+

PRESENTASI KASUS
F43.2 Gangguan Penyesuaian
Nur Rahmadina
+
Status Psikiatri
DATA PRIBADI
 Nama : Nn. P
 Jenis Kelamin : Perempuan
 Usia : 21 tahun
 Agama : Islam
 Alamat :-
 Status perkawinan : belum menikah
 Pendidikan terakhir : SMA
 Pekerjaan : mahasiswi

Dilakukan Autoanamnesis
Tanggal : 16 Agustus 2018
Tempat : Poli Jiwa RSUD Arjawinangun
+
STATUS PSIKIATRI

 Keluhan

Utama : Merasa sedih yang mengganggu kegiatan

kuliah

Tambahan : Sulit tidur, sulit makan, mimpi buruk berulang.

+
Wawancara
pskiatrik/Autoanamnesis
No. Pertanyaan Jawaban
1. Assalamualaikum mba Waalaikum salam.
2. Perkenalkan nama saya Rahma, dokter Putri
muda yang bertugas hari ini. Mba
namanya siapa ya?
3. Usianya berapa ya mba? 21 tahun
4. Apakah mba sudah menikah? Belum
6. Ada keluhan apa ya mba datang Itu bu, saya masih trauma gitu, kadang suka
kesini? nangis sama sedih gitu, suka mimpi buruk
juga, tapi gak ngerti, itu hanya disaat-saat
tertentu, ngingetin sama yang dulu.
7. Sudah berapa lama mba? Udah lama sih bu cuman baru
mengganggu sekarang, soalnya ganggu
+ Wawancara
pskiatrik/Autoanamnesis
No. Pertanyaan Jawaban

8. Dulu ada kejadian apa yang membuat mba sedih? Dulu kan (tinggal) di Bandung ya bu, terus nene
meninggal, terus pulang ke Jawa Tengah, sama bapak,
sama sekeluarga ngurusin kakek. Nah di Jawa tuh, (saya)
dikira etnis China, padalah engga, jadi saya gak punya
temen. Terus deket sama temen, sama tetangga juga,
kayak om sendiri, tapi dia jahat gitu, bu. Suka mau ngapa-
ngapain gitu. Ya maksudnya, udah sampai ke kasur gitu
bu.
9. Kapan kejadiannya? Kayaknya mah SD ya bu. Waktu SD itu saya dibawa ke
kasur gitu sama temen. Terus pas SMP mah sama om. Om
suka mijetin ya bu, tapi suka megang-megang yang gak
bener gitu bu (sambil memegang dada). Jadi kalau ada
berita tentang yang pedofil gitu, suka sedih gitu, gak tau
kenapa. Jadi (setelah nonton berita tentang pedofil) 3 hari,
4 hari, 5 hari, gak bisa tidur, nangis aja, tapi gak tau
kenapa. Terus ngerasa jadi korbannya. Padahal sih (saya)
masih perawan, (saya) jadi ngerasa, kok jadi perempuan
gini banget sih.
+
Wawancara
pskiatrik/Autoanamnesis
No. Pertanyaan Jawaban
10. Gimana perasaan mba sekarang? Kalo sekarang sih sebenernya lagi gak apa-apa,
bu. Tapi kadang-kadang kepikir, keinget. Apalagi
kalau nonton film, itu kemaren ada film Korea tuh
bu, the silent. Jadi kasian gitu, bu.
Sekarang tuh kalo di kosan sendirian suka takut
bu, jadi saya suka lama di kampus.
11. Apakah mba sekarang ada masalah di Engga sih, bu. Tapi kalo lagi ada masalah suka
kuliah? nyambungnya kesitu sih bu. Misalnya masalah
organisasi, kalau sudah emosi jadinya keinget, gak
tau kenapa nyampenya kesitu. Terus saya jadi
takut nikah bu. (saya) suka ngamuk juga sih bu
kalo lagi pusing banget. Tapi kalo misalnya kayak
gini tuh, gak inget kemaren (ngamuknya) ngapain.
+
Wawancara
pskiatrik/Autoanamnesis
No. Pertanyaan Jawaban

12. Apakah mba saat ngamuk, merusak barang atau Engga sih bu, kayak pusing aja gitu. Marah-marah
melukai orang lain? gak jelas aja bu.
13. Apa mba saat marah-marah, seperti dibisikan Engga sih bu.
oleh orang lain?
14. Sudah sejak kapan marah-marahnya? Kuliah sih bu. Eh, engga, SMA kayaknya.
SD, SMP (saya) gatau bu, saya kira saya udah gak
perawan. Tapi saya dikasih tau temen SMA saya,
katanya belum gitu, bu, masih perawan.
Jadi dulu tuh, kalau misalnya sedih, suka nangis gitu,
tapi gak ada suaranya, kayak dipendem gitu bu, dari
SD sampai SMP.
Waktu SMA sih saya gak kenapa-kenapa bu. Gak tau
ini kenapa kuliah kok jadi sedih lagi.
15. Apakah mba nyaman sama teman kuliah mba Lebih nyaman teman SMA sih. Kalau teman kuliah
yang sekarang? suka sendiri-sendiri.
+
Wawancara
pskiatrik/Autoanamnesis
No. Pertanyaan Jawaban

16. Apa lagi yang mba rasakan atau keluhkan? Itu aja sih bu. Sama pusingnya tuh kalo lagi
keingetan, kerja (kuliah) gak bisa. Makan males.
Sudah mulai terganggu.
17. Sudah pernah berobat sebelumnya? Belum pernah, bu.

18. Mba tau sekarang kita dimana? Di rumah sakit

19. Mba tau tanggal hari ini? 16 Agustus 2018

20. Mba sekarang itu malam atau siang? Siang

21. Mba nanti saya sebut tiga kata Mba coba Kursi, buku, pensil
ulangin ya... kursi, buku, pensil
22. Mba tau persamaan bola sama jeruk? Sama-sama bulat

23. Mba makan ga tadi pagi? Makan

24. Makan pakai apa mba? Nasi, sayur, ayam

+
Wawancara
pskiatrik/Autoanamnesis
No. Pertanyaan Jawaban
25. Mba tau presiden Indonesia sekarang Jokowi
siapa?
26. Mba datang ke rumah sakit bersama Teman saya bu.
siapa?
27. Baik mba, kalau gitu terima kasih Iya bu, sama-sama. Waalaikumsalam
waktunya yaa. Wassallammualaikum
+
Heteroanamnesis

Dilakukan Alloanamnesis terhadap

 Nama : Ny. A
 Usia : 21 Tahun
 Hubungan : Teman
 Kualitas Kepercayaan : dapat dipercaya
+
Heteroanamnesis

Pasien dibawa ke Poli Jiwa RSUD Arjawinangun oleh

temannya. Ny. A tidak mengetahui apa alasan pasien meminta
ditemani ke rumah sakit. Ny. A adalah teman pasien sejak SMP
hingga SMA. Ny. A mengatakan bahwa pasien adalah orang
yang ceria dan humoris. Pasien terlihat bahagia dan Ny. A tidak
mengetahui bila pasien memiliki masalah saat masa kecilnya.
Ny. A mengatakan, bila pasien mendapat masalah, pasien akan
diam untuk sesaat, setelahnya pasien akan berinteraksi
kembali dengan teman-temannya seperti tidak mempunyai
masalah.
+
Riwayat Penyakit Sekarang

 Onset : Sejak pasien SD

 Faktor presipitasi : Teringat dengan kejadian dimasa

kecil

 Faktor stressor : Pasien mendapatkan pelecehan

seksual
+
Riwayat Hidup

 Prenatal dan Perinatal

Pasien lahir dengan normal. Pasien tidak mengalami
gangguan fisik.

 Masa Kanak Awal ( 0-3 tahun )

Pasien diurus oleh orang tua pasien. Bermain secara normal
dan tidak ada gangguan tingkah laku.

 Masa Kanak Pertengahan ( 3-7 tahun )

Pasien memiliki interaksi dengan teman baik, bermain
secara normal

 Masa Kanak Akhir dan Remaja

Pasien mendapatkan pelecehan saat pasien SD dan SMP.
+
Riwayat Hidup

 Masa Dewasa
 Riwayat pekerjaan
Pasien belum bekerja
 Riwayat pernikahan
Pasien belum menikah
 Agama
Islam
 Aktivitas sosial
Sosialisasi baik
 Situasi kehidupan sekarang
Tinggal di kosan
 Riwayat hukum
Tidak pernah ada riwayat pelanggaran hukum
+

 Riwayat psikoseksual
Pasien pernah mendapatkan pelecehan seksual pada saat
pasien SD dan SMP

 Riwayat Keluarga
Pasien belum berkeluarga.

 Impian
Ingin sehat
+
Riwayat Penyakit Dahulu

 Psikiatrik dan terapi : Pasien belum pernah berobat

 Medis dan terapi : Pasien belum pernah berobat

 Penyalahgunaan zat : pasien tidak pernah menggunakan/

memakai zat-zat terlarang

 Alergi : Tidak ada

+
Riwayat Keluarga

 Psikiatrik : tidak ada riwayat keluarga yang

menderita atau mengalami sakit seperti
pasien

 Medik : tidak ada riwayat keluarga yang

mengalami Diabetes Melitus, darah
tinggi.
+
Psikodinamika

 Pra morbid : tidur tidak sulit, beraktivitas sehari-

hari tidak sulit, tidak merasa sedih

 Durante morbid : kadang sulit tidur, merasa sedih,

beraktivitas sehari-hari terganggu
+
Status Mental

 Deskripsi Umum
 Kesan umum
Sakit ringan
 Penampilan
Pasien berpenampilan rapi dan bersih dengan memakai
gamis dan kerudung. Paras wajah sesuai usia dengan
postur tubuh sesuai usia.
 Perilaku
Pasien tenang, tidak memperlihatkan gerak-gerik yang tidak
bertujuan, gerak berulang maupun gerakan abnormal atau
involunter.
 Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata adekuat, selalu menjawab
pertanyaan dengan melihat kearah pemeriksa.
+
Status Mental

 Bicara
 Pasien berbicara dengan artikulasi yang jelas, tidak pelo.

 Mood dan Afek

 Mood : Eutimia
 Afek : luas

 Sensorium dan Kognisi

 Kesadaran : Komposmentis
 Perhatian : Kontak mata adekuat.
+
Status Mental

 Orientasi dan Memori

 Orientasi :
 Waktu : Baik, dapat menjawab bulan, membedakan siang dan malam
 Tempat : Baik, menjawab dimana pasien berada
 Orang : Baik, tau dengan siapa pasien datang.
 Memori
 Jangka segera : Baik, pasien dapat meningat kata-kata yang
diberikan pemeriksa
 Jangka pendek : Baik, pasien dapat mengingat apa yang ia
makan
 Jangka panjang : Baik, pasien dapat menceritakan masa
kecilnya
+
Status Mental

 Konsentrasi
 Baik, bisa menjawab pertanyaan tanpa adanya pengalihan

 Pikiran Abstrak
 Baik, dapat mengetahui persamaan jeruk dan bola

 Intelegensia dan Kemampuan Organisasi

 Baik, pasien dapat menjawab presiden sekarang

 Kemampuan Menolong Diri

 Baik, pasien mampu menolong diri sendiri.
+
Status Mental

 Persepsi
 Halusinasi : Negatif
 Waham : Negatif

 Pikiran
 Arus pikir : tidak ada gangguan
 Isi pikir : preokupasi (+) memikirkan pengalaman
masa kecilnya.
+
Status Mental

 Emosi
 Mood : eutim
 Afek : luas
 Keserasian afek : serasi

 Pengendalian Impuls
 Pasien tidak memiliki potensi untuk menyakiti diri sendiri dan
orang lain.

 Pertimbangan/Penilaian
 Daya Nilai Sosial : baik, pasien menjawab jika ditanya
 Tilikan : derajat 6
+
Pemeriksaan Fisik

 Status Internus
 Keadaan Umum : Baik
 Kesadaran : Composmentis
 Tanda-tanda vital
 Tekanan darah : 110/80 mmHg
 Nadi : 60 x/menit
 Suhu : 36,5 C
 Respirasi : 20x/menit
+
Pemeriksaan Fisik

 Kepala : Normocephal

 Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

 Toraks : Bentuk dan gerak simetris

 Abdomen : asites (-), nyeri tekan (-)

 Ekstremitas

Atas : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-),

Bawah : Hangat (+/+), udema (-/-), sianosis (-/-)

+
Evaluasi Multiaksial

 AKSIS I : F43.2 Gangguan Penyesuaian

 AKSIS II : Tidak ada diagnosis aksis II

 AKSIS III : Tidak ada diagnosis aksis III

 AKSIS IV : Riwayat masalah psikososial & lingkungan lain

 AKSIS V : GAF 70-61 beberapa gejala ringan dan menetap,

disabilitas ringan dalam fungsi secara umum
masih baik.

Diagnosis Banding

 F43.1 Gangguan Stress Pasca-Trauma

+
Rencana Terapi

 Farmakoterapi
 Diazepam
 Tab. 2-5 mg

 Non-farmakologi  edukasi
+
Prognosis

 Ad vitam : Dubia ad bonam

 Ad functionam : Dubia ad bonam

 Ad sanationam : Dubia ad bonam