Anda di halaman 1dari 21

LAPORAN JAGA

STASE PEDIATRI

14 FEBUARI 2019
IDENTITAS

• Nama : An. A
• Usia : 1 tahun 0 bulan
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat : Cempaka Barat

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
Demam sejak 4 hari SMRS
KELUHAN TAMBAHAN

• Mual
• Muntah
• BAB cair

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
ANAMNESIS
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien datang dengan demam sejak 4 hari SMRS. Demam mendadak


tinggi, dirasakan sepanjang hari, saat di ukur dirumah demam sampai
39oC. Os sudah berobat ke puskesmas dan minum paracetamol, tetapi
tidak ada perubahan. Os juga mengeluh mual dan muntah sebanyak 5x
hari ini, muntah berisi makanan yang dicoba untuk di makan serta susu,
selain demam dan muntah os juga mengeluh sejak rabu pagi BAB dengan
konsistensi cair, berwarna kuning, tidak berbau asam, tidak ada lendir
dan tidak ada darah, frekuensi BAB cair >5x hari ini. Os tidak mau
makan dan malas meminum ASI, BAK dalam batas normal.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

• Riwayat pengobatan 6 bulan disangkal


• Riwayat asma disangkal
• Riwayat kejang disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

• Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama


• Riwayat penyakit asma disangkal
• Riwayat pengobatan 6 bulan disangkal
• Riwayat kejang disangkal
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
RIWAYAT PENGOBATAN

Os sudah berobat ke puskesmas dan diberi obat penurun panas serta


obat diare tetapi tidak ada perubahan.

RIWAYAT ALERGI
Tidak ada alergi obat, makanan, cuaca maupun debu.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
RIWAYAT KEHAMILAN IBU

Ibu OS P1A0, anak ke 1 lahir dengan UK 39 minggu rutin ANC di bidan,


tidak ada riwayat trauma/infeksi/sesak saat hamil, dan tekanan darah
ibu dalam batas normal.

RIWAYAT PERSALINAN IBU

An. Lahir normal pervaginam


BB lahir = 2700 gr
PB lahir = 50 cm

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
RIWAYAT POLA MAKAN

• Pasien mendapatkan ASI eksklusif sejak awal, sejak usia 1 tahun di beri tambahan
susu formula
• Pasien biasanya memakan nasi tim

RIWAYAT PERKEMBANGAN

• Motorik kasar : Sudah sesuai tingkatan usia


• Motorik halus : Sudah sesuai tingkatan usia
• Komunikasi : Sudah sesuai tingkatan usia
• Kemandirian : Sudah sesuai tingkatan usia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
RIWAYAT PSIKOSOSIAL

• OS tinggal dengan orang tuanya.


• Lingkungan bersih dan terdapat udara masuk ke dalam rumah.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
RIWAYAT IMUNISASI

• Ibu pasien mengatakan


melakukan imunisasi dasar
secara lengkap di puskesmas.
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM

Tampak sakit sedang

KESADARAN

Composmentis

TANDA VITAL

• Suhu : 39oC
• Nadi : 112 x/mnt
• Pernapasan : 38 x/mnt

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
STATUS ANTROPOMETRI

• BB : 6,2 kg
• TB : 69 cm
• LK : 44 cm
• LILA : 10 cm
STATUS GIZI
BB/U : -3 SD = Gizi buruk
TB/U : -3 SD = Perawakan sangat pendek
BB/TB : -3 SD = Sangat kurus
LK : -1 SD sampai -2 SD = Normal
LILA : -3 SD = Gizi buruk
Kesan : Gizi buruk
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
STATUS GENERALIS

Kepala : Normochepal, ubun-ubun sudah tertutup, dan datar


rambut hitam, sulit dicabut
Wajah : Simetris, luka (-), pucat (-)
Mata : Mata cekung(+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera
ikterik (-/-), Refleks cahaya (+/+), edema palpebra (-/-)
Hidung : Normonasi, infeksi (-/-) epitaksis (+/+)
Telinga : Normotia, sekret (-/-), darah (-/-)
Mulut : Mukosa bibir kering, lidah tidak kotor, perdarahan
gusi (-)
Leher : Pembesaran KGB(-), Pembesaran Tiroid (-)
Tenggorok : Faring hiperemis (-/-) , Tonsil (T1/T1)

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
Paru-Paru
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Tidak ada bagian dinding thorax yang tertinggal, vocal fremitus(+/+)
Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : vesikuler (+/+), wheezing (-/-), ronkhi (-/-)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis tidah teraba
Perkusi : Redup
Auskultasi : Bunyi jantung 1 & 2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Permukaan datar
Auskultasi : Bising usus (+) Normal
Palpasi : NTA (-) turgor kembali cepat, tidak teraba pembesaran hepar dan lien
Perkusi : Timpani

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
Ekstremitas atas
Akral : Hangat
Edema : -/-
Sianosis : -/-
RCT : < 2 detik

Ekstremitas bawah
Akral : Hangat
Edema : -/-
Sianosis : -/-
RCT : < 2 detik

Kelenjar inguinal : Tidak ada pembesaran KGB

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Nilai Rujukan

Hb 11,5 10.7-13.1
Leukosit 17,81 6.00-17.50
Hematokrit 34 35-43
Trombosit 356 229-553
Eritrosit 4,60 3.60-5.20
MCV/VER 74 74-102
MCH/HER 25 23-31
MCHC/KHER 34 28-32
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hasil Nilai Rujukan

Natrium (Na) Darah 137 135-147

Kalium (K) Darah 4,3 3,5-5,0

Klorida (Cl) Darah 112 94-111

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
RESUME

Anak laki laki, umur 1 tahun 0 bulan datang dengan demam sejak 4 hari
SMRS, demam naik turun keluhan lain mual, muntah sampai 5x hari ini,
BAB cair sejak rabu pagi >5x. Tidak mau makan dan malas menyusu ASI.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan: keadaan umum tampak sakit


sedang, T: 39OC, RR: 38x/menit, HR: 112x/menit. Pemeriksaan fisik
ditemukan mata cekung, mukosa bibir kering. Pada pemeriksaan
penunjang laboratorium ditemukan peningkatan leukosit, penurunan
hematokrit, peningkatan MCHC, dan peningkatan kadar klorida darah.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
ASSESMENT

• Febris
• Vomitus
• Diare
• Intake Sulit

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
DIAGNOSA KERJA

Diagnosis Klinis : GEA dengan dehidrasi ringan-sedang + Gizi


buruk + Hiperklorinemia
Diagnosis Gizi : Gizi buruk
Diagnosis Imunisasi : Imunisasi dasar lengkap
Diagnosis Tum-Bang : Pertumbuhan dan perkembangan sesuai
usia

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak


Rumah Sakit Islam Jakarta Cempaka Putih
Universitas Muhammadiyah Jakarta
2018
TERAPI

• Badar :
• Infus KA-EN 3B 600cc/24
• IGD :
jam
• Infus Asering / 24 jam mikro
• Inj. Ceftriaxone 300 mg
• Inj. Ondansentron 1/5 amp
• Lacto-B 2x1 bungkus
• Inj. Antrain 100 mg
• Paracetamol 3 x 0,7cc
• Inj. Ondansentron 1mg extra