LAPORAN KASUS PORTOFOLIO

TUBERKULOSIS PARU
Pembimbing :
dr. Moh. Yamin, Sp.PD
Pendamping
dr. Kenangan, MARS

Disusun Oleh:
dr. Suciyanti Apriliana

RSUD BauBau
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia
Bagian Pengembangan & Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan
2016
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. WI
Umur : 51 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Lakudo
Suku : Buton
Tanggal periksa : 07 Desember 2016
ANAMNESIS

• Keluhan Utama :
• Sesak sejak 2 bulan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Putih kekuningan

Batuk Darah (-)

berdahak

Berat
badan
2 Demam
menurun
bulan
Keringat
malam
 Riwayat Penyakit Dahulu :
 Pasien tidak pernah mengalami keluhan seperti ini
sebelumnya, Riwayat OAT (-),Riw. Penyakit Asma(-), Riw.
Penyakit jantung (-), Riwayat Hipertensi (-), Riw.DM (-),
Riw.alergi (-),

 Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama

Riwayat Pengobatan :
 Pasien Tidak pernah berobat sebelumnya

Riwayat Psikososial :
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal.
PEMERIKSAAN FISIK

• Keadaan Umum : Tampak sakit sedang.

• Kesadaran : Compos mentis, GCS 456
• Tanda Vital :
• Tensi : 120/70 mmHg
• Nadi : 128 x / menit
• Pernafasan : 44 x /menit
• Suhu : 38,1oC
K/L : anemis +|+, ikterik -|-
Thorax : Simetris, pulmo (vesikuler +|+, rh +|+,
wh -|-), Cor (S1S2 tunggal, reguler)
Abdomen : Supel, BU (+) peristaltik normal,
timpani, nyeri tekan (-)
Ekstremitas : akral hangat, edema -|-
Genitalia : dbn
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Lengkap : 07 Desember 2016

Hasil Tes Unit Nilai Normal
1. WBC 12.61 103/µl 4.0/12.0
2. LYM 0.04 103/µl 1.0/5.0
3. MON 0.20 103/µl 0.1/1.0
4. NEU 12.3 103/µl 2.0/7.50
5. LYM% 0.3 % 25.0/50.0
6. MON% 1.6 % 2.0/10.0
7. NEU% 96.2 % 400.0/75.0
8. RBC 3.62 106/µl 4.00/6.20
9. HB 8.9 g/dl 11.0/17.0
10. HCT 27.5 µm3 35.0/55.0
11.PLT 218 103/µl 150/400
• Pemeriksaan Sputum BTA 3x (08 Desember 2016)
Ditemukan (positif)
• Foto Thorak PA (09 Desember 2016)
Kesan :Tuberkulosis Paru
 RESUME

• Pasien datang dengan keluhan sesak sejak 2 bulan dan

dirasakan makin memberat, batuk (+) ± 2 bulan,lendir (+)
warna putih kekuningan, darah (-), nyeri dada (-),
demam (+), keringat malam (+), mual (+), muntah (-),
berat badan dirasakan menurun sejak sakit, nafsu makan
kurang, BAB biasa, BAK lancar, Riwayat berobat (-).
• Dari hasil pemeriksan fisik : KU tampak sakit sedang,
kesadaran compos mentis, TD: 120/70 mmHg, Nadi
128x/menit, RR 44x/menit, dan suhu axial 38,10C.
• Head To Toe : Mata: anemis +/+ ,thorax : pulmo : vesikuler
+|+, rh +|+, wh -|-. Ekstremitas : Akral hangat +|+
• Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan :
Leukosit 12.600, hemoglobin 8,9 g/dl, sputum BTA (+)
• Hasil Foto thorax PA TB paru
PROBLEM LIST

• Sesak
• Batuk
• Demam (Suhu axila 38,10C)
• Keringat malam
• Berat badan menurun
 DIAGNOSIS

• Tuberkulosis Paru
 TATALAKSANA

Awal masuk (07/12/2016):

• O2 Nasal Canul 3-4 Lpm (bila sesak)
• IVFD NaCl 0,9% 20 tpm (makro)
• Injeksi Ceftriaxone 1 gr / 12 jam/ iv
• Injeksi Farmavon 4 mg/12j/iv
• Injeksi dexamethasone 5 mg/12j/iv
• Injeksi Ranitidin 50 mg/12j/iv
• Paracetamol tablet 3x500 mg
FOLLOW UP
TANGGAL PERJALANAN PENYAKIT INSTRUKSI DOKTER
7/12/2016 S :Sesak (+) , Batuk (+) P/ IVFD NaCl 0,9%20 tpm
lendir(+),darah(-) Demam
makro
(+),Mual (-), muntah (-), BAB :
biasa, BAK : lancar
O2 3-4 LPM nasal kanul
Ceftriaxone 1 gr/12jam /iv
O:
Ranitidin 1amp/8jam/iv
Ku: CM/Sakit sedang
Mata: Anemis +/+, ikterus -/-, Farmavon 4 mg/12j/iv
Thorax: BP Vesikuler, BT : Rh +/+, Dexamethasone 5 mg/12j/iv
wh -/-
Paracetamol tab 500 mg 3x1
BJ : I/II murni regular
Abd: Peristaltik (+)kesan N, Anjuran :
H/L tidak teraba
- sputum BTA 3x
Ext : Edema -/-, peteki -/-
A : Dispneu ec susp.TB Paru
- Foto thorax PA
08/12/2016 S : Sesak napas (+) Batuk P/ IVFD NaCl 0,9%20 tpm
(+)lendir (+)darah (-) makro
Demam (-) O2 3-4 LPM nasal kanul

O: Ceftriaxone 1 gr/12jam /iv

Ranitidin 1amp/8jam/iv
Ku: CM/SS
Farmavon 4 mg/12j/iv
Anemis +/+, ikterus -/- Dexamethasone 5 mg/12j/iv
BP : vesikuler, Rh +/+ Paracetamol tab 500 mg
wh -/-, BJ : I/II murni 3x1(K/P)
regular
Anjuran :
A : Dispneu ec susp.TB
- sputum BTA 3x
paru
- Foto thorax
09/12/2016 S : Sesak napas (+) P/ IVFD NaCl 0,9%20 tpm
berkurang,Batuk makro
(+)lendir(+) O2 3-4 LPM nasal kanul
Demam (-) Ceftriaxone 1 gr/12jam /iv

O: Ranitidin 1amp/8jam/iv
Farmavon 4 mg/12j/iv
Ku: CM/SS
Dexamethasone 5 mg/12j/iv
Anemis +/+, ikterus -/-
Paracetamol tab 500 mg
BP : vesikuler, Rh +/+ 3x1 (K/P)
wh -/-, BJ : I/II murni
Hasil Sputum: ditemukan
regular
(+)
A : Dispneu ec TB paru Anjuran: Foto thorax PA
10/12/2016 S : Sesak napas (-) Batuk P/ IVFD
(+)lendir (+) Demam (-
), nyeri ulu hati (+)
O:
Ku: CM/SS
Anemis +/+, ikterus -/-
BP : vesikuler, Rh +/+
wh -/-, BJ : I/II murni
regular
A : Dispneu susp.TB paru
- TB paru
NaCl 0,9%20 tpm
makro
O2 3-4 LPM nasal kanul
(K/P)
Ceftriaxone 1 gr/12jam /iv
Ranitidin 1amp/8jam/iv
Farmavon 4 mg/12j/iv
Dexamethasone 5 mg/12j/iv
Antasida sirup 3x2 cth
Hasil Foto thorax PA:
Rencana OAT
11/12/2016 S : Sesak napas (-) Batuk P/ Boleh Pulang
(+)lendir (+) Demam Obat Pulang:
(-), - Ambroxol tab 30 mg 3x1

O: - Dexamethasone tab 0,5

mg 2x1
Ku: CM/SS
- Ranitidin tab 150 mg 2x1
Anemis +/+, ikterus -/- - Antasida sirup 3x2 cth
BP : vesikuler, Rh +/+ - Pengantar OAT (diambil
wh -/-, BJ : I/II murni di Puskesmas terdekat)
regular

A : Dispneu ec TB paru
 DISKUSI

DISKUSI
Tuberkulosis Paru

• ADALAH penyakit menular yang disebabkan oleh

Mycobacterium tuberculosis

• Etiologi bakteri Mycobacterium tuberculosis

bakteri batang tipis lurus berukuran sekitar 0,4 x
3 µm, bersifat tahan asam, aerob.
 CARA PENULARAN

Pasien TB
Batuk/Bersin Droplet
paru BTA (+)
 • Batuk (3 mnggu atau lebih), batuk darah
• Sesak, nyeri dada
KLINIS • Demam, nafsu makan turun, BB turun,malaise,
keringat malam walau tanpa kegiatan

• Konjungtiva anemis
• Suhufebris/subfebris
Pem.fisik • Auskultasi thorax Rh (+) (terutama pada
Apex paru)

• Awalbercak seperti awan dgn batas

tidak tegasapex
Radiologi • Lanjut infiltrat, garis fibrotik, cavitas,
kalsifikasi, atelektasis, emfisema
Lanjutan

Bakteriologik
Tes tuberkulin
Sputum Darah Terutama pada TB
Positif dua dari LED anakdiagnosis
tiga pemeriksaan meningkat,leukosit Dewasasedang
dahak (SPS) hasil meningkat, HB atau pernah
(+) menurun (anemia) mengalami infeksi
M. tuberculosis
 KLASIFIKASI

Kambuh Putus obat

Kasus baru Gagal (failure)
(relaps) (default)
• Belum • Pernah • sudah • pasien BTA
pernah mendapat berobat dan positif yang
diobati dgn pengobatan putus masih tetap
OAT TB (OAT) berobat 2 positif atau
• Konsumsi dan bulan atau kembali
OAT < 1 dinyatakan lebih dengan menjadi
bulan (4 sembuh, hasil positif pada
minggu) kembali pemeriksaan akhir bulan
berobat dahak BTA kelima atau
dengan BTA positif. lebih selama
(+) pengobatan
Pada kasus ini, Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan
fisik, pemeriksaan laboratorium, dan pemeriksaan
radiologi yang dilakukan, hal-hal bermakna dalam
menegakkan diagnosis TB paru antara lain:
Sesak yang ditandai dengan Respiratory rate
44x/menit
Adanya bunyi nafas tambahan berupa ronkhi pada
kedua lapangan paru pada pemeriksaan auskultasi
thorax
Ditemukannya Sputum BTA (+) pada pemeriksaan
Sputum BTA 3x (SPS)
Hasil laboratorium berupa leukositosis dan
penurunan HB pada pemeriksaan darah
Hasil foto thorax yang menunjukkan kesan
Tuberkulosis Paru
Untuk klasifikasi, Kasus pasien ini termasuk kasus
baru karena belum pernah mendapat pengobatan
OAT.
PENATALAKSANAAN

TAHAPAN PENGOBATAN TB

Awal Lanjutan
Obat Anti Tuberkulosis (OAT)
Kategori
pengobatan
Pasien TB Kombinasi
TB

I Kasus baru : TB paru dahak 2 HRZE / 4 H3R3

positif; kasus baru TB paru dahak
negatif dengan kelainan luas di
paru; kasus baru TB ekstra-
pulmonal berat
 Relaps/kambuh : pernah dapat 2 HRZES / 1 RHZE / 5
OAT dan dinyatakan sembuh R3H3E3
II
atau pengobatan lengkap, lalu
kembali berobat dengan hasil
pemeriksaan dahak BTA
positif (hapusan atau kultur)

Kegagalan pengobatan : BTA 2 HRZES / 1 RHZE / 5

positif yang masih tetap R3H3E3
positif atau kembali menjadi
positif pada akhir bulan ke-5
atau lebih. Atau penderita
degan BTA negative menjadi
positif pada akhir bulan ke-2
Kembali ke default : kembali 2 HRZES / 1 RHZE /
berobat, dengan hasil
5R3H3E3
bakteriologi positif, setelah
berhenti minum obat 2 bulan
atau lebih
 Resistensi Ganda (Multi Drug Resisten)

Mono- Multidrug- Extensive drug-

Poly-resistance resistance (MDR) resistance (XDR)
resistance
• kekebalan • TB- MDR
• resisten • kekebalan ditambah
terhadap terhadap terhada kekebalan
lebih dari satu terhadap salah
salah satu OAT lini sekurang- satu obat
jenis OAT pertama, kurangnya golongan
lini selain isoniazid fluorokuinolon,
kombinasi dan sedikitnya
pertama dan salah satu dari
saja isoniazid dan rifampicin OAT injeksi lini
rifampisin kedua
secara (kapreomisin,
bersamaan kanamisin, dan
amikasin).
Penatalaksanaan Pada Kasus ini

Oksigen (O2) • Mengatasi sesak

Ceftriaxon dan • Anti biotik spektrum luas dan

Dexamethasone kortikosteroid untuk mengatasi infeksi

• Obat batuk mukolitik untuk mengencerkan

Farmavon dahak agar mudah dikeluarkan

Paracetamol • Untuk mengatasi demam

tablet

• Untuk mengatasi mual yang diduga akibat

Ranitidin stress ulcer
• Pengobatan OAT (Obat Anti Tuberkulosis)
diberikan setelah pasien terdiagnosis pasti
menderita Tuberkulosis paru berdasarkan
hasil pemeriksaan sputum BTA dan foto
thorax yakni OAT kategori I
Prognosis

• prognosis pasien baik apabila pasien

minum Obat Anti Tuberkulosis secara
teratur selama 6 bulan pengobatan
TERIMA KASIH