CASO CLÍNICO

NEONATOLOGIA
 Nombres y Apellidos: RN C.I.
 Sexo: FEMENINO
 Edad: RN 2 DIAS
 Fecha de nacimiento: 30-11-2017
 Lugar de nacimiento: Desaguadero
 Lugar de procedencia: Desaguadero
 Fecha de elaboración de Hcl: 02-12-2017 Hrs: 21:43
FUNCIONES VITALES: (02/12/17) – 21:43

FC FR T PESO Nac
106X 33X 39.5 ° 3600

MOTIVO DE CONSULTA:
No lactancia por +-11 horas, incremento de frecuencia respiratoria, alza
térmica

ENFERMEDAD ACTUAL:
Según padre cuadro clínico de inicio insidioso, caracterizado por ….. Refiere
que desde ayer presenta alza térmica no cuantificada, y hoy lo nota hipo
activo, ausencia de succión al momento de realizar la lactancia, y tinte
amarillento de piel. Madre administro paracetamol 500mg/5ml, no refiere
dosis.
AL EXAMEN FISICO:
Recién nacido decúbito dorsal, hipoactivo, piel tinte ictérico (Kramer
III), mucosas orales secas, tono ocular disminuido, llenado capilar
mayor a 2 segundos, poco reactivo a estímulos externos,
Cardiocirculatorio: Ruidos cardiacos hipofoneticos, rítmicos normo
fonéticos, Pulmonar: Murmullo vesicular disminuido en ambos campos
pulmonares. Silverman-Anderson: AN: 1, TI: 1. RX:1, QE:0, TR1:1,
=04
Abdomen: Simétrico, Blando, Depresible, Ruidos hidroaereos
presentes, poco auscultables, Extremidades: simétricas, móviles,
tono y trofismo conservado. Neurológico, paciente hipoactivo.

ANTECEDENTES NATALES:
 Parto Domiciliario atendido por medico.
 Padre refirió que nació con 3600g.
 Llanto inmediato al nacer
Diagnósticos en Emergencia:

 SINDROME FEBRIL AGUDO

 D/C SEPSIS NEONATAL
 D/C ICTERICIA NEONATAL PATOLOGICA
 D/C NEUMONIA NEONATAL
 PLAN: 02/12/17
 Se Hospitaliza en neonatología.
Pn 3600g  NPO
H20 :100cc/kg / dia  NaCl 0,9 54 ml EV en bolo – 20 minutos.
VT : 360ml/24h
Ampicilina:  Dextrosa 10%
100mg/kg/dosis  Nacl 20% 0.8ml PASAR 306ml EN 24H
Gentamicina:  ClK 20% 0.6ml
4mg/kg/dosis  O2 húmedo por CBN: para mantener SpO2
88-93%
 AMPICILINA 360mg EV c/12h
 GENTAMICINA 14mg EV c/24h : diluido, pasar
en 30 minutos
 CFV + BHE
 Reportar signos de alarma
 SS: Hb, Hto, BT, BD, BI, Glicemia, Gs y Frh,
HEMOCULTIVO
 Nombres y Apellidos: RN C.I.
 Sexo: FEMENINO
 Edad: RN 2 DIAS
 Fecha de nacimiento: 30-11-2017
 Lugar de nacimiento: Desaguadero
 Lugar de procedencia: Desaguadero
 Hora ingreso a hospitalización: 22:40
RN (03/11/17) 00:05

 Se realiza bilirrubinometria control la cual reporta:

 TCB MUY ALTA
 Llenado capilar de paciente menor a 2 segundos.
 00:06 03/12/17 PLAN:

Pn 3600g  INICIAR FOTOTERAPIA CONTINUA Y SUS

H20 :100cc/kg / dia CUIDADOS
VT : 360ml/24h
VT+15% : 414ML/24h  Dextrosa 9% 100ML
 Nacl 20% 0.8ml PASAR 414ml EN 24H
Ampicilina:
 ClK 20% 0.6ml
100mg/kg/dosis
Gentamicina:  Continuar Resto de indicaciones
4mg/kg/dosis
 ANALISIS RESULTADOS

HEMOGRAMA 03/12/17
Hemoglobina 17.2

Hematocrito 51

Leucocitos 9800
Plaquetas ----
Neutrófilos 65%
Abastonados 00%
Segmentados 65%
Eosinofilos 00%
Basofilos 00%
Linfocitos 28%
monocitos 07%
BIOQUIMICO

ANALISIS RESULTADOS
30.09.2017
Glucosa 204 mg/dl
BT 10,5
BI 9.7
BD 0.8
RN de sexo masculino en su <1d DVEU>
(03-12-17)
FC FR T PESO SPO2 CON O2
120X 46 X 37.7 ° 3455 g 80 90%

 Personal de enfermería reporta que menor pasa la noche tranquilo,

con RG: 3ml de color café oscuro, micción (+), deposición (-).
 Paciente en MEG, REH, REN, piel ictérica con Kramer III-IV, llenado
capilar 2 segundos, letargica con ausencia de llanto; Cráneo: normo
céfalo, Fontanela anterior de 0.8cm x 0.8cm, normotensa,
cabalgamiento de huesos parietales, Pulmones: Murmullo vesicular
disminuido en ambos campos pulmonares, Cardiaco: Ruidos cardiacos
rítmicos, hiperfoneticos, Abdomen: Globuloso, blando, deprecible,
Ruidos hidroaereos disminuidos en intensidad y frecuencia,
Neurológico: Hipoactivo hiporeactivo a estimulos externos.
EN VISITA MEDICA: 09:35AM
Paciente letárgico, hipoactivo, hiporreactivo, llanto débil, Fontanela
anterior pequeña, que no se puede palpar bien, cabalgamiento de
huesos, no se puede palpar fontanela posterior,, aparente
craneosinostosis.
Paciente con Silverman-Anderson: 4, Murmullo vesicular disminuido en
campo pulmonar izquierdo, hipotonía muscular, Reflejos neurológicos
disminuido.
Por lo que se decide rotar antibioticoterapia con mejor cobertura.
HEMOGLUCOTEST: 108 mg/dl
Impresión Diagnostica:
1. SDR: dc Neumonía Congénita.
2. Sepsis Neonatal
3. Ictericia Neonatal
4. D/C Insuficiencia Renal Aguda
5. Craneosinostosis
TRATAMIENTO 03/12/17
 INCUBADORA – FOTOTERAPIA y sus cuidados
 NPO + sonda oro-gástrica.
 Dextrosa 10%
Pn 3455g
 Nacl 20% 0.8ml PASAR 356ml EN 24H
H20 :90 cc/kg / dia
VT : 310 ml/24h  Ampicilina 345mg eV c/12h
VT+15% : 356 ML/24h  Cefotaxima 172mg eV c/12h : diluido
 Furosemida 3mg eV STAT
 Oxigeno por cánula binasal para mantener
oxigenación entre 88% y 92%
 CFV
 BHE
 Reportar signos de alarma.
 Se solicita hemocultivo y antibiograma.
gracias