Anda di halaman 1dari 35

Laporan Kasus

Skizofrenia Paranoid
Lund Mila E.B. Teme
112016273

Pembimbing :
dr. . Meutia Laksminingrum, Sp. KJ
Identitas
 NOMOR REKAM MEDIS : 041938
 Nama Pasien : Tn. DS
 Nama Dokter yang merawat : dr. Bhineka, Sp.KJ
 Masuk RS pada tanggal : 19/02/2018 jam 22:57
 Rujukan/datang sendiri/keluarga: Diantar oleh Ayah dan Ibunya
 Riwayat perawatan :
1. Tahun 2013 dirawat di Rumah Sakit Jiwa Prov. Jawa Barat
2. Berobat jalan di Poliklinik RSJ Prov.Jawa Barat dan
puskesmas pada tahun 2013 sampai Agustus 2018
Nama (inisial) : Tn. DS
Tempat & tanggal lahir : Cimahi, 16 Maret 1982
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status perkawinan :-
Alamat : Kp. Cilambuh RT/RW 08/11 Kel/Desa
Mekarjaya, Kec Cihampelas
Anamnesis

Autoanamnesis
Rabu, 21 Februari 2018, jam 11.40 WIB, di Ruang Rajawali
Kamis, 22 Februari 2018, jam 08.30 WIB, di Ruang Rajawali
Jumat, 23 Februari 2018, Jam 08:45 WIB, di Ruang Rajawali

Alloanamnesis
Nama : Bapak Rudi dan Taufik
Status Keluarga: Ayah Pak Dadan dan saudara kandung pak
Dadan.
Tanggal: 22 Februari 2018, pukul 16:30 WIB melalui telepon
KELUHAN UTAMA
Pasien marah-marah dan sulit tidur
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
2 Minggu SMRS
Alloanamnesis
Memukul orang lain
Pasien riw.gangguan
Susah tidur (INSOMNIA) (agresivitas motorik)
jiwa mulai tidak rutin
Marah-marah bicara & tertawa
minum obat selama 5
(Agresivitas Verbal) ,Irritable,keluyuran
hari
(gelisah)

Pasien berteriak dan


Pasien gelisah, takut,
menceritakan jika ada
tidak makan, tidak
yang ingin
mandi, menutupi muka
membunuhnya (waham
dengan bantal.
kejar)
RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
2 Minggu SMRS

Autoanamnesis

Pasien merasa stress Pasien merasa


Pasien melihat 4 bayangan ini akan
ayahnya menjual
bayangan seram mencelakai &
rumah + pasangan(-) +
(Halusinasi Visual) membunuhnya
pekerjaan (-)
(Waham kejar)

Mendengar bisikan Pasien selalu curiga


“tolong” dan bunyi Pasien bisa tidur,
terhadap tetangganya
mendengung/humming makan, dan mandi
yg ingin membunuhnya
(halusinasi auditorik) sendiri
(waham curiga)
Alloanamnesis

Pasien rajin kontrol


sendiri ke psikiater di
RSJ Cimahi dari tahun
2013- Februari 2018
Pada saat kontrol terakhir,
pasien hanya diberikan obat
Clozapin 25 mg 1X1 yang
hanya diminum pada malam
hari.

Pasien merasa sembuh &


tidak minum obat selama Faktor presipitat :
5 hari, sehingga gejala PUTUS OBAT
muncul kembali
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Tahun 2013 Alloanamnesis

pasien mengalami perubahan


sikap: menyendiri, berbicara Penyebab : putus dgn
sendiri, mengamuk, pacar karena tidak
merusak, keluyuran, kadang mempunyai pekerjaan
tidak makan, dan susah tidur.

Diberikan terapi
Pasien dirawat 1X di RSJ Trifluoperazine 5 mg 1x1, THF
Cimahi Prov.JaBar 2 mg 1x1, Chlorpromazin 100
mg 1x1.
RIWAYAT GANGGUAN
SEBELUMNYA
Tahun 2016 Tahun 2018

Terapi satu jenis obat saja


September 2016 diberikan yaitu Clozapin 25 mg 1X1,
terapi : tetapi pasien mengalami
clozapine 25 mg 1X1 minum putus obat selama 5 hari,
malam hari, sehingga gejalanya muncul
Trifluoperazine 5 mg 1x1, kembali dan dirawat di
THF 2 mg 1x1 Rumah Sakit Jiwa Prov. Jawa
Barat
RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
 Riwayat gangguan medik : -
 Riwayat penggunaan zat psikoaktif : -

2013 Februari 2018

Gejala
Normal
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
. Riwayat perkembangan fisik:
 Pasien lahir normal ditolong oleh bidan. Tidak ada kelainan dan riwayat
trauma.
2. Riwayat perkembangan kepribadian

Masa kanak-kanak: Masa Remaja: Masa Dewasa :


Perkembangan sesuai pasien memiliki pasien dapat
usia, aktif. Mulai dari hubungan menjalani hubungan
kanak-kanak mampu pertemanan yang baik dengan warga
aktif bergaul dengan baik dengan sekitar sebelum
oranglain teman-teman dan mulai sakit
dilingkungannya. keluarganya
RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

Riwayat pendidikan : SMA

Riwayat pekerjaan :pernah bekerja sebagai


buruh, sekarang (-)

Kehidupan beragama : sholat (+)

Kehidupan sosial dan perkawinan: menikah (-)


POHON KELUARGA

: Laki- laki : Laki- laki dan


perempuan

sudah meninggal

: Perempuan : Pasien
SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG

• Pasien tinggal bersama kedua orangtuanya dan 3


saudaranya.
• Yang mencari nafkah selama ini adalah kedua
orangtuanya dan adik bungsu laki-laki dari pasien
yang bekerja sebagai buruh. Pasien hanya membantu
kedua orangtuanya.
• Sebelum sakit, pasien aktif bersosialisasi dengan
lingkungan rumahnya
STATUS MENTAL
DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan:
Berpenampilan fisik sesuai dengan usianya

2. Kesadaran sensorium/neurologik: Compos mentis


Kesadaran Psikiatrik: tampak terganggu

3. Perilaku dan aktivitas psikomotor:tenang

4. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif

5. Pembicaraan:
Cara berbicara: Normal, artikulasi jelas, volume bicara normal
Gangguan berbicara: -
ALAM PERASAAN (EMOSI) GANGGUAN PERSEPSI
Suasana perasaan (mood) : Eutimik
Halusinasi
 Auditorik
Afek ekspresi afektif
Arus : cepat  Visual
Stabilisasi : stabil

Keadaan Umum
Kedalaman : dalam Ilusi :tidak ada
Skala diferensisasi : luas
Keserasian : serasi Depersonalisasi : tidak ada
Pengendalian impuls : kuat
Ekspresi : wajar Derealisasi : tidak ada
Dramatisasi : tidak ada
akting emosional
Empati :belum diketahui
SENSORIUM DAN KOGNITIF
( FUNGSI INTELEKTUAL)
Taraf pendidikan : SMA
Pengetahuan umum : baik
Baik Arus pikir
Kecerdasan : rata-rata
Rata-rata • Produktifitas : pasien hanya
Konsentrasi : baik
Baik menjawab ketika pertanyaan
Orientasi diajukan
• Waktu : Baik • Kontinuitas : Relevan
• Tempat : Baik • Hendaya Bahasa : tidak ada
• Baik
Orang : Baik Isi pikir
Situasi : Baik Preokupasi dalam pikiran : tidak ada
Daya ingat Waham :
• Jangka panjang : baikBaik Jangka • waham kejar
• pendek
Jangka pendek
: baik : Baik • Waham curiga
• Segera : baik : Baik • Obsesi : (-)
Gangguan :- • Fobia : (-)
Pikiran abstraktif : Baik • Gagasan rujukan : (-)
Visuospasial : baik • Gagasan pengaruh : (-)
Bakat kreatif : Belum diketahui • Idea of suicide : Tidak Ada.
Kemampuan menolong diri sendiri:
Baik
PENGENDALIAN IMPULS : Baik

DAYA NILAI
• Daya nilai sosial : baik
• Uji daya nilai : baik
• Daya nilai realitas : Terganggu, pada pasien
ditemukan adanya halusinasi visual, halusinasi
auditorik, waham kejar dan waham curiga.

TILIKAN :
Tilikan derajat 3

RELIABILITAS :
Baik
PEMERIKSAAN FISIK

STATUS INTERNUS
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis
Tensi : 120/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Suhu badan : 36,5°C
Frekuensi pernafasan : 18x/menit
Bentuk tubuh : Normal
Sistem kardiovaskuler : S1,S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Sistem respiratorius : suara nafas vesikuler, wheezing (-), ronkhi
(-)
Sistem gastro-intestinal : bising usus (+) normal
Sistem musculo-sceletal: deformitas (-), simetris, eutropi
Sistem urogenital : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kesimpulan: Hasil pemeriksaan pada status internus tidak ditemukan
kelainan
STATUS NEUROLOGIK
Saraf kranial (I-XII) : Dalam batas normal
Gejala rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Lasegue (-),
Kernig (-)
Mata : CA-/-, SI -/-
Pupil : isokor, refleks cahaya +/+
Ofthalmoscopy : Tidak dilakukan pemeriksaan
Motorik : Tidak dilakukan
Sensibilitas : Dalam batas normal
Sistim saraf vegetatif : dalam batas normal
Fungsi luhur : baik
Gangguan khusus : Tidak ditemukan gangguan
Kesimpulan : Hasil pemeriksaan pada status neurologik tidak
ditemukan kelainan.
PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Anjuran
 Pemeriksaan darah rutin: hemoglobin, hematokrit, trombosit, dan
leukosit
 Fungsi hati: SGOT, SGPT
 Fungsi ginjal: ureum dan kreatinin
 EKG
IKTHISAR PENEMUAN BERMAKNA
Seorang laki-laki berusia 36 tahun, beragama Islam,
belum menikah dibawa ke Rumah Sakit Jiwa karena sulit
tidur (insomnia) selama 2 hari, berbicara sendiri terus-
menerus (autistik), teriak-teriak, merasa ketakutan karena
merasa akan dibunuh (waham kejar), selalu mencurigai
tetangganya yang akan membunuhnya (waham curiga),
mendengar bisikan-bisikan dari orang lain yang minta tolong
dan bunyi-bunyi seram (halusinasi auditorik), pasien melihat
adanya 4 bayangan berwujud setan yang sering muncul di
depannya (halusinasi visual). Pasien juga sering mondar-
mandir (gelisah) dan terkadang juga keluyuran sambil
tertawa sendiri, marah-marah, dan berteriak sehingga pasien
merasa kadang tidak mau makan. Pasien mudah tersinggung
(irritable) sehingga sering memukul orang (agresivitas
motorik). Faktor presipitasi adalah putus obat.
Pasien mengatakan bahwa pasien pernah dirawat sebelumnya di RSJ
Cimahi pada tahun 2013. Berobat rutin ke psikiater di RSJ Cimahi dari tahun
2013 sampai Februari 2018 dan diberikan terapi Trifluoperazine 5 mg 1x1, THF
2 mg 1x1, Chlorpromazin 100 mg 1x1. Reaksi pasien terhadap terapi yang
diberikan sangat baik dan pasien patuh minum obat dan rajin kontrol. Pada
tahun 2016, pasien kontrol kembali, obat yang sama tetap diberikan tetapi
bulan September 2016 obat chlorpromazine diganti dengan obat clozapine 25
mg 1X1 minum malam hari, Trifluoperazine 5 mg 1x1, THF 2 mg 1x1.
Sejak memasuki tahun 2018, pasien melakukan kontrol kembali,
pasien hanya diberikan satu jenis obat saja yaitu Clozapin 25 mg 1X1, tetapi
pasien mengalami putus obat selama 5 hari, sehingga gejalanya muncul
kembali dan dirawat di Rumah Sakit Jiwa Prov. Jawa Barat karena mengalami
putus obat. Faktor presipitatnya adalah putus obat.
• Pada status mental, penampilan pasien tampak sesuai usia,
perawatan diri tampak kurang baik, dan kesadaran psikatrik
tampak terganggu. Suasana perasaan (mood) pasien waktu
tampak eutimik. Pada pasien terdapat halusinasi auditorik
dan halusinasi visual. Isi pikiran pasien terdapat waham
kejar dan waham curiga bahwa ada orang yang ingin
membunuhnya. Pada pasien terdapat tilikan derajat 3.

• Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/70


mmHg, lainnya dalam batas normal dan tidak ditemukan
kelainan
FORMULA DIAGNOSTIK
Aksis I
1. Gangguan jiwa, atas dasar adanya gejala kejiwaan dan
adanya timbul penderitaan (distress).
2. Gangguan mental non-organik/GMNO, karena:
a. Tidak terdapat faktor organik spesifik
b. Tidak ada gangguan kesadaran dan neurologi.
c. Tidak ada disorientasi, gangguan memori, ilusi.
3. Gangguan psikotik dibuktikan dengan adanya:
a. Halusinasi auditorik dan halusinasi visual
b. Waham kejar dan waham curiga
4. Working Diagnosis
F20.0 Skizofrenia Paranoid.
Differential Diagnosis
F25.1 Gangguan Skizoafektif Tipe Depresi

 Aksis II : tidak ada gangguan kepribadian dan


retardasi mental
 Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan
pada kondisi medik
 Aksis IV : masalah putus obat, masalah dengan
lingkungan sosial (stress karena ayahnya menjual rumah)
 Aksis V : GAF Scale 60-51 gejala sedang dan
disabilitas sedang
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis 1 : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Z91.19 Ketidak-patuhan terhadap pengobatan

Aksis II : tidak ada ciri kepribadian dan retardasi mental

Aksis III : Tidak ditemukan adanya gangguan pada kondisi medik

Aksis IV : masalah putus obat, masalah dengan berkaitan


lingkungan sosial (ayahnya menjual rumah)

Aksis V : GAF 60-51 gejala sedang, disabilitas sedang


Prognosis
 Quo ad vitam : Dubia ad malam
 Quo ad fungsionam : Dubia ad malam
 Quo ad sanationam : Dubia ad malam

DAFTAR PROBLEM

Organobiologik: tidak ditemukan kelainan fisik

Psikologi/psikiatrik: waham kejar, waham curiga,


halusinasi auditorik, halusinasi visual, agresivitas
verbal, agresivitas motorik, insomnia.

Sosial/keluarga: tidak memiliki pekerjaan, belum


menikah, dan masalah keluarga, yaitu ayahnya yang
menjual rumah.
TERAPI
 Psikofarmaka
Psikofarmaka
 R/ Lorazepam 2 mg Tab No X
S 1 dd tab 1
---------------------------- (sign)
 R/ Risperidone tab 2 mg No.X
S 1 dd tab 1
----------------------------------------------- (sign)
 Pro: Tuan DS (36 tahun)
Psikoterapi

 Suportif
 Edukasi keluarga
 Religius
 Sosioterapi
Psikoterapi suportif

 Memberikan dukungan kepada pasien untuk dapat


membantu pasien dalam memahami dan menghadapi
penyakitnya. Memberi penjelasan dan pengertian mengenai
penyakitnya, manfaat pengobatan, cara pengobatan, efek
samping yang mungkin timbul selama pengobatan, serta
motivasi pasien supaya minum obat secara teratur.
 Membantu pasien untuk mengenali pikiran-pikiran (salah
satunya ide bunuh diri) dan mengatasi dengan cara
mengalihkan pikiran tersebut dengan aktivitas.
 Membantu pasien membangkitkan rasa percaya diri dan
rasa percaya terhadap orang lain, sehingga pasien dapat
membangun kontak yang baik dengan orang-orang
disekitarnya terutama keluarga pasien.
 Mendorong pasien untuk kembali mempunyai impian dan
cita-cita serta memotivasinya untuk meraih impian yang
diinginkan
Psikoterapi Edukasi keluarga

 Memberikan dukungan kepada keluarga pasien untuk


memahami dan menghadapi penyakit yang dialami oleh
pasien. Memberi penjelasan dan pengertian mengenai
penyakit pasien, manfaat pengobatan, cara
pengobatan, efek samping yang mungkin timbul selama
pengobatan.
 Mendukung keluarga untuk membantu pasien untuk
minum obat secara teratur (saat pasien pulang)
membawa pasien kontrol teratur dan minum obat sesuai
anjuran dokter.
 Memotivasi keluarga pasien agar dapat menjadi support
system yang baik, dengan cara mendampingi pasien.
 Religius
Bimbingan keagamaan agar pasien selalu
menjalankan ibadah sesuai ajaran agama yang
dianutnya, yaitu menjalankan sholat 5 waktu.
 Sosioterapi
Melibatkan pasien dalam kegiatan rehabilitasi di RSJ
Prov. Jawa Barat berupa pelatihan berbagai macam
aktivitas ataupun keterampilan kepada pasien agar
lebih baik lagi dan untuk menjadi bekal pasien
nantinya diluar RSJ
TERIMA KASIH