LAPORAN JAGA

Kamis, 28 Maret 2019

KASUS 1
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. P
• Umur : 84 thn
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta
• No rekam medis : 01-37-62-xx
• Alamat : Jalan Menoreh 1 RT 05/ RW 05
• Ruang rawat : Bangsal Baitussalam 1
• Status care : BPJS Kesehatan PBI
KELUHAN UTAMA

Tidak Bisa kentut ± 3 Hari

SECONDARY SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung tanggal 28 Maret

2019 pada pukul 21.00 yang merupakan rujukan dari RS
Williambooth Semarang. Pasien datang dengan keluhan tidak
bisa kentut sejak 3 hari SMRS. Keluhan disertai dengan nyeri
pada seluruh regio perut, tidak bisa BAB dan muntah >3x
sehari. Pasien juga mengeluh batuk. Menurut keluarga
pasien, pasien juga sulit makan selama 3 hari ini. Pasien
sudah dilakukan lavement di RS Williambooth, dan pasien
dapat BAB saat itu. BAK pasien masih normal.
• Riw. Penyakit Dahulu
Hipertensi (+), Ginjal (+), Alergi (-), Asma (-), Trauma (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
Tidak ada
• Riw. Sosial Ekonomi
BPJS PBI
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Komposmentis
Kesadaran : GCS E3V4M6 (15)
Tekanan Darah : 137/62 mmHg
Nadi : 88x / menit
Pernapasan : 26x / menit
Suhu : 36,5o C

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik -/-, nyeri tekan (-/-), pupil
isokor Ø 3,5mm/3,5mm, reflek cahaya (+)
Hidung : Deformitas (-), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Tidak Lengkap
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 26x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
RR : 26x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (-), Whezzing (+), Ronchi (-) Vesicular (-), Whezzing (+), Ronchi (-)

Interpretasi Takipnea
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2
Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, cembung, nyeri (+), sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-),
spyder naevi (-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-),
peristaltic (-)
Aukultasi Bising Usus meningkat (54x/menit)
Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi Hipertimpani
Right liver span 9 cm
Left liver span 5 cm
Palpasi Supel, Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, massa (-)

INTERPRETASI  Peristaltik Meningkat

EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : + /+ kuat a. Dorsalis pedis : + /+ kuat

DIAGNOSA KLINIS :
• Suspect Illeus Obstruktif

DIAGNOSA BANDING :

• Suspect Massa Intra Abdomen

• Suspect Illeus Paralitik
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematology
Hemoglobin 11,7 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 33,6 33-45 %
Leukosit 9,41 3,8-10,6 ribu/uL
Trombosit 80 150-440 ribu/uL
Kimia Darah
Ureum 103 10-50 mg/dl
Kreatinin darah 2,38 0,7-1,3 mg/dl
Natrium 140,4 135-147 mmol/L
Kalium 3,73 3,5-5 mmol/L
Chlorida 96,6 95-105 mmol/L
X-FOTO POLOS ABDOMEN
INTERPRETASI
• Pre peritoneal fat line kanan dan kiri baik
• Psoas line baik, kontur kedua ginjal tertutup dengan udara usus
• Tak tampak opasitas patologis
• Distribusi udara usus meningkat
• Tampak dilatasi dan distensi usus membentuk gambaran coiled spring
dan herring bone
• Tak tampak free air

Kesan  Gambaran Small Bowel Obstruction

DIAGNOSA AKHIR
Illeus Obstructive Parsial
TATALAKSANA IGD
• Infus RL 20 tpm IGD RSI SULTAN AGUNG
• Pemasangan DC Kateter
• PCT 3x500 mg PO
• OBH 3x1 cth
• Ambroxol 3x30 mg PO RS WILLIAMBOOTH

• Inj Metoclopramid (3 x 10 mg) IV

• Inj Ceftriaxone 1 x 2 gram
TATALAKSANA BANGSAL
• Infus RL 30 tpm
• Inj. Ceftriaxone 1x2 gram IV
• Inj Paracetamol 2x1 gram IV
• Inj Metocloperamide 3X2 gram IV
• Lavament 1x/hari
• Diet Susu
KASUS 2
 IDENTITAS PASIEN
• Nama : Tn. R
• Umur : 37 thn
• Jenis kelamin : Laki-laki
• Agama : Islam
• Pekerjaan : Swasta
• No rekam medis : 01-37-62-xx
• Alamat : Temurajo
• Ruang rawat : Bangsal Baitussalam 1
• Status care : BPJS Kelas 3
KELUHAN UTAMA
Luka Robek pada Hidung post
kecelakaan kerja
PRIMARY SURVEY
Airway

Pasien dapat berbicara, tidak ditemukan suara napas tambahan

• Look : Agitasi (-), sianosis (-), penggunaan otot bantu nafas (-),
• Listen : Snoring (-), gurgling (-), stridor (-), hoarsness (-)
• Feel : Tidak terdapat deviasi trakea, hembusan nafas (+)
• SpO2 : 99%

Assessment : Airway Clear

Breathing

Look : Nafas spontan, jejas (-), frekuensi napas 20 x/menit,

pengembangan dinding dada simetris
Listen : Suara napas vesikular (+/+)
Feel : Krepitasi (-), sonor di seluruh lapang paru

Assessment : Breathing Clear

Circulation

• Look : Perdarahan eksternal (+) / internal (-)

• Feel : nadi 90x / menit, reguler, isi tegangan cukup, warna kulit sama
dengan sekitar, capillary refill <2 detik, akral dingin (-), tekanan darah 138/72
mmHg

Assessment : Perdarahan Eksternal pada hidung

Dissability
GCS E4 V5 M6 = 15
Pupil ø 3,5mm/3,5mm, isokor, oedema sklera (-/-)
Refleks Cahaya (+)

Exposure
Jejas cranium (-)
Jejas thoraks (-)
Jejas abdomen (-)
Jejas ekstremitas (-)

Tidak terdapat jejas yg mengancam nyawa

SECONDARY SURVEY
 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD RSI Sultan Agung Semarang pada

tanggal 28 Maret 2019 pukul 15.00 akibat adanya luka robek
pada hidung akibat terkena kaca riben saat bekerja di
perusaaan Kaca. Saat itu pasien sedang mengangkat kaca dan
akan memindahkan kaca tersebut ke tempat lain. Pasien
tidak mengetahui kaca tersebut terbentur benda lain apa
hingga kaca riben tersebut pecah dan pecahan kaca tersebut
mengenai hidung pasien hingga menyebabkan luka robek
pada hidungnya.
• Alergi
Pasien tidak memiliki riwayat alergi obat-obatan maupun makanan
• Medikasi
Tidak ada
• Past illness
Tidak ada
• Last meal
4 jam yang lalu SMRS
• Event / environment
Pasien mengalami Luka Robek pada hidung karena terkena pecahan kaca riben saat bekerja.
• Riw. Penyakit Dahulu
Alergi (-), Asma (-), Trauma (-)
• Riw. Penyakit Keluarga
Tidak ada
• Riw. Sosial Ekonomi
BPJS Kelas III
PEMERIKSAAN FISIK
 Keadaan umum : Komposmentis
Kesadaran : GCS E3V4M6 (15)
Tekanan Darah : 138/72 mmHg
Nadi : 90x / menit
Pernapasan : 20x / menit
Suhu : 36,5o C

Bentuk Kepala : Mesocephal

Mata : Konjungtiva anemis -/-, sclera ikterik +/+, Hematom palpebra
(-/-), nyeri tekan (-/-), pupil isokor Ø 3,5mm/3,5mm, reflek
cahaya (+)
Hidung : Luka Robek (+), Krepitasi (+), Deformitas (+), Nyeri (+), Rhinorea (-)
Telinga : Otorhea (-/-)
Bibir : Simetris, sianosis (-), laserasi (-)
Gigi : Lengkap
Leher : Bengkak (-), nyeri (-)
PEMERIKSAAN FISIK THORAX
EXAMINATION ANTERIOR
Inspeksi Jejas (-) RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
Statis (-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Dinamik Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)
POSTERIOR
RR : 20x/min, pernapasan
thoracoabdominal, hyperpigmentasi
(-), spider nevi (-), atrofi M.
Pectoralis (-), Hemithoraks D=S, ICS
Normal, Diameter AP < LL
Pergerakan hemitoraks D=S ,retriksi
otot pernapasan (-), retraksi ICS (-)

Palpasi Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm Nyeri tekan (-), massa (-), Sterm
fremitus D=S fremitus D=S

Perkusi Sonor (+) Sonor (+)

Auskultasi Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-) Vesicular (+), Whezzing (-), Ronchi (-)

Interpretasi Normal
 PEMERIKSAAN FISIK JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis tak tampak
PALPATION
Ictus cordis teraba ICS VI, 2 cm dari medial linea mid clavicula sinistra, thrill (-), pulsus epigastrium (-), pulsus
parasternal (-), sternal lift (-)
PERCUTION
Dull sound
 Upper borderline : ICS II linea sternalis sinistra
 Waist : ICS III linea parasternalis sinistra
 Lower right borderline : ICS V linea sternalis dextra
 Lower left borderline : ICS V, 2 cm lateral from linea mid clavicula sinistra
AUSCULTATION

 Aorta valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), AI<A2

 Pulmonal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), P1<P2
 Trikuspidal valve : S1 & S2 standart, additional sound (-), T1>T2
 Mitral valve : S1 & S2 standard, additional sound (-), M1>M2
Interpretasi Normal
PEMERIKSAAN FISIK ABDOMEN
EXAMINATION RESULT
Inspeksi Simetris, datar, sikatriks (-), striae (-), dilatasi vena(-), spyder naevi
(-), massa (-), pulsasi aorta di regio epigastric (-), peristaltic (-)
Aukultasi Peristaltic (+) 10 x/menit
Bising aorta abdominal (-), a.lienalis, a.femoralis (-)
Perkusi Timpani
Right liver span 9 cm
Left liver span 5 cm
Palpasi Supel, Nyeri tekan (-) diseluruh lapang abdomen, massa (-)

Interpretasi Normal
EKSTREMITAS
Superior Inferior
Edema -/- -/-
Akral Dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
CRT <2 detik <2detik

Pulsasi distal a. Radialis : + /+ kuat a. Dorsalis pedis : + /+ kuat

DIAGNOSA KLINIS
• Vulnus Laceratum Luas pada Nasal
• Suspect fracture komplit os.Nasal
Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
Hematology
Hemoglobin 13,5 13,2-17,3 g/dl
Hematokrit 39,5 33-45 %
Leukosit 10,67 3,8-10,6 ribu/uL
Trombosit 272 150-440 ribu/uL
APTT/PTTK 27,1 21,8-28,0 detik
PPT 10,7 9,3-12,4 detik
Imunoserologi
HBsAg Kualitatif Non-Reaktif Non-Reaktif
Kimia Darah
GDS 97 75-110 mg/dl
Ureum 22 10-50 mg/dl
Kreatinin darah 1,00 0,7-1,3 mg/dl
Natrium 137,2 135-147 mmol/L
Kalium 3,49 (L) 3,5-5 mmol/L
Chlorida 102,0 95-105 mmol/L
 X-FOTO
CRANIUM
AP/LAT
INTERPRETASI
X- FOTO CRANIUM AP/LATERAL

• Tabula Eksterna, diploe dan tabula Interna Baik

• Tampak diskontinuitas komplit pada os. Nasal, alignment dan aposisi masih baik
• Tak tampak kesuraman pada sinus maksilaris, ethmoidalis, frontalis, dan mastoid air cell kanan
dan kiri
• Tak tampak deviasi septum nasi
• Tak tampak diskontinuitas pada calvaria
• Sela tursika baik

Kesan :
Fraktur komplit pada os. Nasal, alignment dan aposisi masih baik
Tak tampak gambaran hematosinus paranasal maupun mastoid hemorraghe
DIAGNOSIS AKHIR
Avulsi dan Fraktur Komplit os. Nasal
TATALAKSANA IGD
• 5 jahitan pada hidung
• Injeksi RL 20 tpm
• Injeksi Ketorolac 30 mg IV
• Injeksi Kalnek 1 gram IV
TATALAKSANA BANGSAL
• Pro Rekonstruksi Nasal pada 29 Maret 2019
LAPORAN OPERASI
• Ruang Tindakan : OK 4
• Diagnosa Awal : Avulsi dan fraktur Nasal
• Diagnosa Akhir : Avulsi dan fraktur nasal
• Tindakan : Rekonstruksi Nasal
• Operator : dr. Vito Mahendra Msi Med, Sp.B
• Deskripsi tindakan dan temuan penting selama operasi :
1. Pasien tidur terlentang dalam GA
2. Septik dan aseptik area operasi
3. Rekonstruksi fr. Nasal dan jahit flap kulit
4. OP Selesai
LAPORAN OPERASI
TERIMAKASIH 