Modul 10

TB RESISTAN OBAT (TB RO)

PADA ANAK
 TB Resisten Obat (RO) pada anak
• Kejadian TB RO pada anak
– Data global masih belum pasti karena kesulitan
mendapatkan konfirmasi bakteriologis pada anak.
– Data di Indonesia juga belum pasti
• TB RO dewasa meningkat  kewaspadaan perlu
ditingkatkan mengingat penatalaksanaan kasus TB
pada anak masih belum optimal
• Diperkirakan banyak anak yang kontak dengan kasus
TB RO dewasa  mencerminkan pengendalian TB
RO dewasa
 Gambaran Situasi TB RO di Indonesia
Penemuan Kasus Hasil Pengobatan
Provinsi Masih
Pengobatan
Suspek Konfirm Pasien Sembuh Default Gagal Meninggal Pindah Other Dalam
Lengkap
Pengobatan

Aceh 165 23 13
Sumatera Utara 738 132 122 0 0 21 0 21 0 1 79
Riau 402 39 30 0 0 8 0 2 0 0 20
Kepulauan Riau 364 23 13 0 0 0 0 1 0 0 12
Sumatera Barat 324 44 42 0 0 1 0 8 1 1 31
Sumatera
Selatan 244 81 33 0 0 2 0 5 0 6 20
Bangka
Belitung 138 31 25 0 0 1 0 5 0 0 19
Jambi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bengkulu 64 10 6 0 0 2 0 0 0 0 4
Lampung 213 21 14 0 0 2 0 2 0 1 9
Banten 25 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DKI Jakarta 3173 324 359 1 0 86 11 32 0 1 226
Jawa Barat 2264 314 264 0 0 49 8 33 0 13 161
Jawa Tengah 1502 207 161 0 0 29 0 33 0 0 99
Jawa Timur 2797 283 214 0 0 68 3 22 0 0 121
DIY 237 21 14 0 0 0 0 3 0 0 11
 Gambaran Situasi TB RO di Indonesia (2)
Penemuan Kasus Hasil Pengobatan

Provinsi Pengobatan Masih Dalam

Suspek Konfirm Pasien Sembuh Default Gagal Meninggal Pindah Other
Lengkap Pengobatan

Bali 471 15 15 0 0 6 0 3 0 0 6
NTB 139 8 2 0 0 1 0 0 0 0 1
NTT 99 5 3 0 0 2 0 1 0 0 0
Kalimantan Barat 119 36 21 0 0 2 0 3 0 0 16
Kalimantan
Tengah 35 7 7 0 0 0 0 0 0 0 7
Kalimantan
Selatan 37 7 5 0 0 0 0 1 0 0 4
Kalimantan Timur 95 30 33 0 0 5 0 3 0 1 24
Kalimantan Utara 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sulawesi Utara 140 35 30 0 0 10 0 2 0 0 18
Sulawesi Tengah 145 22 11 0 0 2 0 1 0 0 8
Sulawesi Tenggara 130 8 11 0 0 4 0 3 0 0 4
Sulawesi Selatan 918 91 100 0 0 25 0 11 1 0 63
Sulawesi Barat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Gorontalo 2 2 1 0 0 1 0 0 0 0 0
Maluku 275 25 8 0 0 1 0 0 0 1 6
Maluku Utara 30 0 2 0 0 0 0 0 0 0 2
Papua 179 39 18 0 0 1 0 2 0 1 14
Papua Barat 121 10 7 0 0 0 0 1 0 0 6
DIAGNOSIS
 Kriteria Terduga TB RO Pada Anak
Gejala TB dengan salah satu atau lebih kriteria berikut:

1. Riwayat pengobatan TB 6-12 bulan sebelumnya

2. Kontak erat dengan pasien TB RO (bisa kontak serumah, di sekolah,

di tempat penitipan anak, dsb)

3. Kontak erat dengan pasien yang meninggal akibat TB, gagal

pengobatan TB atau tidak patuh dalam pengobatan TB

4. Tidak menunjukkan perbaikan (hasil pemeriksaan dahak dan atau

kultur yang masih positif, gejala tidak membaik atau tidak ada
penambahan berat badan) setelah pengobatan dengan OAT lini
pertama selama 2-3 bulan

5. Anak dengan TB-HIV yang tidak respons terhadap pemberian OAT

 Alur Diagnosis TB RO Pada Anak
TERDUGA TB RO ANAK

PemeriksaanTCM TB

TB resisten rifampisin TB sensitif rifampisin MTB not detected

pengobatan TB MDR OAT RHZE Kondisi klinis stabil Kondisi klinis

standar tanpa ada tidak stabila)
Lakukan biakan dan kegawatan atau ada
gejala TB
uji kepekaan obat
berat b)
Observasi gejala klinis
Pertimbangkan
Sesuaikan paduan pengobatan
OAT berdasarkan secara empirisc)
Gejala menetap
hasil uji kepekaan Lakukan biakan
obat dan uji
kepekaan obat
 Alur Diagnosis TB RO Pada Anak
Catatan:
a) suhu > 40 C, hipoksia, distress respirasi, hemoptysis,

gizi buruk, kejang, penurunan kesadaran,

b) TB meningitis, TB milier

c) pemberian terapi secara empiris harus didiskusikan

dan diputuskan oleh Tim Ahli Klinis TB RO anak.

Regimen terapi empiris disesuaikan dengan pola
resistensi dari kasus indeks penularannya
d) OAT Lini satu tidak diberikan jika kasus indeks adalah

pasien TB RO terkonfirmasi atau jika anak gagal

terapi TB
Daftar 82 sites yang sudah memiliki Tes Cepat
Molekuler (TCM) TB
Daftar 82 sites yang sudah memiliki Tes Cepat
Molekuler (TCM) TB (2)
Daftar 82 sites yang sudah memiliki Tes Cepat Molekuler
(TCM) TB (3)
Daftar 82 sites yang sudah memiliki Tes Cepat
Molekuler (TCM) TB (4)
Daftar 82 sites yang sudah memiliki Tes Cepat
Molekuler (TCM) TB (5)
PENGOBATAN
Prinsip penatalaksanaan TB RO pada anak

• Paduan dan dosis OAT untuk anak TB RO sama dengan pasien

TB RO dewasa
• Semua obat diberikan setiap hari dengan pengawasan
langsung petugas kesehatan
• Paduan dan lama pengobatan yang sesuai
• Vit B6 untuk yg mendapatkan Sikloserin
• Dosis tinggi jika memungkinkan
• Dosis disesuaikan dengan kenaikan berat badan
• Dukungan, konseling dan edukasi
 Paduan obat TB RO
Dasar paduan obat TB RO pada anak :
a. Anak dengan TB RO terkonfirmasi: berdasarkan hasil uji
kepekaan obat anak tersebut
b. Terapi empiris TB RO :
• Jika kontak erat kasus TB RO : sesuai dengan hasil uji
kepekaan obat kasus indeks (sumber penularan)
• Jika kontak dengan kasus TB RO tidak jelas dan/atau anak
gagal terapi OAT lini 1 : diasumsikan resistan terhadap
rifampicin dan INH
 Pengobatan TB RO berdasarkan tipe resistansi

1. Pengobatan TB Monoresistan
a. Bila diduga atau telah terkonfirmasi resistansi INH, atau
bila pasien berada di daerah prevalensi resistansi INH
tinggi, maka direkomendasikan untuk menambahkan
ethambutol pada RHZ pada tahap awal.
b. Pada kondisi berat diberikan fluroquinolon atau
memperpanjang tahap awal menjadi minimal 9 bulan.
2. Pengobatan Poliresistan
Pengobatan menggunakan lini pertama yang masih
sensitif sesuai hasil uji kepekaan obat.
3. TB MDR
Obat gol 1 yang masih sensitif + gol 2 + 3 dan 4
 OAT LINI PERTAMA DAN KEDUA
GOLONGAN JENIS OBAT & DOSIS KETERANGAN
Golongan 1 Obat Lini Pertama Isoniazid (H): 15 – 20 mg/kg
Rifampisin (R): 10 – 20 mg/kg
Ethambutol (E): 15 – 25 mg/kg
Pirazinamid (Z): 30 – 40 mg/kg
Golongan 2 Obat Injeksi Streptomisin (S): 20 – 40 mg/kg  Maks 1000 mg
Amikasin (Am): 15 – 30 mg/kg  Maks 1000 mg
Kanamisin (Km): 15 – 30 mg/kg  Maks 1000 mg
 Maks 1000 mg
Kapreomisin (Cm): 15 – 30 mg/kg
Golongan 3 Golongan Levofloksasin (Lfx): 7,5 – 10 mg/kg  Anak < 5 tahun dua kali sehari, anak > 5
Fluorokuinolon Moksifloksasin (Mfx): 7,5 – 10 mg/kg tahun sehari sekali
Ofloksasin (Ofx): 15 – 20 mg/kg  Tidak direkomendasikan pada anak
dengan berat badan < 14 kg

Golongan 4 Obat bakteriostatik lini Etionamide (Eto): 15 – 20 mg/kg  Sikloserin dapat dilarutkan dengan aqua
kedua Protionamid(Pto): 15 – 20 mg/kg 10 ml
Sikloserin (Cs): 10 – 20 mg/kg
Terizidon (Trd): 10 – 20 mg/kg
Para amino salisilat (PAS): 200 – 300 mg/kg

Golongan 5 Obat : belum terbukti Clofazimin(Cfz) :1 mg/kg  maks 200 mg

efikasinya dan belum Linezolid (Lzd) : 10 mg/kg/dose 3x/hari  maks 600 mg
direkomendasikan Amoksilin/Asam ditambah Vit. B6
 maks 4000 mg amoksisilin dan 500 mg
WHO Klavulanat(Amx/Clv) : 80 mg/kg 2x/hari
klavulanat
Klaritromisin(Clr) : 7,5 mg/kg 2x/hari  maks 1000 mg
Meropenem (Mpn) : 20 – 40 mg/kg IV tiap 8 jam  maks 6000 mg
 PADUAN OBAT TB MDR
TB MDR
terdiagnosis
Gunakan OAT
Gol 1 yang sensitif
Tambahkan 1 OAT
Gol 2 (OAT injeksi)
Tambahkan 1 OAT
Gol 3
Tambahkan OAT
Gol 4 sampai didapatkan 4 OAT lini Para Amino Salisilat (PAS)
kedua yg tidak resistan
Tambahkan OAT
Gol 5 sampai didapatkan 4 OAT lini
kedua yg tidak resistan
Pyrazinamide (Z)
Etambutol (E)
Kanamisin (Km)
Kapreomisin (Cm)
Levofloksasin (Lfx)
Etionamide (Eto)
Sikloserin (Cs)
Sodium PAS (PAS Na)
INH dosis tinggi
Clofazimin (Cfz)
Linezolid (Lzd)
Amoksisilin/As Klavulanat (Amx/Clv)
Imipenem/Cilastatin (Ipm/Cln)
Thioacetazone (Thz)
Klaritromisin (Clr)
 CONTOH PEMILIHAN OAT
Seorang anak dengan TB RO resistan terhadap INH dan
Rifampisin terkonfirmasi dengan TCM dan uji kepekaan

Gunakan OAT Pyrazinamide (Z)

Gol 1 yang sensitif Etambuthol (E) Z dan E

Tambahkan 1 OAT Kanamisin (Km)

Km
Gol 2 (OAT injeksi) Kapreomisin (Cm)

Tambahkan 1 OAT Levofloksasin (Lfx)

Lfx
Gol 3

Etionamide (Eto)
Tambahkan OAT Sikloserin (Cs)
Gol 4 sampai didapatkan 4 OAT lini Eto & Cs
Para Amino Salisilat (PAS)
kedua yg tidak resistan Sodium PAS (PAS Na)

INH dosis tinggi

Clofazimin (Cfz)
Tambahkan OAT Linezolid (Lzd)
Km – Lfx - Eto –– Cs – Z - E / Eto – Lfx – Cs – Z - E
Gol 5 sampai didapatkan 4 OAT lini
kedua yg tidak resistan
Amoksisilin/As Klavulanat (Amx/Clv)
Imipenem/Cilastatin (Ipm/Cln)
Thioacetazone (Thz)
Klaritromisin (Clr)
Tata Laksana Anak TB MDR pada anak dengan HIV

• Prinsip sama dengan pengobatan TB RO pada anak tanpa HIV

• Hal-hal yang perlu diperhatikan pada pengobatan TB RO pada anak dengan
HIV :
– Prognosis lebih buruk
– Efek samping obat lebih sering terjadi
– Jika anak belum mendapatkan ARV maka ARV mulai diberikan minimal 2
minggu setelah pemberian obat TB RO.
– Jika anak sudah diberikan ARV maka obat TB RO segera diberikan
– Waspadai Sindroma Pulih Imun (SPI)
• Hindarkan bila mungkin, atau monitor ketat :
– D4T
– Kombinasi efavirens dan sikloserin /terizidon
– Kombinasi tenofovir dan obat MDR TB injeksi
Pemantauan Pengobatan pada pasien TB RO anak
Bulan pengobatan
Pemantauan
0 1 2 3 4 5 6 8 10 12 14 16 18

Evaluasi utama
Pemeriksaan apusan dahak
dan biakan dahak
Evaluasi penunjang
Evaluasi klinis (termasuk BB)
Uji kepekaan obat
Foto toraks
Ureum, kreatinin, serum
elektrolit
EKG
Thyroid Stimulating Hormone
(TSH)
Enzim hepar (SGOT, SGPT)
Tes kehamilan
Setiap bulan pada tahap awal, setiap 2 bulan pada

tahap lanjutan
Konversi apusan dahak dan biakan
Setiap bulan sampai
merupakan pengobatan
indikator selesai atau lengkap
utama kemajuan
 pengobatan. Berdasarkan indikasi
   
Definisi konversi adalah jika pemeriksaan
 biakan
 3(tiga) kali
 berurutan
 menunjukkan
hasil negatif.
 Setiap 3 bulan sekali
   
    
 Berdasarkan indikasi
INVESTIGASI KONTAK
& PENGOBATAN
PENCEGAHAN TB RO
 Investigasi Kontak pada Anak Kontak dengan
Pasien TB RO

1. Kasus indeks adalah pasien TB RO

2. Anak yang berkontak dengan pasien TB RO dirujuk ke
spesialis anak untuk pemeriksaan lebih lanjut, sbb :
a. Jika kontak bergejala, periksa sputum atau spesimen
lain dengan Tes Cepat Molekuler (TCM).
b. Pengobatan TB sesuai hasil pemeriksaan uji kepekaan
obat anak atau hasil uji kepekaan obat kasus indeks.
c. Jika anak terbukti tidak sakit TB, tentukan 
observasi atau pengobatan pencegahan.
 Investigasi Kontak pada Anak Kontak dengan
Pasien TB RO

d. Pengobatan pencegahan untuk anak idealnya

berdasarkan resistensi OAT kasus indeks. Paduan yang
dapat diberikan adalah Levofloxacin dan Etambutol
selama 6 - 9 bulan.

e. Anak yang tidak bergejala baik yang mendapatkan

maupun yang tidak mendapatkan pengobatan
pencegahan harus diobservasi setiap bulan selama 2
tahun.
Alur Anak yang berkontak
dengan Kasus Indeks TB RO
investigasi
Gejala TB
kontak
pasien TB RO Satu atau lebih gejala Tidak ada gejala

Pemeriksaan TCM

Mtb Mtb Sensitif Mtb

Resistan Rifampisin Negatif
Rifampisin (SR)
(RR)
Foto toraks, uji tuberkulin

TB (+) TB (-)

Pengobatan
Observasi
pencegahan
OAT RHZE,
Tatalaksana OAT lini
konfirmasi ulang
TB RO Anak pertama setelah 2 bulan