PRESENTASI KASUS

Pembimbing: dr. Debby Christine, Sp.A.

Oleh:
dr Dimas Nugroho

Memenuhi kewajiban masa Internsip RSNU Jombang

Oktober 2018- Oktober 2019
IDENTITAS PASIEN

• Nama : An. SZA

• Umur : 4 tahun
• Alamat : Kayangan
• Suku : Jawa
• Pendidikan : Belum Sekolah
• Agama : Islam
Keluhan Utama
Demam mendadak sejak 4 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
• Pasien mengeluhkan demam 4 hari SMRS yang disertai mual dan
muntah setiap kali makan dan minum dan disertai penurunan nafsu
makan. Demam muncul mendadak, muncul setiap hari, dan hanya
turun jika diberikan obat. Hari ini terasa demam berkurang. Tidak ada
keluhan nyeri di bagian kepala, tidak ada riwayat mimisan, gusi
berdarah, BAB berdarah atau muntah darah. Keluhan mulal, muntah
dan nyeri perut diakui pasien. Keluhan penyerta lain seperti
batuk,pilek,sesak,diare,BAB keras dan kejang disangkal. Pasien
mengaku sulit makan dan minum
Riwayat Penyakit Dahulu

• Keluhan serupa sebelumnya disangkal

• Riwayat penyakit lain disangkal, riwayat alergi disangkal.
Riwayat Keluarga

• Riwayat keluhan seruap tidak didapatkan pada

keluarga pasien
Riwayat Pengobatan

• SZA sudah diberi obat penurun panas, tidak ada perbaikan.

Riwayat Imunisasi

• Imunisasi dasar lengkap

Riwayat kelahiran
• Pasien lahir spontan dengan usia kehamilan cukup bulan dan
langsung menangis
Riwayat Tumbuh kembang
• Pasien tidak mengalami masalah pendengaran, masalah berbicara
dan masalah gerakan motorik
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan

Kesadaran dan Tampak sakit sedang,Compos Mentis

Tanda Vital TD : 90/60 mmHg
RR : 23x/menit
FN : 109x/menit
T : 38C
Status Gizi BB 19 KG
TB 104 cm
BB/U : diantara presentil 0 s/d 2
BB/TB : diantara presentil 0 s/d 1
Kesan : Gizi Baik
Lanjutan
Mata Alis +/+, bulu mata +/+, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Telinga Nyeri tekan tragus (-), normotia, liang telinga lapang, sekret -/-,
preauricular tag (-), preauricular sinus (-)

Hidung Napas cuping hidung -, conca oedema -/-, hiperemis -/-, sekret -/-

Mulut Higinitas baik,

Tenggorok Uvula ditengah, faring hiperemis -/-, tonsil T1/T1

Leher Trakea di tengah, KGB membesar -/-

Lanjutan
Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan

Jantung
• Inspeksi Ictus cordis tidak terlihat
• Palpasi Ictus cordis teraba
• Perkusi Tidak dilakukan

• Auskultasi S1 S2 reguler, murmur sistolik (-), murmur diastolik (-),

gallop(-)
Lanjutan
Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan

Paru
• Inspeksi Pergerakan dada simetris statis dan dinamis
• Palpasi Vocal fremitus normal kanan kiri
• Perkusi Sonor seluruh lapang paru
• Auskultasi Vesikuler +/+, rh -/-, wh -/-
Lanjutan
Pemeriksaan Fisik Hasil Pemeriksaan

Abdomen
• Inspeksi Datar, supel
• Auskultasi BU + normal
• Palpasi Nyeri tekan Epigastrium (+), hepar & lien tidak teraba

• Perkusi Timpani seluruh lapang abdomen, Shifting dullnes -

Ekstremitas Akral hangat, CRT <2s, edema -/-. Petekie -/-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Hematologi
Hematologi 19/10/18
Nilai Rujukan

Hb 12.5 g/dl 13,2-17,3

Hematokrit 38.6 % 33-45
Leukosit 3.37 Ribu/dl 5,0-10,0
Trombosit 96 Ribu/ul 150-440
Eritrosit 3.77 Juta/ul 4,4-5,9
Hitung jenis
Limfosit 33 % 25-35
monosit 9 %
Segmen 58 % 11,5-14,5
DIAGNOSIS
• DHF Grade 1
PENATALAKSANAAN AWAL
Non medikamentosa
• Diet susu 8x 100 ml
PENATALAKSANAAN AWAL
Medikamentosa
• Tirah baring
• RLD5 250 ml/ 2 jam
• RLD5 500 ml/4 jam
• RLD5 500 ml/6 jam
• RLD5 500 ml/8 jam
• Inj Ranitidin 2x ½ ampul
• Inj Sanmol 3x25cc
• Inj Antrain 3x250mg
Monitoring

• Menilai balance cairan

• Menilai tanda vital secara berkala
(setiap 15-30 menit saat shock)
• Periksa golongan darah
• Pemantauan DL berkala, disertai gula
darah, fungsi hepar dan system
koagulasi
• Pantau tanda-tanda perdarahan aktif
KIE

• Edukasi kepada orang tua pasien

tentang kondisi pasien disertai dengan
edukasi tentang warning sign
• Memberikan terapi suportif seperti
pemberian nutrisi yang maksimal
 20/8/2018 21/8/2018 22/8/2018 23/8/2018

S: Perut membesar disertai S: Pusing +, Sulit membuka S:Perut masih membesar, S: Tidak ada keluhan
nyeri mulut, Nyeri + demam masih ada

Follow up Pasien semakin lemas

O: S : 37,9
N : lemah, 112x/m
O: S : 37,9 O: S : 37,9
N : lemah, 112x/m
O: S : 36,3
N : 90
N : lemah, 112x/m
RR : 24 RR : 24 RR : 24 RR : 22
TD : 90/60 TD : 90/60 TD : 90/60 TD : 100/70
Thorax: vesikuler menurun Thorax: vesikuler menurun Thorax: vesikuler menurun Thorax: vesikuler, fremitus
pada thorax kanan, perkusi pada thorax kanan, perkusi pada thorax kanan, perkusi simetris, perkusi sonor
redup di thorax kanan redup di thorax kanan redup di thorax kanan kedua lapang paru
Abdomen: shifting dullness Abdomen: shifting dullness Abdomen: shifting dullness Abdomen: shifting dullness
+ + + -, knee chest position –
DL: (05.00 WIB)
Hb : 15.1 DL:
Leukosit: 5700 Hb: 14.2
Hematokrit: 46.4 Leukosit: 7600
Eritrosit: 5.690 jt/ul Hematokrit: 44.4
Trombosit: 75000 Eritrosit: 5.460 jt/ul
Trombosit: 51.000
DL (18.00 WIB)
Hb: 12.3
Leukosit: 5770
Hematocrit: 36.0
Eritrosit: 4470 jt/ul
Trombosit:35000
Lanjutan
A: DHF grade III A:DHF Grade III A: DHF Grade III A: DHF grade III perbaikan
Efusi Pleura
Efusi pleura dextra efusi pleura dextra
Ascites
Ascites Ascites

P: RLD5 250/1 jam P:RLD5 250/8 jam P:RLD5 250/12 jam P: Tidak ada terapi,
RLD5 250/2 jam RLD5 250/12 jam Sanmol 3x25cc, Inj rencana pulang
RLD5 400/4 jam Sanmol 3x25cc, Inj Antrain Ranitidin 2 x ½ ampul
RLD5 350/6 jam 3x250mg (Bergantian
Inj Ranitidin 2x ½ ampul , Sanmol dan Antrain)
Inj Sanmol 3x25cc, Inj Inj Lasix 1 mg/jam dengan
Antrain 3x250mg syringe pump
(Bergantian Sanmol dan
Antrain)
Inj Ondansentron 2x ½
ampul
Lasix 1 mg/jam dengan
syringe pump
Bubur/Susu 100cc/3 jam
 Foto Thoraks (RLD)
(20-8-2018)

Kesan: Tampak efusi pleura Dextra

PROGNOSIS

• Quo ad vitam : dubia ad bonam

• Quo ad functionam : dubia ad bonam
• Quo ad sanactionam : dubia ad bonam
• PEMBAHASAN TEORI
Epidemiologi
Etiologi dan vektor
Cara penyebaran
Fase demam
Parameter Sirkulasi stabil Syok terkompensasi Syok dekompensata

Kesadaran Clear and lucid Clear and lucid Penurunan status mental

CRT <2 detik >2 detik Sulit dinilai

Ekstremitas Hangat dan kemerahan Dingin Dingin dan lembab

Volume nadi perifer Volume baik Lemah dan halus Lemah atau menghilang

Frekuensi jantung Normal sesuai usia Takikardia Takikardia berat/bradikardia

Tekanan darah Normal Normal pada sistolik, namun Hipotensi

meningkat pada diastolik,
tekanan nadi menyempit (<20
mmHg)

Frekuensi napas Normal Quiet tachypneu Asidosis metabolik

Diueresis Normal Cenderung menurun Oliguria

Pemeriksaan laboratorium
Parameter Hematologi

• Leukosit-> bisa terjadi leukositosis/leukopenia/normal

• Trombosit->trombositopenia
• Hematokrit-> peningkatan Ht >10%
 Dengue NS1Antigen

Xu, H., et al (2006), “Serotype 1- Specific Monoclonal Antibody-Based Antigen

Capture Immunoassay for Detection of Circulating Nonstructural Protein NS1:
Implicatons for Early Diagnosis and Serotyping of Dengue Virus Infections”.
Journal of Clinical Microbiology; Aug; 2872-2878
IMUNOGLOBULIN ( IgM DAN IgG )
HUBUNGAN VIREMIA – IgM – SUHU
TATALAKSANA RAWAT INAP
 TERAPI CAIRAN

PERIODE FEBRIS
• secara umum asses sebagai dengue fever
• terapi cairan oral / intravena rumatan
( FORMULA HOLLIDAY SEGAR )

PERIODE AFEBRIS
• dengue fever dengan cairan rumatan
• dengue hemorhagic fever dengan cairan
RL, plasma, pengganti plasma, darah
 Terapi cairan

• TANPA PLASMA DENGAN PLASMA

• LEAKAGE LEAKAGE
• infus cairan kristaloid infus dengan :
• rumatan dgn formula holliday • kristaloid
segar : sol ringer laktat /
asetat
• d5 1/2 saline umur • koloid
• ≥ 3 tahun plasma,
• d5 1/4 saline umur pengganti plasma,
• < 3 tahun darah (whole blood)
 TANPA PLASMA LEAKAGE

TERAPI CAIRAN RUMATAN

formula Holliday - Segar

Berat Badan ( Kg ) Cairan Rumatan ( Volume )/ 24 jam

10 100 CC / Kg BB
10 – 20 1000 CC + 50 CC / Kg BB diatas 10 Kg
> 20 1500 CC + 20 CC / Kg BB diatas 20 Kg

Setiap derajat C kenaikan temperatur,

cairan dinaikkan 12 % dari kebutuhan rumatan
BB ideal Rumatan (ml) Rumatan+Defisit 5%

5 500 750

10 1000 1500

15 1250 2000

20 1500 2500

25 1600 2850

30 1700 3200
 Sindrom Syok DengueTerkompensasi
Beri Oksigen 2-4 /menit
Periksa HCT,Kristaloid RL/RS 10-20 ml/kgBB dalam 60 menit

YA SyokTeratasi TIDAK

IVFD 10ml/kgBB 1-2 jam • Periksa A-B-C-S HCT,BGA, Glukosa, Ca, Perdarahan
• Koreksi segera bila ditemukan asidosis,
hipogikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
turunkan IVFD bertahap
HCTmeningkat HCTmenurun
7, 5, 3, dan 1,5
ml/kgBB/jam
Bolus kedua Kristaloid / Koloid Perdarahan
10-20 ml/kgBB 10-20 menit
Stop IVFD maksimal 48
jam setelah syokteratasi Tidak Jelas
Bila tidak teratasi
Koloid 10-20 ml/kgBB 10-20 Tranfusi darah
menit, jika syokmenetap
dianjurkan tranfusi darah
 Sindrom Syok DengueDekompensasi
Beri Oksigen 2-4 /menit
Bolus Kristaloid dan/atau Koloid 10-20 ml/kgBB dalam 10-20 menit
Periksa A-B-C-S: HCT,BGA, Glukosa, Kalsium

YA Syok Teratasi TIDAK

IVFD 10ml/kgBB 1-2 jam Koreksi segera asidosis, hipoglikemia, hipokalsemia,

perhatikan nilai hematokrit

Tanda vital stabil HCTmeningkat HCTmenurun

turunkan IVFD bertahap
7, 5, 3, dan 1,5
ml/kgBB/jam Bolus kedua Kristaloid / Koloid Perdarahan
10-20 ml/kgBB 10-20 menit

Stop IVFD maksimal 48 Tidak Jelas

jam setelah syokteratasi Bila tidak teratasi
Koloid 10-20 ml/kgBB 10-20 Tranfusi darah
menit, jika syokmenetap
dianjurkan tranfusi darah
Gangguan elektrolit
• Hipokalsemia-> berperan dalam progresifitas myocarditis dengue dan
berperan dalam agregasi platelet (walaupun patofisiologi belum
diketahui)
• Hiponatremia-> salah satu penyebab kejang pada infant
lanjutan
• Pada pasien SZA tidak dilakukan pemeriksaan serum elektrolit, salah satu
factor untuk tidak dilakukan adalah cost effective, mengingat pasien
diberikan cairan RLD5 yang kaya akan potassium, jika terapi cairan adekuat,
maka deficit potassium yang mungkin terjadi akan bisa diatasi.
• Pemeriksaan kadar kalsium juga tidak dilakukan menimbang factor cost
effective. Walaupun beberapa penelitian menyatakan terdapat korelasi
antara pathogenesis infeksi dengue dengan kadar kalsium dalam darah.
Namun tidak ada bukti yang cukup untuk menjelaskan bahwa kadar
kalsium yang rendah dapat berperan langsung pada pathogenesis infeksi
dengue pada fase awal
• Namun, pada kasus yang berat. Pemeriksaan kadar elektrolit disarankan
guna mencegah terjadinya myocarditis dengue.
• Pemberian susu 8x100 ml telah memenuhi 80% angka kebutuhan
makronutrien harian. Sehingga terapi diet susu yang sudah diberikan
tepat sasaran. Pasalnya, menurut penelitian oleh Agustina Ratri di
Semarang menunjukan bahwa pasien DHF yang dirawat di RS di
Semarang tidak memenuhi angka kecukupan gizi minimal yaitu 80%

Agustina Ratri Maharani. Nutrient intake of Dengue Hemmorhagic Fever Patients in Semarang City. 2018
Monitoring
• Nadi, tekanan darah, respirasi, dan temperatur harus dicatat setiap
15-30 menit atau lebih sering, sampai syok dapat teratasi.
• Kadar hematokrit harus diperiksa tiap 4-6 jam sekali sampai keadaan
klinis pasien stabil.
• Setiap pasien harus mempunyai formulir pemantauan, mengenai jenis
cairan, jumlah, dan tetesan, untuk menentukan apakah cairan yang
diberikan sudah mencukupi.
• Jumlah dan frekuensi diuresis.
Kriteria pulang rawat
• Tidak demam minimal 24 jam tanpa antipiretik
• Nafsu makan membaik
• Perbaikan klinis jelas
• Jumlah urin cukup
• Minimal 2-3 hari setelah syok teratasi
• Tidak tampak distres pernapasan
• Jumlah trombosit >50.000
Pembahasan perburukan pasien
19/8/2018 20/8/2018

S: Demam sejak 3 S: Pusing +, Sulit membuka

hari.Pasien semakin lemas mulut, Nyeri +
O: S : 37,9 O: S : 37,9
N : kuat, 112x/m N : lemah, 112x/m
RR : 24 RR : 24
TD : 90/60 TD : 90/60
Thorax: vesikuler, perkusi Thorax: vesikuler menurun
sonor di kedua thorax pada thorax kanan, perkusi
Abdomen: shifting dullness redup di thorax kanan
- Abdomen: shifting dullness
+
A: DHF Grade 1
A: DHF Grade 3

Perburukan
Resiko tinggi:
→ penyakit lebih berat, komplikasi lebih banyak
• bayi dan lanjut usia.
• obesitas. kehamilan
• ulcus pepticum.
• menstruasi atau
perdarahan abnormal
vagina
• penyakit hemolitik seperti
defisiensi glucose-6-
phosphatase
dehydrogenase (G-6PD),
thalassemia dan
hemoglobinopati lain
• Penyakit jantung
kongenital
• penyakit kronis seperti
diabetes mellitus,
hipertensi, asma, penyakit
jantung iskemia, gagal
ginjal kronik, sirosis
hepatis.
• Penderita dng terapi
steroid atau NSAID
WHO 2011
Resiko lainnya
• Perubahan jumlah leukosit yang menjadi leukopenia dan rasio antara
neutrofil dan limfosit (neutrofil<limfosit) berguna dalam memprediksi
masa kritis perembesan plasma
• Kondisi yang dimaksud diantaranya adalah usia anak diatas 5 tahun,
leukopenia, hepatomegaly, asites dan atau efusi pleura dan
perdarahan spontan
 Sindrom Syok DengueTerkompensasi
Beri Oksigen 2-4 /menit
Periksa HCT,Kristaloid RL/RS 10-20 ml/kgBB dalam 60 menit

YA SyokTeratasi TIDAK

IVFD 10ml/kgBB 1-2 jam • Periksa A-B-C-S HCT,BGA, Glukosa, Ca, Perdarahan
• Koreksi segera bila ditemukan asidosis,
hipogikemia, hipokalsemia
Tanda vital stabil
turunkan IVFD bertahap
HCTmeningkat HCTmenurun
7, 5, 3, dan 1,5
ml/kgBB/jam
Bolus kedua Kristaloid / Koloid Perdarahan
10-20 ml/kgBB 10-20 menit
Stop IVFD maksimal 48
jam setelah syokteratasi Tidak Jelas
Bila tidak teratasi
Koloid 10-20 ml/kgBB 10-20 Tranfusi darah
menit, jika syokmenetap
dianjurkan tranfusi darah
Terapi untuk efusi pleura dan asites
• Pemberian Lasix (Furosemid) dengan dosis 1 mg/jam sesuai dengan
yang direkomendasikan Sunit S dkk yang merekomendasikan
pemberian Furosemid pada pasien DHF dengan efusi pleura dengan
dosis 0.25-0.50 mg/kgBB/6 jam

Sunit Sunghi, Niranjan Kisoon, Arun Bansal; Dengue adn Dengue Hemmorhagic Fever: management
issues on intensive care unit. Jornal De Pediatria. Sociadade Brasilleira de Pediatria. 2007
Kesimpulan
• Monitoring pasien secara adekuat harus dilakukan pada setiap pasien
DHF
• Edukasi Warning sign kepada orang tua pasien harus diberikan
Saran
• Orang tua ada baiknya memiliki thermometer di rumah
• pengawasan yang adekuat oleh tenaga medis
• Saran lainnya yang bias diberikan adalah pemantauan kadar elektrolit