Gall Bladder & Billiary Tract

Anatomi-Embriologi & Pembedahan

Embriologi
• Primodium liver muncul pada pertengahan minggu ketiga sebagai
penonjolan dari epitel endodermal
• Penonjolan ini berupa hepatic diverticulum atau liver bud
penetrasi septum transversum
• Hubungan antara Hepatic diverticulum – foregut (duodenum)
menyempit  membentuk bile duct
• Penonjolan di ventral yang dibentuk oleh bile duct  berkembang
jadi gallbladder & cystic duct
• Gallbladder & cystic duct + hepatic duct common bile duct
bile masuk ke GI

Sadler T. 2015. Langman’s Medical Embriology 13th edition.

Wolter Kluwer. P: 234 - 236
Sadler T. 2015. Langman’s Medical Embriology 13th edition.
Wolter Kluwer. P: 234 - 236
 Anatomi

• Gallbladder berbentuk pear-shape

(7-10cm) terletak di fossa gallbladder
pada permukaan visceral hepar
terletak antara lobus kanan &
quadratus
• Terletak antero-superior dari
duodenum bagian descending
• Permukaannya melekat dengan
kapsul hepar melalui jaringan ikat
fibrosa

Moore K, et al. 2014. Biliary Duct and Gallbladder in Moore Clinically Oriented Anatomy 7th edition. Lippincolt Wiliam & Wilkin. P: 277 – 289
Ellis H. 2006. Clinical Anatomy 11th edition. Blackwell Publishing. P: 99-101
Trelease, R.2011. Netter's Surgical Anatomy Review. Elsevier Saunders.. p: 95 - 108
 • Terdiri dari 3 bagian
• Fundus
• Body
• Neck

Moore K, et al. 2014. Biliary Duct and Gallbladder in Moore Clinically Oriented Anatomy 7th edition. Lippincolt Wiliam & Wilkin. P: 277 –
289
 • Infundibulum: bagian dari gall bladder
yang terletak antara neck dan cystic
duct (Hartmann Pouch) yang menonjol
ketika terjadi kondisi patologis
• Tempat dimana gallstone terbiasa
terbentuk

Moore K, et al. 2014. Biliary Duct and Gallbladder in Moore

Clinically Oriented Anatomy 7th edition. Lippincolt Wiliam &
Wilkin. P: 277 – 289
Anatomi
• Cystic duct (4cm) mengubungkan
kandung empedu dengan common
hepatic duct
• Cystic duct berjalan diantara
omentum, bersama dengan
common hepatic duct membentuk
common bile duct
• Bagian proksimal: berlipat, spiral
• Bagian distal: smooth

Ellis H. 2006. Clinical Anatomy 11th edition. Blackwell Publishing. P: 99-101

• Common Bile Duct: terbentuk
dari hepatic & cystic duct
• Dimensi: 4 – 8mm
• Terdiri dari supraduodenal,
retroduodenal, pancreatic,
intraduodenal
• Bagian distal dari CBD
membentuk sphincter: Sphincter
of Oddi
 • Hepatopancreatic Ampulla (Vater):
merupakan gabungan dari CBD dan
main pancreatic duct
• Aliran dari ampula dikeluarkan melalui
duodenal papilla (Vater) menuju ke
duodenum
• Pengeluarannya diatur oleh sphincter
hepatopancretaic (Oddi) yang tersusun
atas otot polos

Moore K, et al. 2014. Biliary Duct and Gallbladder in Moore

Clinically Oriented Anatomy 7th edition. Lippincolt Wiliam &
Wilkin. P: 277 – 289
Vaskularisasi
• Gallbladder mendapat
vaskularisasi dari a. cystica
cabang dari a. hepatica dextra
• Bile Duct mendapat vaskularisasi
cabang dari arteri
pancreaticoduodenal posterior
superior, retroduodenal dextra,
& a. hepatic sinistra
• Vaskularisasi lainnya berasal dari
permukaan yang menempel ke
hepar
Moore K, et al. 2014. Biliary Duct and Gallbladder in Moore Clinically Oriented Anatomy 7th edition. Lippincolt Wiliam & Wilkin. P: 277 – 289
Ellis H. 2006. Clinical Anatomy 11th edition. Blackwell Publishing. P: 99-101
Aliran Limfatik
• Aliran limfatik dari gallbladder &
Cystic duct menuju ke lymph
node hepatic melalui cystic
lymph node

Moore K, et al. 2014. Biliary Duct and Gallbladder in Moore Clinically Oriented Anatomy 7th edition. Lippincolt Wiliam & Wilkin.
P: 277 – 289
Pitt H, Nakeeb A, Espat N. 2012. Bile secretion and pathophysiology of billiary tract obstruction in Blumgart's Surgery of Liver,
Inervasi
• Persyarafan dari gallbladder
• plexus celiaca (simpatis &
visceral afferent)
• N. vagus ( parasimpatis)
• N. phrenicus dextra ( somatic
afferent)

Moore K, et al. 2014. Biliary Duct and Gallbladder in Moore Clinically Oriented Anatomy 7th edition. Lippincolt
Wiliam & Wilkin. P: 277 – 289
Ikterus

Pitt H, Nakeeb A, Espat N. 2012. Bile secretion and

pathophysiology of billiary tract obstruction in Blumgart's
Surgery of Liver, Biliary Tract, and Pancreas 5th ed. Elsevier
Billiary Ostruction
• Complete: clinical jaundice,
progresive
• Intermittent: muncul gejala
(nyeri, pruritus, demam)
• Chronic incomplete: hepatic &
biliary fibrosis

Pitt H, Nakeeb A, Espat N. 2012. Bile secretion and pathophysiology of billiary tract obstruction in
Blumgart's Surgery of Liver, Biliary Tract, and Pancreas 5th ed. Elsevier Saunders. p: 113-122
Gallstone • Batu Empedu
• cholesterol (37-86%),
pigment (2-27%), calcium (1-
17%), or mixed (4-16%
• Sebagian besar asimptomatis
• Dibedakan menjadi primer &
sekunder
• Simptomatis jika
menyebabkan obstruksi atau
trauma mekasnis di
gallbladder
• Bagian ujung distal dari
ampula hepatopancreatica
bagian tersempit
Moore K, et al. 2014. Biliary Duct and Gallbladder in Moore Clinically Oriented Anatomy 7th
edition. Lippincolt Wiliam & Wilkin. P: 277 – 289
Trelease, R. 2011.Netter's Surgical Anatomy Review. Elsevier Saunders.. p: 95 - 108
Cholesistectomy

Retrograde

Open
Cholesistectomy Anterograde

Laparascopic

Pitt H, Nakeeb A, Espat N. 2012. Bile secretion and pathophysiology of billiary tract obstruction in
Blumgart's Surgery of Liver, Biliary Tract, and Pancreas 5th ed. Elsevier Saunders. p: 113-122
 Korelasi Anatomi & Pembedahan
Pengenalan anatomi akan mencegah terjadinya trauma iatrogenik
Gallblader
• Intrahepatic gallbladder: diseksi sulit & kemungkinan menimbulkan trauma dari liver, vena
porta, &cabang vena liver
• Hartmann’s Pouch: membesar saat terjadi kodisi patologi menutup cystic duct & Calot’s
triangle kesulitan dalam identiifikasi
Cystic duct
• Memerlukan identifikasi sebelum dilakukan pembedahan
• Ukuran p: 2 - 4 cm; l: 2 – 3 mm  sulit melakukan ligase
• Sulit melakukan identifikasi: mirip dengan struktur bile duct. Jika ukuran d> 5mm,
kecurigaan merupakan bile duct
• Cystic duct hanya boleh diligasi jika gambaran hubungan antara cystic duct & gallblasser
tampak jelas
Nagral S. Anatomy relevant to cholecystectomy. Journal of Minimal Acces Surgery. 2005:1
Korelasi Anatomi & Pembedahan
Calot’s Triangle
• Hal penting untuk diketahuii dalam Cholecystectomy
• Dibatasi oleh batas , cystic duct, cystic artery, hepatic duct
• Ukuran kecil: sulit melakukan diseksi
• Calot’s triangle: dilakukakn diseksi pada saat cholecystectomy 
identifikasi cystic artery & cystic duct
• Kesalahan yeng sering terjadi: kegagalan memahami batas bagian atas

• Tepi bawah hepar
• Cystic aretry
Nagral S. Anatomy relevant to cholecystectomy. Journal of Minimal Acces Surgery. 2005:1
Pitt H, Nakeeb A, Espat N. 2012. Bile secretion and pathophysiology of billiary tract obstruction in Blumgart's
Surgery of Liver, Biliary Tract, and Pancreas 5th ed. Elsevier Saunders. p: 113-122
Open Cholecystectomy
Indikasi:
• Kolik billier
• Pankreatitis billier
• Cholecystitis
• Choledocholithiasis
Tekhnik Operasi:
• Tekhnik retrograde.
• Tekhnik Anterrograde atau fundus-down

Pitt H, Nakeeb A, Espat N. 2012. Bile secretion and

pathophysiology of billiary tract obstruction in Blumgart's
Surgery of Liver, Biliary Tract, and Pancreas 5th ed. Elsevier
Retrograde & Anterograde Cholecystectomy
Retrograde
• Diseksi dilakukan mulai dari bagian hilus dari gallbladder pada Calot’s
triangle
• Digunakan jika gambaran anatomi tampak jelas

Anterograde
• Diseksi dimulai dari bagian fundus dari gallbladder
• Digunakan jika gambaran anatomi kurang jelas dikarenakan adanya
inflamasi akut/ kronis
• Diseksi awal di fundus memungkinkan gambaran anatomi lebih jelas
Pitt H, Nakeeb A, Espat N. 2012. Bile secretion and
pathophysiology of billiary tract obstruction in Blumgart's
Surgery of Liver, Biliary Tract, and Pancreas 5th ed. Elsevier
Retrograde Cholecystectomy

Pitt H, Nakeeb A, Espat N. 2012. Bile secretion and pathophysiology of billiary tract obstruction in
Blumgart's Surgery of Liver, Biliary Tract, and Pancreas 5th ed. Elsevier Saunders.
Anterograde Cholecystectomy
Laparascopic Cholesistectomy
• Merupakan gold standar dalam penganan batu  nyeri<<, cosmetic
bagus, disabilti <<
• Indikasi:
• Cholelithiasis simptomatis: colic billier, acute cholecystitis
• Cholelithiasis asimptomatis: Sickle cell dis, imuunosupression
Explore CBD
Indikasi
• Ikterus
• Kecurigaan adanya batu
• Adanya penebalan dan dilatasi pada CBD
• Adanya penebalan pada caput pankreas
Zollinger R, Ellison E. Zollinger's Atlas of Surgical Operation 9th ed. Mc Graw Hills. 2011
Zollinger R, Ellison E. Zollinger's Atlas of Surgical Operation 9th ed. Mc Graw Hills. 2011
Zollinger R, Ellison E. Zollinger's Atlas of Surgical Operation 9th
ed. Mc Graw Hills. 2011
Investigasi Post Explorasi
Duktus harus dipastikan berfungsi normal
• Choledochoscopy
• Metode untuk memastikan duktus normal
• Memberikan visualisasi dari ductus dan dapat digunakan untuk
menghilangkkan batu dengan choledoskop

Pitt H, Nakeeb A, Espat N. 2012. Bile secretion and

pathophysiology of billiary tract obstruction in Blumgart's
Surgery of Liver, Biliary Tract, and Pancreas 5th ed. Elsevier
• T Tube Cholangiography
• Metode dalam investigasi post explorasi
• Digunakan untuk mendeteksi batu residual setelah explore CBD,
mengurangi edema & spasme, drainase duktus u/ cegah leakage
• Jika ditemukan batu, T-Tube diambil dan dilakukan explore ulang
• T-Tube Cholangiogram dilakukan pada hari ke 5-7
• T-Tube dianngkat pada hari ke 7-8
• Jika temuan tidak jelas atau ada batu residual prosedur diulang
pada minggu ke 5
• Sebelum pemasangan ujung diperpendek dan dinding belakang
dipotong Pitt H, Nakeeb A, Espat N. 2012. Bile secretion and
pathophysiology of billiary tract obstruction in Blumgart's
Surgery of Liver, Biliary Tract, and Pancreas 5th ed. Elsevier
•TERIMA KASIH