BAGIAN ILMU ANESTESI, PERAWATAN INTENSIF DAN MANAJEMEN NYERI

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVE
MAKASSAR
2015

Central nervous system

stimulants: basic
pharmacology and relevance
to anaesthesia and critical
care
Ryan Campbell
Simon P Young

Nama :Noor Amy Farhana

NIM:C111 10868
Supervisor Pembimbing: dr A.M.Takdir Musba,Sp.An-KMN
Residen Pembimbing: dr Asrah Alimin
Central nervous system stimulants: basic
pharmacology and relevance to
anaesthesia and critical care
 Abstrak

• SSP stimulan dapat diklasifikasikan sebagai stimulan analeptik,

stimulan psikomotor, atau methylxanthines
• Stimulan psikomotor (misalnya kokain dan amfetamines)
meningkatkan aktivitas sistem saraf simpatik.
• Sympathomimesis pada periode perioperatif dapat
mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik , disritmia
jantung, dan iskemia miokard.
• Terapeutik methylxanthines digunakan terutamanya untuk
merangsang pusat pernapasan.
Obat stimulant SPP sering terjadi
Penyalahgunaan???

Intoksikasi akut/kronik akibat

ketergantungan pada penggunaannya

Dokter anestesi dan intensivis

menangani masalah ini

Mempertimbangkan penggunaan
syimulant dalam perioperatif dan
pengaturan perawatan kritis

farmakologi dan efek samping harus

difahami

PENDAHULUAN
 Stimulan analeptik

kelompok obat digunakan

untuk meringankan pembiusan,
merangsang pusat pernapasan
dan mengembalikan fungsi
sistem saraf pusat yang
mengalami depresi.

dikategorikan sebagai konvulsan

(strychnine, picrotoxin dan
bicuculline) atau stimulan
pernapasan (doxapram,
nikethamide dan
pentylenetetrazole).
• Strychnine menyebabkan eksitasi CNS yang secara kompetitifnya
bertindak sebgai antagonis kepada inhibitor glisin neurotransmitter.
• Dalam dosis rendah pasien mengalami peningkatan kesadaran,
gelisah dan takipnea.
• Dalam dosis yang lebih tinggi menghasilkan respon motorik
berlebihan kepada visual, pendengaran dan stimulasi taktil,
ekstensi tonik, kejang generalisata, dan henti napas.
• Konvulsan yang lain termasuk picrotoxin dan bicuculline yang
merupakan antagonis kepada neurotransmitter inhibitor,asam
gamma-aminobutyric (GABA).
• Bolus doxapram dapat digunakan untuk
mendorong ventilasi spontan pada pasien
dengan depresi pernapasan setelah anestesi
umum. Infus doxapram secara terus menerus
(90-240 mg/jam) dapat digunakan dalam
insufisiensi pernapasan yang akut, terutama
dalam eksaserbasi penyakit paru obstruktif
kronis(PPOK)
 Stimulan psikomotor
Kelompok ini terdiri dari :
• amida simpatomimetik( amfetamines, kokain, dan efedrin
• Obat pengaktif reseptor adrenergik ini membangkitkan respons menyerupai
stimulasi saraf simpatis; (chronotropy, inotropy, vasokonstriksi, bronkodilatasi,
stimulasi pernapasan, peningkatan kesadaran dan aktivitas psikomotor, tremor
otot serta menekan nafsu makan)

Simpatomimetik diklasifikasikan berdasarkan site of action:

1) bekerja secara langsung (acting di adrenoreseptor pasca-sinaptik),
2) bekerja secara tidak langsung,
3) dual acting (bekerja baik melalui mekanisme langsung dan tidak langsung).
 Mekanisme Simpatomimetik

1)Mencegah re-uptake dari monoamina

• Melalui inhibisi Uptake-1, Sistem transporter yang tinggi-afinitas kapasitas-

rendah yang bertanggung jawab untuk penyerapan neuronal monoamina ke
terminal saraf. Uptake-1 memiliki relatif selektivitas untuk noradrenalin, dan
berhubungan dengan transporter norepinefrin (NET). Obat penghambat
Uptake-1 termasuk kokain dan trisiklik antidepresan.
• Melalui inhibisi Uptake-2, sistem afinitas-rendah, kapasitas-tinggi terkait
dengan penyerapan extraneuronal katekolamin.Uptake-2 dihambat oleh
kortikosteroid dan bhaloalkylamines (misalnya fenoksibenzamin).

dengan menghambat transportasi ke vesikel penyimpanan

intraseluler
• Dengan menghambat vesikular monoamin transporter-2 (VMAT-2), sehingga
meningkatkan konsentrasi monoamina di sitosol. Inhibitor VMAT termasuk
amfetamines, methamfetamine, MDMA, dan reserpine.
dengan meningkatkan perpindahan
katekolamin dari vesikel penyimpanan
intraseluler.

dengan mencegah degradasi metabolik

katekolamin

• Melalui inhibisi monoamine oxidase (MAO) atau

catechol-O-methyltransferase (COMT).
Gambar 1: Mekanisme Stimulan Psikomotor
 Amfetamine
- Amfetamine :kelompok turunan sintetis
phenylethylamine, struktural mirip dengan noradrenalin
dan dopamine . Substitusi dengan struktur kimia dari
induk senyawa amfetamin dapat menghasilkan beberapa
amfetamin analog, termasuk 3,4-methylenedioxy-N-
methylamfetamine (MDMA, 'ekstasi'), methamfetamine
('shabu'), dan methylphenidate.
Amfetamines adalah stimulan psikomotor ampuh yang mudah melewati
sawar darah otak mengakibatkan peningkatan kesadaran, kewaspadaan,
mengurangi kelelahan , insomnia, euforia, kegembiraan dan menekan
nafsu makan.

• untuk pengelolaan attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) dan

narkolepsi.
• amfetamines seperti sibutramine telah diresepkan sebagai anorexiants
untuk membantu penurunan berat badan.
• Efek anorexic muncul terkait dengan penghambatan serotonin dan
pengambilan noradrenalin.

Namun, setelah studi Sibutramine Cardiovascular OUTcomes (SCOUT),

penggunaan sibutramine ditarik kembali karena kekhawatiran terjadi
risiko kardiovaskular.
 Dosis amfetamines secara berulang telah dilaporkan menyebabkan perilaku
psikotik dengan disertai paranoia, perilaku agresif dan halusinasi. Penggunaan
yang lama dikaitkan dengan toleransi dan ketergantungan fisik.

overstimulasi simpatik yang berbahaya dengan kombinasi obat yang

mempunyai jalur mekanisme yang berbeda, misalnya administrasi efedrin untuk
pasien secara bersamaan menerima kokain, amfetamin, atau MAOI.

Kegiatan simpatik ditingkatkan dalam periode perioperatif dapat

mengakibatkan ketidakstabilan hemodinamik, hipertensi berat,
disritmia jantung, iskemik miokardiak, dan mengubah persepsi nyeri.

Sebaliknya penggunaan kronis amfetamin dapat menyebabkan kekurangan

simpanan monoamine membawa kepada kehilangan respons terhadap
vasopresor, termasuk resistensi efedrin
 Pemantauan tekanan darah invasive harus dipertimbangkan, dan antihipertensi
(seperti GTN, labetalol, atau hydralazine; Tabel 1) harus tersedia untuk mengelola
hipertensi terkait-amfetamin .

Tabel 1: Obat terpilih untuk menangani kasus krisis hipertensi pada orang dewasa

Obat Bolus Kadar Infusi

Glyceryl Trinitrate (GTN) NA 0.5-24 mg/jam

Labetalol 5-50 mg 30-120 mg/jam

Hydralazine 5-20 mg 3-18 mg/jam

Propofol, thiopentone dan benzodiazepin
dianggap agen lebih aman untuk anestesi
atau sedasi pada pasien untuk aktivasi
simpatik ; ketamin harus dihindari karena
efek stimulan kardiovaskular . Jika agen
vasopressor diperlukan, simpatomimetik
yang bekerja secara langsung (misalnya
metaraminol, fenilefrin) dianjurkan lebih
dari efedrin.
 MDMA ('ekstasi')
1- , merupakan stimulasi
SSP dan mempunyai efek
halusinogen.
2.MDMA bertindak sebagai
agonis serotonergik secara
tidak langsung yang potent,
memblokir pengambilan
serotonin di transporter
serotonin, dan merangsang
aliran keluar serotonin dari
vesikel penyimpanan.
3- Pelepasan noradrenalin
dan dopamin juga
meningkat.
Konsumsi MDMA dikaitkan
dengan banyak komplikasi yang
berat. Peningkatan serotonin
menyebabkan produksi hormon
antidiuretik (ADH) yang
berlebihan dikombinasikan
dengan volume asupan air yang
banyak dan kerugian natrium
daripada aktivitas berat (misalnya
menari) dapat menyebabkan
hiponatremia yang fatal.
 Methylphenidate
methylphenidate (Ritalin) merupakan stimulan
SSP ringan yang bertindak dengan memblokir
dopamin dan noradrenalin re-uptake transporter,
sehingga meningkatkan dopamine dan
noradrenalin di kompartemen extraneuronal
Studi hewan terbaru
Penelitian lebih lanjut
menunjukkan
sedang dilakukan
untuk meningkatkan methylphenidate
menyelidiki kegunaan
perhatian, kewaspadaan, mengurangi waktu
methylphenidate pada
mengurangi kelelahan, untuk timbulnya efek
pasien dengan gejala
dan dapat menimbulkan anestesi umum pada
neurobehavioural
perasaan euforia tikus yang dibius
setelah trauma cedera
menggunakan propofol
otak atau stroke.
atau isoflurane
 Kokain
Kokain merupakan alkaloid alami yang diekstrak dari daun coca Erythroxylon

•Pada konsentrasi rendah, • Iskemia miokard, • kokain masih digunakan

kokain bertindak dengan
menghalang reuptake
noradrenalin, dopamin
dan serotonin di
persimpangan sinaptik
dengan memblokir
transporter non -selektif
membran.
•Pada konsentrasi yang
lebih tinggi, kokain
memblokir jalur voltage-
gated Na + dan K +.
vasospasme arteri koroner, sebagai topical anestesi
takiaritmia, hipertensi dan vasokonstriksi untuk
yang tidak terkontrol, prosedur nasal; sering
diseksi arteri, perdarahan digunakan sebagai solusi
intraserebral, dan agitasi Moffett (campuran pra-
pasca operasi telah siap dari 10% kokain,
dilaporkan dengan adrenalin, dan bikarbonat
penggunaan kokain. • dosis kokain tidak boleh
melebihi 3 mg / kgBB.
 Modafinil

Pada penelitian hewan

telah menunjukkan
merupakan sebuah agen
modafinil dapat
wake-promoting yang
menghambat Modafinil telah terbukti
diizinkan untuk
noradrenalin dan meningkatkan mood,
pengobatan mengantuk
transporter dopamin, kelelahan, dan kognisi
di siang hari yang
atau mungkin pada pasien kurang tidur.
berlebihan terkait dengan
meningkatkan histamin,
narkolepsi.
glutamate dan pelepasan
serotonin.

 Dosis tunggal 200 mg modafinil telah terbukti meningkatkan

pemulihan pada pasien bedah waktu siang setelah anestesi general .
Digolongkan sebagai dual-acting simpatomimetik,
efedrin bekerja secara langsung mengaktifkan
post-synaptic a-adrenoreseptor dan b-
adrenoreseptor, bersaing dengan noradrenalin
untuk lokal re-uptake ke sinaptik vesikel, dan
menghambat tindakan monoamine oxidase.
Tachyphylaxis bisa terjadi karena kekurangan
noradrenalin dengan dosis secara berterusan.
Secara klinis, efedrin digunakan untuk
pengobatan enuresis nokturnal dan hipotensi
terkait dengan anestesi (3-12 mg bolus/IV).
Efedrin juga dapat digunakan untuk mengobati
episode hipotensi yang berhubungan dengan
cedera tulang belakang.
Pseudoephedrine, sebuah stereoisomer efedrin,
umumnya ditemukan dalam persiapan untuk
mengobati hidung dan kongesti sinus melalui
vasokonstriksi mukosa. Meskipun mirip dengan
efedrin, pseudoefedrin memiliki esek yang kurang
pada SSP.

Efedrin
 Methylxanthine
Derivatif xanthine seperti kafein dan teofilin bertindak sebagai antagonis adenosine
non-spesifik dan inhibitor kompetitif cAMP-phosphodiesterase, yang memungkinkan
siklik adenosin monofosfat (cAMP) berkumpul dalam sel. Hal ini menyebabkan
stimulasi CNS, peningkatan kontraktilitas miokard, relaksasi otot polos (termasuk
bronkodilatasi) dan diuresis.

Teofilin Kafein

manajemen asma akut dan kronis serta Mekanisme kerja melalui stimulasi pusat pernapasan
pada penyakit paru obstruktif kronik pusat, meningkatkan ventilasi , dan meningkatkan
(PPOK) dan eksaserbasinya kepekaan terhadap karbon dioksida.

pada konsentrasi rendah teofilin pencegahan dan pengobatan apnea pada bayi belum
berperanan pada saluran pernafasan, matang di unit perawatan intensif neonatal
antiinflamasi dan efek imunomodulator

Cochrane review 2010 mengemukakan bahwa kafein

pada konsentrasi yang lebih tinggi, berguna sebagai teofilin dalam pencegahan apnoeas
agitasi, takikardia, disritmia, dan kejang sentral dalam neonates yang belum matang, tapi dapat
mungkin terjadi. ditoleransi lebih baik.

Dalam praktek anestesi, kafein telah digunakan dalam mengurangi gejala-

gejala sakit kepala sementara akibat tusukan postdural (PDPH) - 300-500 mg
/ IV atau PO kafein, sekali atau dua kali sehari -meskipun ada bukti yang
menunujukkan tingkat keberhasilannya rendah . Gejala simptomatik
dikurangkan berhubung dengan vasokonstriksi arteri serebral dan penurunan
volume darah cerebral.
 Obat lainnya

Ketamine adalah derivatif phencyclidine ('PCP') yang masih

digunakan di anestesi untuk anestesi disosiatif dan bersifat
analgesik.

• Ia memiliki stimulasi kuat pada sistem saraf simpatis, yang diperkuat kesannya jika
di administrasi bersama dengan benzodiazepin.

dapat menyebabkan psikosis pada dosis yang tinggi dan

penggunaan yang kronik. Antagonis opiat (misalnya nalokson)
dan benzodiazepine antagonis (flumazenil) sangat terkenal
membalikkan depresi pernapasan
• memiliki efek stimulasi jika diberikan dalam secara berlebihan . Flumazenil telah
dikaitkan dengan aktivitas kejang keras bila digunakan untuk membalikkan
benzodiazepin; maka sebaiknya dihindari pada pasien dengan kejang / epilepsy.