Tabela de Ishikawa,

Gerenciamento de Causas e
Efeitos e 5W2H
Mão de obra Materiais Método
Subestimou a
capacidade dos demais
profissionais presentes Alta produção desenfreada Não conhecimento geral do
na hora do teste, não de energia com o teste a ser realizado no 4º
aceitando nenhuma combustível Uranio Reator Nuclear.
opinião.
Problema

Explosão do Reator
N° 4

Todos os tipos de alarmes de

Supervisor responsável
Falta de comunicação, falta segurança, parada de
violou as normas de
de organização, emergência e resfriamento
segurança.
de emergência desligados.

Falha no
Meio Ambiente Maquinas
processo
 Gerenciamento de Causas e Efeitos
Efeito : Explosão do 4° Reator Nuclear Data : 26/04/1986
Setor : Setor 4 Hora da ocorrência : 1:23:58
Tópico/Espinha Causas Recomendações Responsável

Realizar um
planejamento sobre o
Não conhecimento geral teste a ser realizado,
Método do teste a ser realizado nele contendo todos os Supervisor do teste a ser realizado.
no 4º Reator Nuclear . possiveis erros que
podem acontecer no
decorrer do teste.

Recomenda-se a
Alta produçao realização de
desenfreada de energia treinamentos especifico Supervisor do teste a ser realizado e
Materiais com o combustivel DPTO de Segurança do Trabalho
no setor do teste a ser
uranio realizado

Subestimou a capacidade
dos demais profissionais Realizar treinamentos
presentes na hora do
Mão de Obra teste, não aceitando de tecnicas de lideraça Recursos Humanos
nenhuma opinião. em trabalho em equipe
Tópicos/Espinha  Causas  Recomendações  Responsável 

Todos os tipos de
Recomenda-se
alarmes de segurança, instalar sistema
de segurança e Departamento de compras
Maquinas parada de emergência
e resfriamento de emergência com e manutenção
emergência desligados. dispositivos anti-
falha

Falta de
comunicação, Aplicação de DDS- Supervisão com apoio do
Meio Ambiente falta de Dialogo Diário de DPTO de Segurança do
organização, Segurança Trabalho.

Treinamento aos
supervisores e
Falha no alinhamento com Departamento de
processo Supervisor o compromisso Segurança do Trabalho
responsável violou com a segurança
as normas de do trabalho.
segurança.
 IDENTIFICAÇÃO DO PROBLEMA

O que Quem Onde Quando Por que Como Quanto

Realizar um planejamento sobre o teste Supervisor do Acident Agendament Não

a ser realizado, nele contendo todos os Setor do reator 22/03/201 e no o com o
teste a ser
possiveis erros que podem acontecer n° 4 6 reator responsavel aplicáv
realizado. el
no decorrer do teste. n°4 pelo teste

Supervisor do
Acident Agendament Não
Recomenda-se a realização de teste a ser Setor do reator 22/03/201 e no o com o aplicav
treinamentos especifico no setor do realizado e DPTO
n° 4 6 reator responsável
teste a ser realizado de Segurança do el
n°4 pelo teste
Trabalho

Acident Agendament Não

Realizar treinamento de tecnicas de Recursos Setor do reator 22/03/201 e no o com o
lideraça em trabalho em equipe Humanos n° 4 6 reator responsavel aplicav
el
n°4 pelo teste

Departamento Setor do reator 22/03/201 Acident Valor

Recomenda-se instalar sistema de Após analise
e no não
segurança e emergência com de compras e de
n° 4 6 reator estima
dispositivos anti-falha manutenção Engenheiros
n°4 do

Supervisão com Acident Agendament

o com o Não
Aplicação de DDS- Dialogo Diario de apoio do DPTO Setor do reator 22/03/201 e no DPTO de aplicav
Segurança de Segurança do n° 4 6 reator
Segurança el
Trabalho. n°4 do Trabalho

Acident Agendament
Treinamento aos supervisores e Departamento o com o Não
alinhamento com o compromisso com a de Segurança do Setor n°
do reator 22/03/201 e no DPTO de aplicáv
4 6 reator
segurança do trabalho. Trabalho Segurança el
n°4 do Trabalho