Laporan Jaga

11 – 12 MARET 2018
Nama : YAB
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 54
Kebangsaan : WNI
Alamat : Bangun Jaya
Nomor Rekam Medik : 1066074

Identifikasi Pasien
Keluhan Utama
Sesak nafas sejak± 2 minggu yang lalu

Keluhan Tambahan
Nyeri perut kanan

Anamnesis
Riwayat penyakit sekarang
± 2 minggu yang lalu pasien mengeluh
sesak nafas diperberat oleh aktifitas. Tidak
dipengaruhi oleh cuaca dan emosi. Mengi (-)
pasien letak nyaman bila setengah duduk dan
miring ke posisi sebelah kanan batuk berdahak
warna putih kental, nyeri dada (-), demam (-),
mual (-), muntah (-) BAB & BAK tidak ada
keluhan disertai bengkak pada kaki
± 1 hari yang lalu pasien susah buang
air kecil dan susah tidur.

Anamnesis
Riwayat penyakit dahulu :
Hipertensi 1 tahun yang lalu

Riwayat penyakit keluarga :

disangkal

Anamnesis
Keadaan Umum :
Kesadaran : Compos Mentis
Tekanan Darah : 80/60
Frekuensi Nadi : 100 X/menit
Suhu : 36,5
Frekuensi Napas : 24 X/menit

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Fisik Khusus :
Kepala : Kongesti Palpebra pucat (-), sklera ikterik (-)
Leher : Kelenjar Getah Bening (-), JVP (5+2) cmH20
Thorax: (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)
Pulmo
I : Statis dinamis paru kanan tertinggal
P : Stemfremitus < pada paru kanan ICS III
kebawah ,kiri < ICS V ke bawah
P : Redup. Pada paru Kanan, ICS III ke bawah
, kiri redup, ICS V kebawah
A : Vesikuler < paru kanan, ICS III ke bawah,
kiri vesi < ,ICS V ke bawah
Cor
I : Ictus cordis terlihat di ICS V 2 jari lateral
LMC sinistra
P : Ictus cordis terlihat di ICS V 2 jari lateral
LMC sinistra
P : Atas ; ICS II LPS dextra, Kiri : ICS VI LAA
sinstra
A : Gallop (+), Murmur (+)
◦ Abdomen
I : Cembung
P : Lemas HIL sulit dinilai
P : Shifting dullnes
A : Au (+) N
◦ Ekstremitas atas dan bawah
Edema pretibia (+), akral hangat
 HB : 15,4
 RBC : 4,51
 WBC : 9,48
 Hematokrit : 48
 Trombosit : 156

Pemeriksaan Lab
Diagnosis :
Efusi pleura bilateral ec hipoalbuminemia
Diagnosis banding :
CHF

Diagnosis
Non farmakologis :
Diet jantung II

Tatalaksana
Quo ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo ad Funtionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam

Prognosis