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UNIVERSIDAD ANDINA DEL CUSCO

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD


ESCUELA PROFESIONAL DE MEDICINA
HUMANA

TEMA: PIE DIABÉTICO Y REVISION


DE CASO CLINICO
ASIGNATURA: Semiología y Fisiopatología Endocrinológica.

DOCENTE: Dr. Fredy Daza Valer.

ALUMNOS: Alarcón Rodas, Shelvy


Herrera Mamani, Rodrigo
Lara Velasque, Fiorela
Zuniga Caballero, Manuel

SEMESTRE: 2018-I
1. Caso clínico
2. Concepto y epidemiología de Pie diabético
3. Fisiopatología
4. Formas de pie diabético
5. Semiología y exploración de Pie diabético
6. Clínica
7. Resolución de caso clínico
FILIACIÓN

 Nombres y Apellidos : G.C.J.


 Sexo : Femenino  Lugar de Nacimiento : Cusco
 Edad : 57 años  Lugar de procedencia : Santiago
 Raza : Mestiza  Domicilio : Viva el Perú L-11
 Religión : Católica  Grado de Instrucción : Primaria Completa
 Idioma : Castellano  Vía de ingreso : Emergencia
 Ocupación : Ama de Casa  Ingreso al hospital : 30/01/18
 Estado Civil : Conviviente  Elaboración de la HC : 15/02/18
 Fecha de Nacimiento : 24/06/1960
ENFERMEDAD ACTUAL

 Tiempo de enfermedad : 15 días


 Forma de inicio: insidioso
 Curso: Progresivo
Signos y síntomas:
• Sensación de alza térmica
• Escalofríos
• Lesión en el dedo pulgar del pie izquierdo.
RELATO DE ENFERMEDAD
Paciente femenina con antecedente de Diabetes Mellitus tipo 2 hace
8 años, refiere que hace aproximadamente 15 días presentó
sensación de alza térmica, escalofríos; por lo que acude a una botica
y se le aplica un inyectable para bajar la temperatura, concomitante
al cuadro también se presenta dos lesiones ulceradas en dedo
pulgar de pie izquierdo con mal olor con secreción purulenta por lo
que el 31/01/18 acude al servicio de Emergencias del Hospital
Regional del Cusco.
PIE DIABÉTICO (PD)
DEFINICIÓN:

Se define como pie diabético (PD)


según la OMS a la ulceración,
infección y/o gangrena del pie
asociados a neuropatía diabética y
diferentes grados de enfermedad
arterial periférica, siendo el
resultado de la interacción de
diferentes factores metabólicos.
PIE DIABÉTICO (PD)
Es una complicación crónica de la DM.
CARACTERÍSTICAS

La DM incrementa la polidipsia, la nicturia, la polifagia con disminución de peso.

Todo esto alterará los vasos sanguíneos, los nervios, los músculos, la dinámica del pie, culminando en una
ulceración.

Factores: infección, isquemia, neuropatía y mal control metabólico.

Características clínicas: úlceras, gangrenas y amputaciones, ocasionando en el paciente discapacidad


parcial o definitiva.

Los pacientes deben ingresar a un programa que debe ser permanente, estratégico y multidisciplinario
incluyendo la prevención y tratamiento.
EPIDEMIOLOGIA
285 millones de personas viven hoy con DM.

La prevalencia en Perú: 8%.

El 15% de los diabéticos experimenta una úlcera en el pie.

El mayor riesgo es la amputación (15 veces más).

El 60% de todas las amputaciones de los MMII son por DM.

El 50% tendrá una amputación contralateral 5 años después de la primera amputación.

La mejora del control de la enfermedad puede no sólo mejorar la supervivencia y la calidad de vida, sino reducir
los costes asociados con las complicaciones crónicas.
ETIOPATOGENIA
FACTORES PREDISPONENTES Son aquellos que dan lugar a un pie vulnerable o de alto riesgo

TIPO PRIMARIO

- Son alteraciones que afectan tanto a fibras sensitivas y motoras como al sistema
1 NEUROPATÍA autónomo. Evita reconocimiento de la lesión y factor precipitante.

- Alteración de sensibilidad profunda (sentido de posición de los dedos del pie, reflejos
intrínsecos de los mismos y distribución de fuerzas que soporta el pie), disestesia, anestesia
- Atrofia progresiva de la musculatura intrínseca (acortamientos tendinosos). Sequedad de la
piel
- Diferentes deformidades del pie (dedos en martillo y en garra, prominencia en cabezas de
provoca metatarsianos y desplazamiento anterior de la almohadilla grasa plantar ya atrofiada)
- Aumento del flujo en reposo a través de los shunts arterio-venosos, efecto que actúa a
modo de "robo" o by-pass de los capilares nutritivos
- Disminución de: respuesta vasodilatadora a estímulos dolorosos, térmicos o a situaciones
de isquemia; y vasoconstricción postural, que condiciona el aumento de la presión capilar y
flujo en bipedestación produciendo edema neuropático. DEDOS EN GARRA
- Forma más grave de ateroesclerosis. Genera alteraciones en
2 MACROANGIOPATÍA
las arterias de mediano y gran calibre de los diabéticos, que
conlleva a isquemia.

provoca Disminución en la respuesta vasoconstrictora postural

TIPO SECUNDARIO

- Afecta a capilares, arteriolas y vénulas de todo el organismo


1 MICROANGIOPATÍA - La lesión consiste en hipertrofia y proliferación de la capa
endotelial sin estrechamiento de la luz vascular. La membrana
basal está engrosada y contiene sustancia PAS positiva.

Provoca
Disminución de la respuesta vasodilatadora a estímulos

Del Castillo, R, Fernández López, J & Del Castillo Tirado, F. “Guía de práctica clínica en el pie diabético”. iMedPub Journals, Vol. 10 No.
2:1 (2014). En línea. Disponible en: http://journals.imedpub.com
FACTORES
DESENCADENANTES O Su aparición dependerá de:
PRECIPITANTES -El nivel de respuesta sensitiva protectora o
umbral de protección
-El tipo, magnitud y duración del estrés aplicado
-La capacidad de los tejidos para resistirlo
Presentes en situación de pie vulnerable o
de alto riesgo. Da lugar a una úlcera o a la
necrosis.

1 2
Extrínsecos: Intrínsecos:
Condicionan aumento de la presión
Tipo traumático. Según la causa:
plantar máxima en la zona. Ocasionan la
- Mecánicos (calzados mal formación de callosidades pre-ulcerosas.
ajustados, aparece como el Son:
factor precipitante más - Cualquier deformidad del pie (dedos
importante)
en martillo, en garra)
- Térmicos - Hallux valgus
- Químicos - Artropatía de Charcot
Blanes, J, Lluch, I, Morillas, C, Nogueira, J & Hernández, A:“Etiopatogenia del pie diabético”. Tratado de pie diabético, Jarpyo Editores,
Madrid (2010). En línea. Disponible en: www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/presentacion.pdf
FACTORES AGRAVANTES O PERPETUANTES

En un pie diabético establecido facilitan la


aparición de complicaciones y retrasan la
cicatrización

infección isquemia
+ Retraso de
cicatrización
Provoca daño tisular extenso

Del Castillo, R, Fernández López, J & Del Castillo Tirado, F. “Guía de práctica clínica en el pie diabético”. iMedPub Journals, Vol. 10 No.
2:1 (2014). En línea. Disponible en: http://journals.imedpub.com
FACTORES DE RIESGO
• Enfermedad vascular periférica establecida
• Neuropatía periférica
• Deformidades en el pie
• Presión plantar elevada
• Callosidades
• Historia de úlceras previas
• Amputación previa
• Tiempo de enfermedad superior a 10 años.
• Mal control metabólico.
• Calzado no adecuado, e higiene deficiente de pies.
• Alcoholismo y Tabaquismo.
 Las personas que presentan uno o más factores de riesgo, deben ser controladas cada 6 meses

Del Castillo, R, Fernández López, J & Del Castillo Tirado, F. “Guía de práctica clínica en el pie diabético”. iMedPub Journals, Vol. 10 No.
2:1 (2014). En línea. Disponible en: http://journals.imedpub.com
Blanes, J, Lluch, I, Morillas, C, Nogueira, J & Hernández, A:“Etiopatogenia del pie diabético”. Tratado de pie diabético, Jarpyo Editores,
Madrid (2010). En línea. Disponible en: www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/presentacion.pdf
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
MECANISMO DE PRODUCCION

Blanes, J, Lluch, I, Morillas, C, Nogueira, J & Hernández, A:“Etiopatogenia del pie diabético”. Tratado de pie diabético, Jarpyo Editores,
Madrid (2010). En línea. Disponible en: www.sld.cu/galerias/pdf/sitios/rehabilitacion/presentacion.pdf
1. PIE DIABETICO NEUROPATICO

2. PIE DIABETICO ISQUEMICO

3. PIE DIABETICO NEUROISQUEMICO

Del Castillo, R, Fernández López, J & Del Castillo Tirado, F. “Guía de práctica clínica en el pie diabético”. iMedPub Journals, Vol. 10 No.
2:1 (2014). En línea. Disponible en: http://journals.imedpub.com
1. PIE DIABÉTICO NEUROPÁTICO

Predominio de alteraciones ortopédicas y ausencia de sensación dolorosa. Presentes


sobretodo en 1° y 5° metatarsino

Sobreinfectados por microorganismos, en su mayoría, de naturaleza saprófita : Staphylococus, streptococcus.,


presentes en úlceras profundas ocasionando cuadros como celulitis y artritis séptica.

Del Castillo, R, Fernández López, J & Del Castillo Tirado, F. “Guía de práctica clínica en el pie diabético”. iMedPub Journals, Vol. 10 No.
2:1 (2014). En línea. Disponible en: http://journals.imedpub.com
SIGNOS SINTOMAS

- Resequedad importante, frecuentemente - Pies dolorosos, con sensación de


pies agrietados y callosidades en sitios de quemazón
presión - Falta de sensibilidad al tocar los pies
- Pies planos. Articulaciones deformadas. - Dificultad para caminar (marcha
Dedos en gatillo. atáxica)
- Uñas deformadas, y frecuentemente con - Pies secos y sin textura. Manchas
hongos pardas en la piel
- Manchas pardas en la piel y caída de - Callos a veces dolorosos. Ampollas
vello de las piernas. indoloras
- Pulsos presentes, poco disminuidos. No - Heridas que tardan en cicatrizar
se encuentran datos de falta de
articulación. Pies calientes
- Reflejos disminuidos o ausentes
- Importante disminución de sensibilidad al
dolor y temperatura. Atrofia muscular

Del Castillo, R, Fernández López, J & Del Castillo Tirado, F. “Guía de práctica clínica en el pie diabético”. iMedPub
Journals, Vol. 10 No. 2:1 (2014). En línea. Disponible en: http://journals.imedpub.com
2. PIE DIABÉTICO ISQUÉMICO

Rosa-Ana del Castillo Tirado, Juan Antonio Fernández López, Francisco Javier del Castillo Tirado.” Guía de práctica clínica
en el pie diabético. iMedPub Journals, Vol. 10 No. 2:1 (2016). En línea. Disponible en:
http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/gua-de-prctica-clnica-en-el-pie-diabtico.pdf

Asociado a insuficiencia arterial


periférica: Claudicación, dolor
de reposo, dolor nocturno.
En general estos pacientes no
deben ser sometidos a cirugía
sin antes haber realizado una
evaluación del grado de
perfusión del pie afectado

Del Castillo, R, Fernández López, J & Del Castillo Tirado, F. “Guía de práctica clínica en el pie diabético”. iMedPub Journals, Vol. 10 No.
2:1 (2014). En línea. Disponible en: http://journals.imedpub.com
- Pies frios
- Piel delgada, sin vello, brillante y fría
- Pies palidos sin deformidades
aparentes. Articulaciones
normales
- Pulsos ausentes o disminuidos
- Datos de falta de circulación distal,
por falta de llenado capilar y palidez
importante en los dedos

Del Castillo, R, Fernández López, J & Del Castillo Tirado, F. “Guía de práctica clínica en el pie diabético”. iMedPub Journals, Vol. 10 No.
2:1 (2014). En línea. Disponible en: http://journals.imedpub.com
Se comporta como un pie diabético hasta el inicio de la lesión, luego tiene clínica de isquémico.

Suelen estar sobre infectadas por microorganismos diversos, que en su mayoría son saprófitos
(estafilococos, estreptococo)
Las ulceras neuroisquémicas suponen entre un 25%, y un 45%

Del Castillo, R, Fernández López, J & Del Castillo Tirado, F. “Guía de práctica clínica en el pie diabético”. iMedPub Journals, Vol. 10 No.
2:1 (2014). En línea. Disponible en: http://journals.imedpub.com
ULCERACION DIABETICA
Herida que penetra la piel en cualquier región
por debajo del tobillo, en personas afectadas
con diabetes y que incluye a demás la gangrena
ULCERA y la necrosis

ULCERAS
ARTERIALES

ULCERAS
VENOSAS
TIPOS
ULCERAS POR
PRESION

Rosa-Ana del Castillo Tirado, Juan Antonio Fernández López, Francisco Javier del Castillo Tirado.” Guía de práctica clínica
en el pie diabético. iMedPub Journals, Vol. 10 No. 2:1 (2016). En línea. Disponible en:
http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/gua-de-prctica-clnica-en-el-pie-diabtico.pdf
ÚLCERAS ARTERIALES
Los mecanismos arteriales de ulceración implican un
déficit de irrigación en los miembros inferiores, lo que
conduce a una isquemia y necrosis.

Están ubicadas generalmente


en sitios de trauma frecuente
como: maléolos, cara
anterior de piernas o dedos

Rosa-Ana del Castillo Tirado, Juan Antonio Fernández López, Francisco Javier del Castillo Tirado.” Guía de práctica clínica
en el pie diabético. iMedPub Journals, Vol. 10 No. 2:1 (2016). En línea. Disponible en:
http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/gua-de-prctica-clnica-en-el-pie-diabtico.pdf
Son lesiones producidas por incremento en la presión
ÚLCERAS VENOSAS venosa capilar que lleva anoxia y malnutrición de la piel y
el tejido celular subcutáneo

Síntomas mas comunes:


ardor, prurito, dolor
pulsátil, calambres,
pesadez, agitación y
cansancio en MI

Rosa-Ana del Castillo Tirado, Juan Antonio Fernández López, Francisco Javier del Castillo Tirado.” Guía de práctica clínica
en el pie diabético. iMedPub Journals, Vol. 10 No. 2:1 (2016). En línea. Disponible en:
http://www.archivosdemedicina.com/medicina-de-familia/gua-de-prctica-clnica-en-el-pie-diabtico.pdf
ÚLCERAS POR PRESION
Se presentan en pacientes con alteración de la sensibilidad en
extremidades inferiores como consecuencia de una patología
previa

Talón Planta del pie


No dolorosas Artejos

Profundas
LOCALIZACION

ULCERAS
Rodeadas por Rosa-Ana del Castillo Tirado, Juan Antonio
tejido En sitios de trauma Fernández López, Francisco Javier del Castillo
hiperqueratotico repetido o presión Tirado.” Guía de práctica clínica en el pie
excesiva por calzado diabético. iMedPub Journals, Vol. 10 No. 2:1
Pueden ser
(2016). En línea. Disponible en:
necroticas
http://www.archivosdemedicina.com/medicina-
de-familia/gua-de-prctica-clnica-en-el-pie-
LUGARES MAS COMUNES DE ULCERACION
Clasificación de Wagner
GRADO LESIÓN

0 Ninguna, pie de riesgo s

I Ulceras superficiales Destrucción del espesor total de la piel

II Úlceras profundas Penetrar piel, grasa, ligamentos, pero sin


afectar hueso. Infectada

III Úlceras profundas mas


abscesos (osteomielitis)
Extensa y profunda, secreción, mal olor.

IV Gangrena limitada Necrosis de una parte del pie o de los dedos,


talón o planta

V Gangrena extensa Todo el pie afectados, efectos sistémicos.

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL ALBERTO SABOGAL. MANUAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE
DIABÉTICO.(2014) disponible en :http://www.endocrinoperu.org/pdf/Manual%20de%20pie%20diabetico%202014.pdf
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL ALBERTO SABOGAL. MANUAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE
DIABÉTICO.(2014) disponible en :http://www.endocrinoperu.org/pdf/Manual%20de%20pie%20diabetico%202014.pdf
CLASIFICACIÓN DE WAGNER

WAGNER 0 Callos gruesos, cabezas de metatarsianos


prominentes, dedos en garra, deformidades Os

PIE EN RIESGO
SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL ALBERTO SABOGAL. MANUAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE
DIABÉTICO.(2014) disponible en :http://www.endocrinoperu.org/pdf/Manual%20de%20pie%20diabetico%202014.pdf
Destrucción del espesor total de la
WAGNER I piel (ULCERAS SUPERFICIALES )

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL ALBERTO SABOGAL. MANUAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE
DIABÉTICO.(2014) disponible en :http://www.endocrinoperu.org/pdf/Manual%20de%20pie%20diabetico%202014.pdf
WAGNER II

Penetrar piel, grasa, ligamentos,


pero sin afectar hueso.
Infectada(ULCERAS PROFUNDAS)

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL ALBERTO SABOGAL. MANUAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE
DIABÉTICO.(2014) disponible en :http://www.endocrinoperu.org/pdf/Manual%20de%20pie%20diabetico%202014.pdf
WAGNER III Extensa y profunda,
secreción, mal
olor.(OSTEOMIELITIS)

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL ALBERTO SABOGAL. MANUAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE
DIABÉTICO.(2014) disponible en :http://www.endocrinoperu.org/pdf/Manual%20de%20pie%20diabetico%202014.pdf
Necrosis de una parte del pie o de los
WAGNER IV dedos, talón o planta(GANGRENA
LIMITADA)

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL ALBERTO SABOGAL. MANUAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE
DIABÉTICO.(2014) disponible en :http://www.endocrinoperu.org/pdf/Manual%20de%20pie%20diabetico%202014.pdf
WAGNER V Todo el pie afectados, efectos
sistémicos(GRANGRENA EXTENSA)

SERVICIO DE ENDOCRINOLOGÍA HOSPITAL ALBERTO SABOGAL. MANUAL PARA EL DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO DEL PIE
DIABÉTICO.(2014) disponible en :http://www.endocrinoperu.org/pdf/Manual%20de%20pie%20diabetico%202014.pdf
SEMIOLOGIA Y EXPLORACION

¿A quién debo explorar los pies?


• D.M. Tipo 1:transcurrido 5 años de evolución de la enfermedad a partir de
la pubertad
• D.M. Tipo 2: desde el diagnostico
• Las que tiene mayor riesgo de desarrollar pie diabético
 Personas mayores de 60 años, con varios años de evolución de su
diabetes
 fumadores/bebedores
 Historia previa de ulceras y/o amputaciones
 Mala higiene
 Calzados inadecuados
Inspección
• Marcha
• Zapatos y calcetines
• Higiene
• Coloración
• deformidades
• Callosidades
• Uñas
Inspección dermatológica
Estado de la piel:
 Seca, hidratada, húmeda
 Temperatura de la misma
 Maceración o grietas interdigitales
 Presenciada ulceras
 Hipercaratocitos
 calos

Aspecto de la uña:
 Engrosadas, amarillentas
 Largas y/o mal cortadas
 encarnadas
Exploración neurológica básica
• Sensibilidad protectora mediante en
monofilamento de Semmes-weinstein
• Sensibilidad vibratoria mediante diapasón
de 128 Hz
• Exploración del reflejo Aquileo
MONOFILAMENTO DE SEMMES-WEINSTEIN

• Es una prueba exploratoria de gran importancia


• Útil para detección del riesgo de lesiones en el pie
diabético
• Permite evaluar y explorar la sensibilidad
• Nos permite prevenir la aparición de lesiones en
los pacientes diabéticos

Pautas previas:
Realización:
 Mostrar el monofilamento y explicar lo que • Aplicación perpendicular sobre la piel. No
vamos hacer.
 Breve ensayo sobre sobre un lugar distinto y aplicar sobre la ulcera, callo, piel necrótica u
fácil de apreciar su contacto( mano, otra lesión.
antebrazo, etc.) y familiarizarse con ese tipo • Incremento de la presión hasta doblarse
de sensación.
• Mantenerla de 1-2 segundos
Técnica de monofilamento
La aplicación se realiza en 10 puntos:
A nivel plantar:
• Primero, tercero y quinta cabeza de metatarsiano
• Primer, tercer y quinto dedo y sobre el talón
En la cara dorsal:
• A nivel del punto situado en la base interdigital del
primer y segundo dedo.
Diapasón 128Hz. Sensibilidad y vibratorio

Primero: el diapasón de coloca previamente en la


mano del paciente para q identifica la sensación.
A continuación: Vibración de un diapasón(128Hz.)
colocado sobre el dedo gordo o cabeza del primer
metatarsiano

- Se aplica la base del diapasón sobre la cabeza del


primer metatarso.
- Leer el número más próximo a la intersección de los
dos triángulos, que vibran, en el momento en que el
paciente explorado deja de sentir la sensación.
- Debe determinarse 3 veces en cada pie. Las medidas
en cada pie se promedian por separado.
- Los pacientes vulnerables a las ulceraciones serían
aquellos en los que la lectura fuese < 4
Reflejo Aquileo

Consiste en que un golpe en el tendón de


Aquiles produce una flexión plantar del pie

El Monofilamento de
Semmens-Weinstein es
junto al diapasón de 128
Mhz la herramienta de
mayor utilidad hoy día para
el cribado de la neuropatía
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Se denomina neuropatía diabética a los signos y
NEUROPATÍA DIABÉTICA síntomas producidos por la afectación de los
nervios periféricos a consecuencia de la diabetes.

El dolor neuropático aparecerá como consecuencia


directa de una lesión o enfermedad, que afecta al
sistema somatosensorial, provocando alteraciones
fisiológicas, funcionales e histológicas en las vías de
conducción nerviosa.

El 50 % de los pacientes
diabéticos la padecen.
DIAGNOSTICOS

1. Pie diabético Wagner III infectado


2. Diabetes mellitus tipo 2 descompensada

PLAN DE TRABAJO
Antibioticoterapia
Insulinoterapia
Curación de la herida