obturator.

5/2/2019 31
 TEORI
◦ app infiltrat → stadium perforasi ada usaha dari tubuh
untuk melokalisir tempat infeksi → walling off oleh
omentum, lengkung usus halus, caecum, colon dan
peritonium sehingga terjadi gumpalan masa plekmon
yang melekat erat.
◦ Sempurna → abses primer
◦ Tidak sempurna → terbentuk abses sekunder yang bisa
menyebabkan peritonitis umum.15
◦ Menurut literatur → app infiltrat → appendektomi interval
5/2/2019
KASUS
Menurut pasien keluhan seperti ini sudah sering terjadi.
Sebelumnya pasien juga sempat dirawat di RS pada bulan
oktober 2017 dengan keluhan yang sama dan di diagnosis
dengan appendisitis + adneksia.
Dari anamnesis yang didapat pada saat itu pasien tidak
dioperasi dikarenakan ususnya masih menempel dan pasien
hanya diberikan terapi konservatif.
32
 TEORI
Secara teori leukositosis moderat biasanya sering terjadi
pada pasien (75%) dgn app dgn jumlah leukosit berkisar
antara 10.000-18.000 sel/mL dengan pergeseran ke kiri dan
didominasi oleh sel polimorfonukler. Sekalipun demikian, tidak
adanya leukositosis tidak menutup kemungkinan terhadap
app.16
Pemeriksaan urinalisis (-) → urinalisis dapat membantu
menyingkirkan DD.
5/2/2019
KASUS
PP laboratorium pada pasien ini didapatkan tidak ada
peningkatan leukosit secara signifikan dengan hasil
10.600/uL.
DD KET dapat disingkirkan karena HPHT tanggal 20 Januari
2018 dan selesai haid 3 hari sebelum masuk RS → HCG test
hasil (-).
VT dan USG oleh dokter ahli kandungan → obstetri dan
ginekologi dbn.
BAK dbn, ketok CVA (-) → menyingkirkan nefrolithiasis atau
urolithiasis.
33
 TEORI KASUS

◦ Antibiotik dapat diberikan untuk ◦ IVFD NaCl 0,9%

mencegah terjadinya perforasi ( ◦ Antibiotik cefixime
menangani infeksi )
◦ Ranitidine
◦ Asam mefenamat
◦ Analgetik untuk mengurangi nyeri
◦ Laparaskopi Appendektomi

◦ Ranitidine diberikan untuk mencegah

jika adanya efek samping di lambung
karena pemakaian analgetik secara
terus menerus.

5/2/2019 34
 Laparaskopi (minimal invasif) → pembedahan dengan fiberoptik yang dimasukkan ke dalam abdomen
melalui insisi kecil yang dibuat pada dinding abdomen.

Dengan laparaskopi kita bisa melihat langsung apendiks, organ abdomen dan pelvis yang lain. Jika
appendisitis ditemukan, apendiks dapat langsung diangkat melalui insisi kecil tersebut.

Keuntungan :

nyeri pasca operasi ↓

luka bekas operasi kecil
Perdarahan saat operasi sedikit
length of stay
kembali beraktivitas lebih cepat

(Ketersediaan alat dan Keterampilan ahli bedah)

Keuntungan lain dengan laparaskopi ini ahli bedah dapat melihat abdomen terlebih dahulu jika diagnosis
appendisitis diragukan → 𝑙𝑎𝑝𝑎𝑟𝑎𝑠𝑐𝑜𝑝𝑦 𝑑𝑖𝑎𝑔𝑛𝑜𝑠𝑡𝑖𝑐

5/2/2019 35
 Kesimpulan
Appendisitis → peradangan pada apendiks
Peradangan pada apendiks berawal dari adanya sumbatan pada lumen apendiks, yang
menyebabkan pertumbuhan bakteri dan peningkatan tekanan intraluminal.

Gejala yang sering muncul adalah adanya nyeri di epigastrium yang nantinya berpindah ke
kuadran kanan bawah. Nyeri dapat disertai dengan mual dan muntah, konstipasi dan juga
anoreksia.

Dari hasil anamnesis, PF dan PP → appendisitis kronis

Pada kasus ini dilakukan penatalaksanaan dengan tindakan pembedahan laparaskopi
appendektomi.

5/2/2019 36
 Daftar Pustaka
1. Sjamsuhidajat R, De Jong W. Buku Ajar Ilmu Bedah (3rd ed). Jakarta: EGC, 2010; p. 755-60.

2. Hartman, G.E., 2012. Nelson Ilmu Kesehatan Anak: Apendisitis akut. Edisi 12, vol 2. Alih bahasa oleh Wahab A.S., Noerhayati, Soebono H., et al. Jakarta: EGC.

3. Dorland WAN. In: Mahode AA et al, penerjemah. Dorland's Illustrated Medical Dictionary. 11 th ed

4. Budiman, Mahyono. Gambaran Penderita Apendisitis pada Anak di RSUP H. Adam Malik pada Tahun 2013-2014. USU IR. 2016 Jan 25

5. Flum D. Acute Appendicitis — Appendectomy or The “Antibiotics First” Strategy. N Eng J Med. 2015;372:1937.

6. Gearhart S, Silen W. In: Longo D, Fauci A, editors. Harrison Gastroenterologi & Hepatologi. Jakarta: EGC, 2013; p. 202

7. Naghavi M, Wang H, Lozano R, Davis A, Liang X, Zhou M, et al. Global, Regional, and National Age–sex Specific All-cause and Cause-specific Mortality For 240 Causes of Death, 1990–2013: A
Systematic Analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015;385:136.

8. Thomas G, Lahunduitan I, Tangkilisan A. Angka kejadian apendisitis di RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado periode Oktober 2012 – September 2015. ECL. 2016;4:231-6

9. Shogilev D, Duus N, Odom S, Shapiro N. Diagnosing Appendicitis: Evidence-Based Review of The Diagnostic Approach in 2014. Western Journal of Emergency Medicine. 2014;15:860

10. Momin RS, Azhar MA, Salma M. Study of Predictive Value of Clinical, Labaoratory and Radiological Data in the Diagnosis of Acute AppendicitsJ of Evolution of Med and Dent Sci. 2015:4;58:10092-
118

11. Liang MK, Andersson RE, Jaffe BM, Berger DH. Schwartz’s Principle of Surgery: The Appendix. 10 th ed. New York: McGraw-Hill Education. 2015. p1241-59

12. Townsend CM, Evers BM, Beauchamp RD, Mattox KL. Sabiston Textbook of Surgery. 20 th ed. Philadelphia: Elsevier. 2017. p1296-311

13. Tjandra JJ, Clunie GJA, Kaye AH, Smith JA. Textbook of Surgery. 3 rd ed. Oxford, UK: Blackwell Publishing Ltd. 2006. P179-83

14. O’Neil J Jr, Grosfeld JL, Fonkalsrud EW, Coran AG, Calamone AA. Principles of Pediatric Surgery.2 nd ed. USA: Mosby, Inc. 2004. p565-72

15. Priyatno JE. Kontroversi Pengelolaan Apendikuler Infiltrat ( Tinjauan Kepustakaan Dan Laporan Kasus). Laboratorium/UPF Ilmu Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro/Rumah Sakit Dokter
Kariadi. Semarang. 1992;7-8

16. Eylin. Karakteristik Pasien Dan Diagnosis Histologi Pada Kasus Apendisitis Berdasarkan Data Registasi Di Departemen Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia Rumah Sakit Umum
Pusat Nasional Cipto Mangunkusumo Pada Tahun 2003-2007. Fakultas Kedokteran Program Studi Kedokteran Umum Universitas Indonesia Jakarta. 2009;11-16

17. Fuadi A. Laparaskopi : Teknologi Canggih Dalam Pengelolaan Pembedahan. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Islam Sultan Agung Semarang. 2010; 99.

18. Guller U, Hervey S, Purves H, Muhlbaier L, Peterson E, Eubanks S, and others. Laparascopic Versus Open Appendektomy Outcomes Comparison Based On A Large Administrative Database. Durham,
North Carolina: Ann Surg. 2004. p43-52.
5/2/2019 37
 THANK YOU 😊

5/2/2019 38