MORNING REPORT

Oleh : Dary Lathifah

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Bedah
Fakultas Kedokteran Universitas Muhammadiyah Surakarta
Rsud Dr. Harjono S. Ponorogo
2018
 STATUS PASIEN
Identitas Penderita

◦ Nama : Sdr. AM
◦ Jenis Kelamin : laki – laki
◦ Umur : 19 tahun
◦ Status : Pelajar
◦ Alamat : Pondok Gontor 1 Mlarak
◦ Tanggal Masuk RS : 14 April 2019 jam 11.00 WIB
◦ Tanggal pemeriksaan : 14 April 2019 jam 12.00 WIB
 ANAMNESIS
Keluhan Utama
• Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
• Seorang laki – laki berusia 19 tahun datang ke IGD
RSUD Harjono dengan keluhan nyeri kanan bawah sejak
3 hari yang lalu, pasien mengaku nyeri awalnya diperut
bagian atas lalu turun ke bagian bawah. Rasa nyeri terasa
perih. Rasa nyeri tidak diperberat dengan aktifitas dan
tidak membaik dengan istirahat . Terdapat mual (+),
muntah (+), demam (+), BAB dan BAK dalam batas
normal .
Riwayat Penyakit Dahulu
• Riwayat alergi : disangkal
• Riwayat operasi : disangkal
• Riwayat DM : disangkal
• Riwayat hipertensi : disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang memiliki
sakit serupa dengan pasien.
 ANAMNESIS SISTEM

• Sistem Serebro spinal : Pusing (+), demam (-)

• Sistem Respirasi : Batuk(-), pilek (-), Sesak
napas (-)
• Sistem Kardiovaskuler : Nyeri dada (-)
• Sistem Digestivus : Mual (+), muntah (+), BAB
normal
• Sistem Urogenital : BAK lancar, nyeri berkemih
(-), dan berdarah (-)
• Sistem Muskuloskeletal : Nyeri sendi (-), nyeri otot (-)
• Sistem Integumentum : Akral hangat
 PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan • Sedang
Umum

Kesadaran • Compos Mentis (E4V5M6)

• TD : 120/80 mmHg
Vital Sign •
•
Nadi
RR
: 70x/menit, reguler
: 20x/menit, reguler
• Suhu : 36,8 o C
• Spo2 : 98 %
 PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
• Kepala : Normocephal
• Mata : Konjungtiva anemis (-/-),
sclera ikterik (-/-),
• Telinga : normotia
• Hidung : bentuk simetris, sekret (-)
• Mulut : bibir pucat (-)
• Leher : Pembesaran KGB (-)
• Kulit : pucat (-)
 PEMERIKSAAN FISIK
• Inspeksi : simetris, retraksi dinding dada (-)
• Palpasi : fremitus sama antara kanan dan kiri
• Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Paru-paru • Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonki (-/-)

• Inspeksi : ictus cordis terlihat (-)

• Palpasi : ictus cordis teraba (+) ICS V line midclavicula Sinistra
• Perkusi :batas kanan atas di linea parasternalis dextra SIC 2
• batas kanan bawah di linea parasternalis dextra SIC 4
• batas kiri atas di line parasternalis sinistra SIC 2
Jantung • batas kiri bawah di linea midclavicula sinistra SIC 5
• Auskultasi: BJ I&II murni reguler
 PEMERIKSAAN FISIK
• Inspeksi : distended (-)
• Auskultasi : BU (+) normal, metalic
sound (-)
Abdomen • Palpasi : supel, nyeri tekan (+)
• Perkusi : timpani diseluruh kuadran
abdomen

• Atas : Edema (-/-), CRT < 2detik (+/+)

Ekstremitas • Bawah: Edema (-/-), CRT < 2detik (+/+)
Pemeriksaan Tambahan

NT Mc. Burney (+)

Rovsing sign (+)

Psoas Sign (+)

Pemeriksaan Hasil Interpretasi Nilai Normal
WBC 12,3x 103/ul ↑ 4.0-10.0 x 103/ul
Lymph# 1,1 x 103/ul N 0,8 – 4,0 x 103/ul
Mid# 0,6 x 103/ul N 0,1-1,5 x 103/ul
Gran# 10,6 x 103/ul ↑ 2-7 x 103/ul
Lymph% 8,9% ↓ 20,0-40,0%
Mid% 4,8% N 3,0-15,0%
Gran% 86,3% ↑ 50,0-70,0%
RBC 4,33 x 106/ul N 3,5-5,5 x 106/ul
HGB 10,6 g/dl ↓ 11-15 g/dl
HCT 33,0 % ↓ 37-47 %
MCV 76,1 fL N 80-100 fL
MCH 24,4 pg ↓ 27-34 pg
MCHC 32,2 g/dl N 32-36 g/dl
RDW-CV 15,0 % N 11-16 %
RDW-SD 41,3 Fl N 35-56 fL
PLT 293 x 103/ul N 150-450 x 103/ul
PCT 2,20 ml/L N 1.08 – 2.82 ml/L
P-LCC 52 x 103/ul N 30 – 90 x 103/ul
P-LCR 17,8 % N 11 – 45%
 CLINICAL ASSESMENT
Diagnosis Kerja

• Suspec Apendiksitis

Diagnosis Banding

• Gastroentritis
• Urolithiasis
 PLANNING
Diagnostik Terapi Monitoring Edukasi

USG abdomen Inf. RL 20 tpm • Obs. ku • Pasien tidak

Inj. Cefotaxime • Obs. Ttv melakukan
3x1 aktivitas yang
Inj. Ranitidin 2x1 terlalu berat
Inj. Santagesic terlebih dahulu.
3x1 • Makan makanan
tinggi protein
dan berserat.