End of life Dalam Keperawatan Kritis

Rukmini Syahleman, Ns., M.Kep

Definisi
• End of life care merupakan salah satu tindakan yang membantu meningkatkan
kenyamanan seseorang yang mendekati akhir hidup (Ichikyo, 2016).
• End of life care adalah perawatan yang diberikan kepada orang-orang yang berada
di bulan atau tahun terakhir kehidupan mereka (NHS Choice, 2015).
• End of life care akan membantu pasien meninggal dengan bermartabat. Pasien
yang berada dalam fase tersebut biasanya menginginkan perawatan yang maksimal
dan dapat meningkatkan kenyamanan pasien tersebut.
• End of life care merupakan bagian penting dari keperawatan paliatif yang
diperuntukkan bagi pasien yang mendekati akhir kehidupan.
• End of life care adalah salah satu kegiatan membantu memberikan dukungan
psikososial dan spiritual (Putranto, 2015).
• Jadi dapat disimpulkan bahwa End of life care
merupakan salah satu tindakan keperawatan yang
difokuskan pada orang yang telah berada di akhir
hidupnya, tindakan ini bertujuan untuk membuat
orang hidup dengan sebaik-baiknya selama sisa
hidupnya dan meninggal dengan bermartabat.
Tujuan

• End of life care bertujuan untuk membantu orang

hidup dengan sebaik-baiknya dan meninggal dengan
bermartabat (Curie, 2014).
 Prinsip – prinsip end of life care
Menurut NSW Health (2005) Prinsip End Of Life Care antara lain :
A. Menghargai kehidupan dan perawatan dalam kematian
• Tujuan utama dari perawatan adalah menpertahankan
kehidupan, namun ketika hidup tidak dapat dipertahankan,
tugas perawatan adalah untuk memberikan kenyamanan dan
martabat kepada pasien yang sekarat, dan untuk mendukung
orang lain dalam melakukannya.
B. Hak untuk mengetahui dan memilih
• Semua orang yang menerima perawatan kesehatan
memiliki hak untuk diberitahu tentang kondisi mereka
dan pilihan pengobatan mereka. Mereka memiliki hak
untuk menerima atau menolak pengobatan dalam
memperpanjang hidup. Pemberi perawatan memiliki
kewajiban etika dan hukum untuk mengakui dan
menghormati pilihan-pilihan sesuai dengan pedoman.
C. Menahan dan menghentikan pengobatan dalam
mempertahankan hidup
• Perawatan end of life yang tepat harus bertujuan untuk
memberikan pengobatan yang terbaik untuk individu. Ini
berarti bahwa tujuan utama perawatan untuk
mengakomodasi kenyamanan dan martabat, maka
menahan atau menarik intervensi untuk
mempertahankan hidup mungkin diperbolehkan dalam
kepentingan terbaik dari pasien yang sekarat.
D. Sebuah pendekatan kolaboratif dalam perawatan
• Keluarga dan tenaga kesehatan memiliki kewajiban
untuk bekerja sama untuk membuat keputusan bagi
pasien yang kurang bisa dalam pengambilan
keputusan, dengan mempertimbangkan keinginan
pasien.
E. Transparansi dan akuntabilitas
• Dalam rangka menjaga kepercayaan dari penerima
perawatan, dan untuk memastikan bahwa keputusan
yang tepat dibuat, maka proses pengambilan
keputusan dan hasilnya harus dijelaskan kepada para
pasien dan akurat didokumentasikan.
F. Perawatan non diskriminatif
• Keputusan pengobatan pada akhir hidup harus non-
diskriminatif dan harus bergantung hanya pada
faktor-faktor yang relevan dengan kondisi medis,
nilai-nilai dan keinginan pasien.
G. Hak dan kewajiban tenaga kesehatan
• Tenaga kesehatan tidak berkewajiban untuk memberikan
perawatan yang tidak rasional, khususnya, pengobatan
yang tidak bermanfaat bagi pasien. Pasien memiliki hak
untuk menerima perawatan yang sesuai, dan tenaga
kesehatan memiliki tanggung jawab untuk memberikan
pengobatan yang sesuai dengan norma-norma
profesional dan standar hukum.
H. Perbaikan terus-menerus
• Tenaga kesehatan memiliki kewajiban untuk
berusaha dalam memperbaiki intervensi yang
diberikan pada standar perawatan end of life baik
kepada pasien maupun kepada keluarga.
MAKSUD DAN TUJUAN PELAYANAN PADA TAHAP TERMINAL (AKHIR HIDUP)
• Pasien yang dalam proses kematian mempunyai
kebutuhan khusus untuk dilayani dengan penuh hormat
dan kasih.
• Untuk mencapai ini semua staf harus sadar akan uniknya
kebutuhan pasien dalam keadaan akhir kehidupannya.
Perhatian terhadap kenyamanan dan martabat pasien
mengarahkan semua aspek asuhan selama stadium
akhir hidup.
Asuhan akhir kehidupan yang diberikan rumah sakit termasuk
:
a) pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan keinginan pasien
dan keluarga
b) menyampaikan isu yang sensitif seperti autopsi dan donasi organ;
c) menghormati nilai yang dianut pasien, agama dan preferensi budaya;
d) mengikutsertakan pasien dan keluarganya dalam semua aspek
pelayanan;
e) memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional, spiritual
dan budaya dari pasien dan keluarganya.
 Kondisi Terminal
• Adalah suatu kondisi yang disebabkan oleh cedera atau
penyakit dimana terjadi kerusakan organ multiple
yang dengan pengetahuan dan teknologi kesehatan terkini
tak mungkinlagi dapatdilakukan perbaikansehingga akan
menyebabkan kematian dalam rentang waktu yang singkat.
Pengaplikasianterapi untuk
memperpanjang/mempertahankan hidup hanya akan
berefek dan memperlama proses penderitaan/sekarat pasien.
 Pasien Tahap Terminal

• adalah pasien dengan kondisi terminal yang makin

lama makin memburuk
Mati Klinis
• adalah henti nafas (tidak ada gerak nafas spontan)
ditambah henti sirkulasi (jantung) total dengan semua
aktivitas otak terhenti, tetapi tidak ireversibel.
Mati Biologis
• adalah proses mati/ rusaknya semua jaringan, dimulai
dengan neuron otak yang menjadi nekrotik setelah kira-kira 1
jam tanpa sirkulasi, diikuti oleh jantung, ginjal, paru dan hati
yang menjadi nekrotik selama beberapa jam atau hari.
• Mati Batang Otak
adalah keadaan dimana terjadi kerusakan seluruh isi saraf/neuronalintrakranial
yang tidak dapat pulih termasuk batang otak dan serebelum.
Alat Bantu Napas (Ventilator )
Adalah alat yang digunakan untuk membantu sebagian atau seluruh proses
ventilasiuntuk mempertahankan oksigenasi.
• Witholding life support
adalah penundaan bantuan hidup
• Withdrowing life support
adalah penghentian bantuan hidup.
• Mengelola Akhir Kehidupan (End of Life)
adalah pelayanan tindakan penghentian bantuan hidup(Withdrowinglife support)
atau penundaan bantuan hidup (Witholding life support).
• Perawatan Paliatif
adalah upaya medik untuk meningkatkan
atau mempertahankan kualitas hidup pasien dalam
kondisi terminal.
 RUANG LINGKUP
1. Aspek Keperawatan
• Banyak masalah yang melingkupi kondisi terminal pasien, yaitu mulai dari titik
yang aktual dimana pasien dinyatakan kritis sampai diputuskankan meninggal
dunia atau mati.
• Seseorang dinyatakan meninggal/ mati apabila fungsi jantung dan paru berhenti,
kematian sistemik atau kematian sistem tubuh lainnya terjadi dalam beberapa
menit, dan otak merupakan organ besar pertama yang menderita kehilangan
fungsi yang ireversibel, selanjutnya organ-organ lain akan mati.
• Respon pasien dalam kondisi terminal sangat individual tergantung kondisi fisik,
psikologis, sosial yang dialami, sehingga dampak yang ditimbulkan pada tiap
individu juga berbeda.Hal ini mempengaruhi tingkat kebutuhan dasar yang
ditunjukan oleh pasien terminal.
MenurutElisabeth Kübler-Ross, M.D., ada 5 fase menjelang kematian, yaitu :
a. Denial (fase penyangkalan / pengingkaran diri)
• Dimulai ketika orang disadarkan bahwa ia menderita penyakit
yang parah dan dia tidak dapat menerima informasi ini
sebagai kebenaran dan bahkan mungkin mengingkarinya.
• Penyangkalan ini merupakan mekanispertahanan yang
acapkali ditemukan pada hampir setiap pasien pada saat
pertama mendengar berita mengejutkan tentang keadaan
dirinya.
b. Anger ( fase kemarahan )
• Terjadi ketika pasien tidak dapat lagi mengingkari
kenyataan bahwa ia akan meninggal. Masanya tiba
dimana ia mengakui, bahwa kematian memang sudah
dekat. Tetapi kesadaran ini seringkali disertai dengan
munculnya ketakutan dan kemarahan. Kemarahan ini
seringkali diekspresikan dalam sikap rewel dan
mencari-cari kesalahan pada pelayanan di rumah sakit
atau di rumah.
• Umumnya pemberi pelayanan tidak menyadari,
bahwa tingkah laku pasien sebagai ekspresi dari
frustasi yang dialaminya. Sebenarnya yang
dibutuhkan pasien adalah pengertian, bukan
argumentasi-argumentasi dari orang-orang
yangtersinggung oleh karena kemarahannya.
c. Bargaining ( fase tawar menawar ).
• Ini adalah fase di mana pasien akan mulai menawar
untuk dapat hidup sedikit lebih lama lagi atau
dikurangi penderitaannya.
• Mereka bisa menjanjikan macam-macam hal kepada
Tuhan.
d. Depresion (fase depresi)

• Setelah ternyata penyakitnya makin parah, tibalah

fase depresi. Penderita merasa putus asa melihat
masa depannya yang tanpa harapan.
e. Acceptance (fase menerima / pasrah)
• Tidak semua pasien dapat terus menerus
bertahan menolak kenyataan yang ia alami. Pada
umumnya, setelah jangka waktu tertentu mereka
akan dapat menerima kenyataan, bahwa kematian
sudah dekat. Mereka mulai kehilangan kegairahan
untuk berkomunikasi dan tidak tertarik lagi dengan
berita dan persoalan-persoalan di sekitarnya.
Pasien dalam kondisi terminal akan mengalami berbagai masalah
baik fisik, psikologis, maupun sosio-spiritual, antara lain:

• Problem oksigenisasi;
Nafas tidak teratur, cepat atau lambat, pernafasan
cheyne stokes, sirkulasi perifer menurun, perubahan
mental; agitasi-gelisah, tekanan darah menurun,
hypoksia, akumulasi sekret, nadi ireguler.
Problem eliminasi

• Konstipasi, medikasi atau imobilitas memperlambat

peristaltik, kurang diet serat dan asupan makanan juga
mempengaruhi konstipasi, inkontinensia fekal bias terjadi oleh
karena pengobatan atau kondisi penyakit (mis Ca Colon),
retensi urin, inkontinensia urin terjadi akibat penurunan
kesadaran atau kondisi penyakit mis trauma medulla
spinalis, oliguri terjadi seiring penurunan intake cairan atau
kondisi penyakit mis gagal ginjal
Problem nutrisi dan cairan;

• Asupan makanan dan cairan menurun, peristaltic

menurun, distensi abdomen, kehilangan BB, bibir
kering dan pecah-pecah, lidah kering dan
membengkak, mual, muntah, cegukan, dehidrasi
terjadi karena asupan cairan menurun
Problem suhu;

• ekstremitas dingin, kedinginan sehingga harus

memakai selimut
Problem sensori;

• Penglihatan menjadi kabur, reflex berkedip hilang

saat mendekati kematian, menyebabkan kekeringan
pada kornea, Pendengaran menurun, kemampuan
berkonsentrasi menjadi menurun. Penglihatan kabur,
pendengaran berkurang, sensasi menurun.
Problem nyeri ;

• ambang nyeri menurun, pengobatan nyeri dilakukan

secara intravena, pasien harus selalu didampingi
untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan
kenyamanan
Problem kulit dan mobilitas;

• seringkali tirah baring lama menimbulkan masalah

pada kulit sehingga pasien terminal memerlukan
perubahan posisi yang sering
Masalah psikologis;

• pasien terminal dan orang terdekat biasanya

mengalami banyak respon emosi, perasaaan marah
dan putus asa.
2. Perawatan Paliatif
• Perawatan paliatif bertujuan mencapai quality of life
dan quality of death. Perawatan paliatif menyangkut
psikologis, spiritualis, fisik, keadaan sosial.
• Terkait hal ini, memberikan pemahaman bagi keluarga
dan pasien sangat penting agar keluarga mengerti betul
bahwa pasien tidak akan sembuh, sehingga mereka
akan memberikan perhatian dan kasih sayang diakhir
kehidupan pasien tersebut.
• Menurut Dadang Hawari (1977,53) “orang yang
mengalami penyakit terminal dan menjelang
sakaratul maut lebih banyak mengalami penyakit
kejiwaan, krisis spiritual, dan krisis kerohanian
sehingga pembinaan kerohanian saat klien
menjelang ajal perlu mendapatkan perhatian
khusus”.
• Pasien terminal biasanya mengalami rasa depresi yang berat,
perasaan marah akibat ketidakberdayaan dan keputusasaan. Dalam
fase akhir kehidupannya ini, pasien tersebut selalu berada di
samping perawat.
• Pasien dengan fase kritis merupakan pasien dengan satu atau lebih
gangguan fungsi sistem organ vital manusia yang dapat mengancam
kehidupan serta memiliki morbiditas dan mortalitas tinggi, sehingga
membutuhkan suatu penanganan khusus dan pemantauan secara
intensif. Pasien kritis memiliki kerentanan yang berbeda.
Kerentanan itu meliputi ketidakberdayaan, kelemahan dan
ketergantungan terhadap alat bantu sehingga menyebabkan
kerentanan itu semakin meningkat.
 Tipe-tipe Perjalanan Menjelang Kematian

Ada 4 type dari perjalanan proses kematian, yaitu :

1. Kematian yang pasti dengan waktu yang diketahui, yaitu adanya
perubahan yang cepat dari fase akut ke kronik.
2. Kematian yang pasti dengan waktu tidak bisa diketahui, baisanya terjadi
pada kondisi penyakit yang kronik.
3. Kematian yang belum pasti, kemungkinan sembuh belum pasti, biasanya
terjadi pada pasien dengan operasi radikal karena adanya kanker.
4. Kemungkinan mati dan sembuh yang tidak tentu, terjadi pada pasien
dengan sakit kronik dan telah berjalan lama.
Tanda-tanda Klinis Menjelang Kematian

1. Kehilangan Tonus Otot, ditandai :

a. Relaksasi otot muka sehingga dagu menjadi turun.
b. Kesulitan dalam berbicara, proses menelan dan hilangnya reflek
menelan.
c. Penurunan kegiatan traktus gastrointestinal, ditandai: nausea,
muntah, perut kembung, obstipasi dan sebagainya.
d. Penurunan control spinkter urinari dan rectal.
e. Gerakan tubuh yang terbatas.
2. Kelambatan dalam Sirkulasi, ditandai :
a. Kemunduran dalam sensasi.
b. Cyanosis pada daerah ekstermitas.
c. Kulit dingin, pertama kali pada daerah kaki,
kemudian tangan, telinga dan hidung.
3. Perubahan-perubahan dalam tanda-tanda vital :
a. Nadi lambat dan lemah.
b. Tekanan darah turun.
c. Pernafasan cepat, cepat dangkal dan tidak teratur.

4. Gangguan Sensoria : Penglihatan kabur.

5. Gangguan penciuman dan perabaan.

Tanda-tanda Klinis Saat Meninggal
a. Pupil mata melebar.
b. Tidak mampu untuk bergerak.
c. Kehilangan reflek.
d. Nadi cepat dan kecil.
e. Pernafasan chyene-stoke dan ngorok.
f. Tekanan darah sangat rendah.
g. Mata dapat tertutup atau agak terbuka.
Peran Keluarga
• Dalam kondisi kritis, kehadiran keluarga di sisi pasien juga sangat
berguna sebagai saksi terhadap semua tindakan yang telah
dilakukan.
• Dengan demikian saat kondisi pasien dinyatakan meninggal setelah
dilakukan tindakan resusitasi, maka keluarga akan merasa bahwa
usaha sudah benar-benar dilaksanakan secara maksimal sehingga
keluarga akan memberikan ucapan terima kasih yang sebesar-
besarnya kepada tim kesehatan dan pasien dianggap meninggal
dengan tenang.
• Kehadiran keluarga juga akan memberikan support
dan kenyamanan pada pasien, mempercepat proses
pengambilan keputusan, memahami situasi kritis,
membantu proses koping dan berduka, membantu
menurunkan kecemasan dan ketakutan anggota
keluarga lain (Kosowan and Jenses, 2010).
• Namun, pada beberapa kondisi, keluarga pasien seharusnya tidak
diijinkan berada di samping pasien saat proses RJP. Contoh kondisi
yang tidak memperbolehkan keluarga dihadirkan di samping pasien
adalah kondisi emosi anggota keluarga yang labil, sehingga
dikhawatirkan akan mengganggu proses RJP.
• Kehadiran keluarga pasien saat tindakan resusitasi juga berdampak
kepada perawat maupun tim kesehatan lain, diantaranya
berdampak pada tingkat kepercayaan diri dalam melakukan
tindakan. Akan tetapi kepercayaan diri tersebut akan tumbuh
selama ada edukasi, policy serta prosedur yang jelas tentang
kehadiran keluarga pasien saat tindakan resusitasi.
DAFTAR PUSTAKA
• Craven, Ruth F. Fundamentals of nursing : human healt and function.
• Kozier, B. (1995). Fundamentals of nursing : Concept Procees and Practice,
Ethics and Values. California : Addison Wesley
• Muchtar, Ruslan. Konsep Kematian.
Scrib, http://www.scribd.com/doc/15584906/KDM-Konsep-kematian.
Setyopranoto, I. 2008. Pendekatan evidence based medicine pada
manajemen stroke perdarahan intraserebral, CDK 165, vol. 35, no. 6, pp.
321-327, Smith, Sandra F, Smith Donna J with Barbara C Martin. Clinical
Nursing Skills. Basic to Advanced Skills, Fourth Ed, 1996. Appleton&Lange,
USA.