Anda di halaman 1dari 18

Laporan Jaga

• Nama : Ny. S
• Umur : 54 Tahun
• Jenis kelamin : Perempuan
• Status perkawinan : Menikah
• Pekerjaan : Petani
• MRS : 17 April2017
• Dirawat di ruangan : A5
Anamnesis
• Keluhan Utama
Pasien merasa lemas dan semakin memberat sejak 1 hari
SMRS

• Riwayat Penyakit Sekarang


Pasien merasa lemas sejak 1 bulan yll dan semakin
memberat sejak 1 hari SMRS. Keluhan disertai nyeri pada
perut kanan bawah bekas operasi apendisitis, nyeri timbul
saat pasien setelah makan sejak 1 bulan yang lalu. Nafsu
makan menurun, minum sedikit dan sulit tidur. Pasien
mengeluhkan rasa pahit di lidah. Mual (+), muntah (+) saat di
perjalanan menuju rumah sakit sebanyak ± 12 x. Muntah
awalnya berisi makanan, selanjutnya berisi cairan. Pasien
sudah beberapa kali berobat namun keluhan tidak berkurang.
BAB tidak lancar dan BAK hanya sedikit.
• Riwayat Penyakit Dahulu
▫ Riwayat keluhan yang sama (+)
▫ Riwayat DM (-), hipertensi (-)
▫ Riwayat operasi appendisitis ± 3 tahun yang lalu.

• Riwayat Penyakit Keluarga


Keluhan yang sama dengan pasien (-)

• Riwayat Kebiasaan & Sosial Ekonomi


Pasien merupakan petani. Hubungan pasien
dengan keluarga & lingkungan baik.
• Tanda Vital
▫ Keadaan umum : Tampak sakit sedang
▫ Kesadaran : Compos Mentis. GCS 15,
E4 V5 M6
▫ Tekanan darah : 110/70 mmHg
▫ Nadi : 80 x/menit, reguler, isi
cukup, kuat angkat
▫ Respirasi : 24 x/menit
▫ Suhu : 36,2 0C
• Kulit
▫ Warna : Sawo Matang
▫ Efloresensi : Tidak ada
▫ Pertumbuhan Rambut : Merata
▫ Suhu : 36,20C
▫ Turgor : normal
▫ Ikterus : Tidak ada
▫ Edema : Tidak Ada
• Pemeriksaan Kepala
▫ Bentuk Kepala : Normochepal
▫ Rambut : tidak mudah rontok, tidak mudah
dicabut
▫ Ekspresi : Tampak sakit sedang
▫ Simetris muka : Simetris
▫ Deformitas : (-)
▫ Nyeri tekan : (-)
• Pemeriksaan Mata
▫ Konjungtiva : Anemis (-/-)
▫ Sklera : Ikterik (-/-)
▫ Pupil : Isokor kanan-kiri, reflek cahaya (+/+)
▫ Palpebra : Tak tampak edema kanan-kiri
▫ Gerakan : Normal
• Pemeriksaan Hidung
▫ Bentuk : Normal
▫ Nafas cuping hidung : Tidak ada
▫ Sekret : Tidak ada
▫ Septum : Normal
▫ Sumbatan : Tidak ada
▫ Perdarahan : Tidak ada

• Pemeriksaan Mulut
▫ Bibir : sianosis (-), kering (+), perdarahan (-)
▫ Lidah: : tidak kotor, tepi tidak hiperemis
• Pemeriksaan Telinga
▫ Bentuk : Normal
▫ Sekret : Tidak ada
▫ Fungsional : Pendengaran baik

• Pemeriksaan Leher
▫ JVP : Normal (5 -1 cmH2O)
▫ Kelenjar tiroid : Tidak membesar
▫ Kelenjar limfonodi : Tidak membesar
• Jantung
▫ Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
▫ Palpasi (Iktus Cordis): Teraba di ICS V, linea midclavicula
sinistra; Luas: ± 1-2 cm, Kuat angkat (+)
▫ Perkusi (Batas jantung):
 Atas : ICS II linea parasternalis sinistra
 Kanan : ICS IV linea parasternalis dekstra
 Kiri : ICS V linea midclavicula sinistra
 Pinggang jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
▫ Auskultasi : bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),
gallop (-)
• Pulmo
▫ Inspeksi : Bentuk simetris, pergerakan dada
simetris, penggunaan otot bantu nafas (-)
▫ Palpasi : Pergerakan dada simetris, fremitus taktil
dada kanan=kiri, nyeri tekan (-)
▫ Perkusi : Sonor pada thorak dextra dan sinistra
▫ Auskultasi : Suara nafas vesikuler, Rhonki (-),
Wheezing (-)
Abdomen
▫ Inspeksi : Cekung, Bekas luka operasi (+)
▫ Palpasi : Supel, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri
tekan perut kuadran kanan bawah (+), hepar tidak
teraba, lien tidak teraba, nyeri tekan supra pubis (-)
▫ Perkusi : hipertimpani, ascites (-), nyeri ketok CVA (-
/-)
▫ Auskultasi : Bising usus (+) meningkat
 Ekstremitas
 Superior
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 dt
 Inferior
Edema (-/-), akral hangat, sianosis (-), CRT < 2 dt
Pemeriksaan Laboratorium
Jenis Hasil Normal
WBC 13,9 (4,0-10,0 x 109/L)
LYM 10,9 (20,0-40,0%)
NEUT 81,1 (50,0-70%)
RBC 4,05 (3,50-5,50 x 106/mm3)
HGB 11,9 (11,0-16,0 g/dl)
HCT 31,3 (36,0-48,0 %)
PLT 204 (100-300 x 109/L)
GDS 120 < 200 mg/dL
Daftar Masalah
• Nyeri regio iliaka dekstra saat setelah makan
• Nafsu makan menurun
Diagnosis
Dyspepsia
Anjuran Pemeriksaan
▫ Urin rutin
▫ Elektrolit
▫ USG abdomen
▫ Endoskopi
Tatalaksana
• IVFD RL 20 tpm
• Inj. Omeprazole 1x1 amp
• Inj. Ondansentron 3x1 amp
• Inj. Ceftriaxone 1x1 gr iv
• Sucralfat syr 4xCI
TERIMA KASIH

Beri Nilai