DOES PROLONGED INITIAL EMPIRICAL ANTIBIOTICS TREATMENT

(PIEAT) INCREASE MORBIDITY AND MORTALITY

IN PRETERM INFANTS <34 WEEKS?
Pembimbing :
“APAKAH TERAPI INISIAL ANTIBIOTIK EMPIRIS JANGKA PANJANG Dr.dr. Prambudi Rukmono, Sp.A(K)
MENINGKATKAN MORBIDITAS DAN MORTALITAS
PADA BAYI PREMATUR <34 MINGGU?”
Oleh :
Tariq Rushdi Alsafadi, Basslah Alotabi, Hibah Banahilah, Esra M. Panji Bintang Gumantara
Bukhary, Shadi Gharrada, Abdulwahid Alghamdi, Mohammad Rani Tiara
Almohammal, Nawaf Alshumrani, Mohammad Alqasim, Tri Lamtiur Pakpahan
Shima Akhter Abdulkhahar Zafira Pringgoutami
NICU Department, East Jeddah Hospital, Al Sulimanyyah District,
Jeddah, Kingdom of Saudi Arabia

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS LAMPUNG
RSUD Dr. H. ABDUL MOELOEK PROVINSI LAMPUNG
2018
Abstrak:

Tujuan
• untuk menentukan pengaruh penggunaaan antibiotik empiris jangka panjang terhadap
peningkatan resiko enterokolitis nekrotikans (NEC), sepsis awitan lambat, dan kematian pada
bayi dengan usia gestasi < 34 minggu.
• untuk mengungkapkan jika tingkat keparahan penyakit dan hasil uji laboratorium sepsis
berpotensi menyebabkan penggunaan terapi antibiotik empiris jangka panjang.

Metode
• Studi ini merupakan studi retrospektif.
• Lokasi: Studi ini dilakukan pada 3 tempat Neonatal Intensive Care Unit (NICU).
• Materi dan Metode: Rekam medis NICU dari januari 2013 sampai maret 2017. Kriteria inklusi: (1)
bayi preterm usia gestasi <34 minggu, (2) Penggunaan antibiotik sejak hari pertama post natal, (3)
Kultur darah negatif, (4) Pasien bertahan hidup minimal ≥5 hari, (5) pasien terbebas dari NEC
pada 4 hari pertama post natal, (6) pasien tanpa kelainan kongenital.
• Analisis regresi logistik
Abstrak:

Hasil
• Terapi antibiotik empiris jangka panjang meningkatkan resiko terjadinya NEC (odds rasio [OR]: 1,11
Interval Kepercayaan [CI]: 1.011-1.219), dan LOS (OR: 1,133 CI: 1,027-1,251), PIEAT tidak
meningkatkan mortalitas (OR: 1.083 CI: 0.82-1.42),
• Hasil uji laboratorium sepsis yang memprediksi PIEAT yaitu abnormalitas hitung jenis leukosit (OR:
1.078 CI: 1,012- 1,167) dan C reaktif protein (CRP) (OR: 1.15 CI: 1.036-1,277).
• Indikator tingkat keparahan penyakit, frekuensi tinggi ventilator (OR: 0,956 CI: 0.826-1.106), dan
penggunaan inotropik (OR: 1.108 CI: 0,95-1.22) tidak memprediksi terapi inisial antibiotik empiris
jangka panjang (PIEAT).

Kesimpulan
• Penggunaan PIEAT minimal ≥ 4 hari pada pasien terduga sepsis awitan dini dengan hasil kultur
darah negatif meningkatkan resiko NEC dan LOS pada bayi preterm ≤ 34 minggu. Abnormalitas
hitung leukosit, trombositopenia, dan positif CRP pada 4 hari awal dengan hasil kultur darah
negatif sangat berpotensi dalam penggunaan PIEAT.
 PIEAT, NEC, LOS

• (IEAT) didefinisikan sebagai antibiotik yang dimulai pada hari pertama pasca dilahirkan.
IEAT

• PIEAT didefinisikan sebagai ≥ 4 hari IEAT dengan hasil kultur darah awal steril.
PIEAT

• (DIEAT) merupakan jumlah hari pemberian sampai dengan antibiotik tidak dilanjutkan lagi. Untuk
DIEAT bayi dengan hasil kultur darah positif setelah 1 hari pasca kelahiran, DIEAT dihitung
menggunakan tanggal hasil kultur positif pertama sebagai tanggal akhir.

• NEC didefinisikan sebagai stadium ≥2 sesuai dengan kriteria Bell yang dimodifikasi.
NEC

• LOS didefinisikan sebagai hasil positif pada kultur darah, urin, atau cairan serebrospinal setelah
LOS hari ketiga post natal.
 PICO

•Antibiotik biasanya digunakan saat •Jurnal ini mengamati penggunaan

periode postnatal awal pada bayi PIEAT minimal ≥ 4 hari pada pasien
preterm, penggunaannya secara terduga sepsis awitan dini dengan hasil
berlebihan dapat mempengaruhi kultur darah negatif apakah
kolonisasi di usus dan meningkatkan meningkatkan resiko NEC dan LOS,
resiko infeksi. serta kematian pada bayi preterm ≤ 34
PROBLEM INTERVENTION minggu

•Hasil dari penelitian ini menunjukkan •Membandingkan pengaruh variabel

dengan bertambahnya hari IEAT dapat independen dengan kejadian LOS,
OUTCOME COMPARISON NEC, dan kematian pada bayi
meningkatkan kemungkinan NEC dan
LOS, namun tidak memengaruhi prematur < 34 minggu.
kematian secara signifikan.
Validitas

• Journal of Clinical
• penelitian retrospektif
Neonatology 2018 dari rekam medis
oleh Wolters Kluwer. pada bayi prematur
Jurnal <34 minggu yang
dipublikasikan dirawat di tiga tempat
• Januari 2013 pada volume ke 7 Neonatal Intensive
sampai Maret pada tahun 2018 Care Units (NICU)
2017.
pada halaman 116- • Studi retrospektif mulai dari Januari
120.
2013 hingga Maret
waktu Desain 2017.
Publisher • Menggunakan analisis
Metode
regresi logistik.
Kriteria inklusi

1) bayi preterm usia gestasi <34 minggu,

2) Penggunaan antibiotik sejak hari pertama post natal,

3) Kultur darah negatif,

4) Pasien bertahan hidup minimal ≥5 hari,

5) pasien terbebas dari NEC pada 4 hari pertama post natal,

6) pasien tanpa kelainan kongenital.

ALUR PENELITIAN

854 rekam medis tiga NICU mulai dari Januari 2013 - Maret 2017 disaring

didapatkan 587 pasien memenuhi kriteria inklusi

Data dikodekan dan dimasukkan menggunakan Excel 2013 dan SPSS

versi 18. Data dirangkum menggunakan mean, standar deviasi (SD), dan
jangkauan untuk variabel kuantitatif dan angka dan persen untuk
variabel kualitatif
Perbandingan antar kelompok adalah menggunakan uji Chi-square
untuk variabel kualitatif, sampel independen t-test untuk terdistribusi
normal variabel kuantitatif, sedangkan tes Mann-Whitney digunakan
untuk variabel kualitatif yang tidak terdistribusi secara normal.

Analisis regresi logistik dilakukan untuk prediktor hasil neonatal NEC,

kematian, dan LOS.
Neonatus yang menerima PIEAT lebih
cenderung memiliki GA lebih muda (P
<0,001), BB lebih rendah (P = 0,001),
berventilasi HFO (P = 0,032), menerima
inotrope (P = 0,008), memiliki jumlah WBC
abnormal (P = 0,004), CRP positif (0,005), dan
menderita NEC (P = 0,018).
Rata rata GA ± SD: 31,1 ± 2,8 minggu, berkisar 24
hingga 33 minggu,
Rata-rata BB ± SD: 1440 ± 380 g, berkisar dari 500
hingga 2400 g.
Rata-rata DIEAT ± SD: 7 ± 3,6 hari berkisar dari 3
sampai 33 hari,
Rata-rata lama tinggal di rumah sakit ± SD: 29 ± 21
hari berkisar antara 5 hingga 212 hari
DIEAT (P = 0,028), lama tinggal di
rumah sakit (P = 0,004), dan jumlah
WBC abnormal (P = 0,042), secara
signifikan memprediksi NEC.
Dengan bertambahnya hari IEAT,
kemungkinannya NEC meningkat
(rasio odds [OR]: 1,11, interval
kepercayaan [CI]: 1.011–1.219).

Hanya DIEAT yang secara

signifikan memprediksi LOS (P
= 0,013)

GA (P = 0,028), lama tinggal di

rumah sakit (P = 0,002),
kehamilan multipel (P = 0,039),
secara signifikan memprediksi
kematian, tetapi tidak pada
DIEAT (P = 0,566)
 Tes laboratorium sepsis yang
memprediksi PIEAT adalah jumlah WBC
abnormal (OR: 1.078 CI: 1.012–1.167 P =
0,022) dan CRP positif (OR: 1,15 CI:
1,036–1,277 P = 0,009) tetapi tidak
trombositopenia (OR: 1,03 CI: 0,95–1.11
P = 0,39). Indikator tingkat keparahan
penyakit, Ventilasi HFO (OR: 0,956 CI:
826–1,106 P = 0,546), dan penggunaan
inotrope (OR: 1,108 CI: 0,95–1,22 P =
0,214) tidak memprediksi PIEAT.
Hasil yang kami dapatkan tidak menunjukkan
hubungan antara PIEAT dan keparahan
penyakit dimana konsisten dengan penelitian
cohort Cordero dan Ayres dimana 742 bayi
BBLR dengan kultur darah steril awal, 60%
menerima antibiotik empiris >3 hari. Mereka
menyimpulkan bahwa keputusan tersebut
diambil untuk memperpanjang durasi terapi
antibiotik berdasarkan keputusan institusional,
bukan berdasarkan keparahan penyakit.
PEMBAHASAN

Penelitian ini • Hal ini dapat dijelaskan melalui terganggunya

menunjukkan kolonisasi dari perkembangan saluran
gastrointestinal. Meskipun tidak diketahui sejauh
sebuah hubungan mana paparan antibiotik dapat mengganggu
kolonisasi dari perkembangan pada saluran
antara PIEAT dengan gastrointestinal bayi, bayi prematur memiliki
kejadian NEC dan mikroflora usus yang berbeda dibandingkan
bayi yang sehat dan bayi cukup bulan.
LOS pada bayi-bayi • Selain itu, beberapa penelitian menyarankan
pentingnya kolonisasi gastrointestinal untuk
prematur <34 kesehatan bayi prematur.
minggu.
 Walaupun hasil kultur negatif, antibiotik
tetap diberikan sebab sensitivitas satu
PEMBAHASAN kultur darah untuk mendeteksi bakterimia
neonatal sekitar 90%, bukan 100%

Alasan dokter memberikan antibiotik:

CRP positif pada

Abnormalitas
Trombositopenia 4 hari pertama
leukosit
post natal
PENELITIAN SEBELUMNYA:

• kemungkinan dari NEC yang meningkat dengan PIEAT ≥5 hari

Cotten et al • hubungan antara antibiotik empiris ≥4 hari dan kombinasi keluaran
LOS dan kematian dalam 4039 berat bayi lahir rendah (BBLR)

• peningkatan kemungkinan terjadinya LOS, dan hasil

gabungan dari LOS, NEC, atau kematian dengan tiap
Kuppula et al
penambahan hari dari IEAT seperti pada PIEAT ≥5 hari dalam
365 berat bayi lahir sangat rendah (BBLSR).

• paparan antibiotik >10 hari meningkatkan risiko dari

Alexander et al perkembangan NEC hampir 3x lipat dalam studi kasus
kontrol.

• pada setiap pengobatan antibiotik empiris perhari

Ghany et al berhubungan dengan meningkatnya kemungkinan dari
kematian, NEC dan gabungan antara NEC atau
kematian dari 207 BBLSR.
 Jurnal ini penting karena antibiotik biasanya
digunakan secara dini pada periode pasca kelahiran
IMPORTANCY bayi prematur; namun penggunaannya yang
berlebihan dapat mempengaruhi kolonisasi usus dan
meningkatkan risiko infeksi invasif.

• Jurnal ini dapat digunakan sebagai wadah dalam menambah

wawasan klinisi terkait tentang pemberian inisial antiobiotik empiris

Bagi klinisi jangka panjang pada bayi prematur <34 minggu

• Jurnal ini dapat memicu awareness bagi klinisi bahwa pemakaian
jangka panjang atau repetitif dari antibiotik dapat menimbulkan
beberapa efek samping pada bayi prematur <34 minggu

• Jurnal ini dapat digunakan sebagai acuan atau studi pustaka dalam melakukan
penelitian terkait dengan pemberian inisial antibiotik empiris yangka panjang
Bagi
dapat meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada bayi prematur.
peneliti
APPLICABILITY

Apakah hasil penelitian dapat diterapkan di Indonesia?

Ya. Berdasarkan hasil Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) tahun 2012
dalam profil kesehatan Indonesia tahun 2014 menunjukkan Angka Kematian
Neonatus (AKN) di Indonesia sebesar 19 per 1.000 kelahiran hidup. Pada negara
berkembang termasuk Indonesia, peresepan antibiotika umumnya didasarkan pada
pengalaman klinis, hal ini disebabkan keterbatasan fasilitas dan dana. Sebagian
besar antibiotika yang digunakan adalah antibiotika spektrum luas dan pola
sensitivitasnya belum diketahui (Fitriani, 2011).
APPLICABILITY

Apakah hasil penelitian dapat diterapkan di RSAM?

Ya. Sepsis neonatorum berhubungan dengan peningkatan mortalitas dan morbiditas

termasuk gangguan perkembangan saraf dan lama rawatan berkepanjangan di
rumah sakit. Untuk mencegah hal tersebut, klinisi biasanya memberikan terapi
antibotik awal secara empirik menunggu hasil kultur dalam neonatus yang suspek
sepsis. Namun, terapi ini harus direeva-lusi setiap 48 jam oleh karena risiko terapi
dengan durasi yang panjang berkaitan dengan peningkatan risiko enterokolitis
nekrosis dan kematian, sehingga penggunaan antibiotik empiris dapat dilakukan
dimana pemberiannya dilakukan selama 3 hari kemudian di evaluasi kembali
apakah antibiotik harus diganti ke tahapan pemberian antibiotik lanjutan (Hayatullah
et al., 2017).
APPLICABILITY

Apakah penelitian ini dapat diterapkan pada pasien?

Ya. Penelitian (Roeslani, 2013) menunjukkan bahwa usia gestasi <37 minggu dan nilai
APGAR rendah merupakan faktor risiko independen berdasarkan analisis multivariat
terhadap terjadinya sepsis neonatorum awitan dini. Pemberian antibiotik empiris
dapat diterapkan dengan memperhatikan lamanya pemberian antibiotik dan efek
samping dari pemberian antibiotik tersebut. Bakteremia tanpa fokus infeksi yang
teridentifikasi disarankan untuk diberikan terapi selama 10 hari, meningitis tanpa
komplikasi membutuhkan terapi minimal 14 hari, dan mencapai 21 hari pada
meningitis yang disebabkan oleh bakteri Gram negatif (Hayatullah, 2017).
 metode retrospektif

KELEMAHAN
PENELITIAN dan tidak mencakup
semua faktor risiko dari NEC
dan LOS seperti tipe dari
pemberian susu, central
line, penggunaan antasid
dan steroid antenatal.
KESIMPULAN

 PIEAT ≥4 hari untuk suspek sepsis awitan dini dengan hasil kultur darah awal negatif
meningkatkan risiko dari NEC dan LOS pada bayi prematur <34 minggu.
 Nilai abnormal hitung sel darah putih, dan C-reactive protein yang positif dalam 4
hari pertama dengan kultur darah awal yang negatif berpotensi menyebabkan
terjadinya PIEAT.
 Penelitian lebih lanjut lebih baik untuk memahami respon inflamasi neonatal
terhadap sepsis, mungkin dapat menghasilkan identifikasi yang sensitif dan marker
spesifik dari inflamasi atau tes cepat agar mengetahui perkembangan dari patogen
spesifik untuk deteksi awal dari sepsis neonatal.
 Dengan marker sensitif dan spesifik untuk infeksi bakteri sistemik, managemen sepsis
neonatal akan diubah secara signifikan sehingga terapi antimikrobial dapat dengan
aman digunakan pada bayi dengan sepsis yang tidak pasti.