PEMBACAAN KASUS

BESAR
TRAUMA KAPITIS

RIZKY NUR CAESARIA (K1A1 13 140)

PEMBIMBING : dr. IRMAYANI ABOE KASIM, M.KES,
Sp.S
STATUS PASIEN

Nama : Ny. H
Umur ` : 67 Th
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Alamat : Desa Tapuani
Tanggal masuk : 17 Desember 2017
DPJP : dr.Irmayani Aboe Kasim, M.Kes, Sp.S
Ruang Perawatan : Laika Waraka A
No RM : 51 76 91
ANAMNESIS

Keluhan Utama : Sakit Kepala

Anamnesis Terpimpin
Pasien masuk dengan keluhan sakit kepala yang dialami
sekitar 12 jam sebelum masuk rumah sakit, sakit kepala di
rasakan terus menerus disertai pusing yang membuat pasien
sulit untuk membuka mata. Sakit kepala dan pusing dirasakan
setelah pasien terjatuh karena habis diserempet motor di
depan rumah pasien, pada saat jatuh kepala pasien terbentur
pada pagar rumah. Setelah terjatuh pasien mengalami
pingsan sekitar 5 menit kemudian sadar dan mengalami mual
dan muntah >5 kali. Pasien juga mengeluh keluar darah dari
telinga kanan dan hidung. Keluhan lainnyeri ulu hati (-),
demam (-), sesak (-), BAB dan BAK lancer kesan normal..
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan yang sama sebelumnya (-), riwayat penyakit
hipertensi (-),riwayat penyakit autoimun (-), riwayat penyakit
metabolik (-), riwayat idiopatik (-), riwayat tumor (-).
PEMERIKSAAN FISIK

 Pemeriksaan umum
 Kesan : Sakit Sedang - Tensi : 120/70 Anemis : (-)
 Kesadaan : E4M6V5 - Nadi :88x/menit Ikterus : (-)
 Gizi : Baik - Suhu :37 oC Sianosis : (-)
- Pernapasan: 20x/menit

Thorax
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan
Palpasi: Nyeri tekan (-), massa (-)
Perkusi: Sonor kanan-kiri
Auskultasi : Bunyi pernafasan : vesikuler
Bunyi tambahan : wheezing -/-, ronkhi -/-
Pemeriksaan psikiatris
Emosi dan efek : sdn - Penyerapan : sdn
Proses berfikir: sdn - Kemauan : sdn
Kecerdasan : sdn - Psikomotor : sdn

Status Neurologis
GCS : E4M6V5
Kepala :
- Posisi : ditengah - Bentuk/ukuran : normocephal
- Penonjolan : tidak ada- Auskultasi : bruit (-)

Saraf Cranialis
N.I (Olfaktorius) : Normosmia
N.II (Optikus) : OD OS
 Ketajaman penglihatan sdn sdn
 Lapangan penglihatan sdn sdn
 Funduskopi tidak dilakukan tidak dilakukan
N.III(Occulomotorius), N.IV(Trochlearis), N.VI(Abducens) :
Celah kelopak mata
 Ptosis D (-) S (-)
 Exoftalmus D (-) S (-)
Ptosis bola mata D (-) S (-)
Pupil
 Ukuran/bentuk D 2,5 mm/bulat S 2,5 mm/bulat
 Isokor/anisokor D (isokor) S (isokor)
 RCL/RCTL D (+/+) S (+/+)
 Refleks Akomodasi D (+) S (+)
Gerakan bola mata
 Parese ke arah D (-) S (-)
 NistagmusD (-) S (-)
N.V (Trigeminus) :
Sensibilitas : N.V.1 : sdn
N.V.2 : sdn
N.V.3 : sdn
Motorik : Inspeksi/palpasi : dbn
Istirahat/menggigit : sdn
Refleks dagu/maseter : (-)
Refleks kornea : (+/+)
N.VII (Facialis) :
Motorik
  M.Frontalis M. Orbikularis M. Orbikularis
Okuli Oris
Istirahat sdn sdn sdn
Mimik sdn sdn sdn

Pengecap 2/3 lidah bagian depan = sdn

N.VIII (Vestibulotroklearis) :
Pendengaran : dbn
Tes rinne/weber : sdn
Fungsi vestibularis : tdp

N.IX (Glossopharyngeus), N.X (Vagus) :

Posisi arkus pharinks (istirahat/AAH) : dbn
Refleks telan/muntah : dbn
Pengecap 1/3 lidah bagian belakang : dbn
Suara : dbn
Takikardi/bradikardi : dbn
N.XI (Accesorius) :
Memalingkan kepala dengan/tanpa tahanan : sdn
Angkat bahu : sdn

N.XII (Hypoglossus) :
Deviasi lidah : sdn
Fasciculasi : sdn
Atrofi : sdn
Tremor : sdn
Ataxia : sdn

Leher
Tanda-tanda perangsangan selaput otak : - Kaku kuduk : (-)
- Kernnig’s sign : (-)
Kelenjar lymphe : Tidak ada pembesaran
Arteri karotis : - palpasi : (+)
- Auskultasi : bruit (-)
Kelenjar gondok : Tidak ada pembesaran
Abdomen

 Refleks kulit dinding perut

+ + ↓

+ . ↓

Kolumna vertebralis : + + ↓

 Inspeksi : dbn
 Palpasi : dbn
 Perkusi: dbn
 Pergerakan : dbn
Superior Inferior
Kana Kiri Kanan Kir
Ekstremitas : n i
Pergerakan N N N N
 Motorik Kekuatan sdn sdn sdn Sd
n
Tonus N N N N
Bentuk otot N N N N
Otot yang - - - -
terganggu
Refleks fisiologis : Prorioseptif
Biceps (+/++) KPR (+/++) • Rasa sikap : dbn
Triceps (+/++) APR (+/++) • Rasa nyeri dalam : dbn
Radius (+/++) Fungsi kortikal
Ulna (+/++) • Rasa diskriminasi : dbn
• Stereognosis : dbn
Klonus
Lutut (-/-) Pergerakan abnormal spontan : Tidak ada
Kaki (-/-) Gangguan koordinasi
• Tes jari hidung : sulit dinilai
Refleks patologik : • Tes pronasi-supinasi : sulit dinilai
Hoffmann : (-) / (-)
• Tes tumit : sulit dinilai
• Tes pegang jari : sulit dinilai
Tromner : (-) / (-)
Babinski : (-) / (-)
Gangguan keseimbangan
Chaddock : (-) / (-)
• Tes Romberg : sulit dinilai
Gordon : (-) / (-)
• Gait : sulit dinilai
Schaefer : (-) / (-)
Oppenheim : (-) / (-)
Pemeriksaan fungsi luhur
• Reaksi emosi : sdn
Sensibilitas :
• Fungsi bicara : terganggu (afasia
Ekstroseptif motorik)
 Nyeri : dbn • Fungsi psiko sensoris (gnosis) : sdn
 Suhu : dbn • Itelegensia : sdn
 Rasa raba halus : dbn • Fungsi psikomotorik (praksia) : sdn
PEMERIKSAAN PENUNJANG

 Tampak lesi hiperdens densitas 46-

58 HU disertai lesi hipodens
sekitarnya pada daerah frontal
lobe, temporal lobe, dan parietal
lobe sisi kiri serta occipital lobe
kanan. Tampak pula lesi hiperdens
berbentuk planoconvex pada
parietal lobe kiri serta pada ruang
subarachnois dan falx cerebcri
Kesimpulan:
 Hematoma dan contusion cerebri
daerah frontal lobe, temporal lobe,
parietal lobe kiri serta cerebellar
kanan
 Hematoma subdural daerah
parietal lobe kiri dan hematoma
subarachnois
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Parameter Hasil Nilai rujukan
WBC 14,17 + [10^3/uL] 4,00 – 10,00

RBC 4,09 [10^6/uL] 4,00 – 6,00

HGB 11,1 [g/dL] 12,0 – 16,0

HCT 34, 1 [%] 37,0 – 48,0
MCV 85,3 [fl] 80,0 - 97,0
MCH 27,8 [pg] 26,5 – 33,0
MCHC 32,6 [g/dL] 31,5 – 35,0
PLT 234 [10^3/uL] 150 - 400

RDW-SP 37,3 [fl] 37,0-54,0

RDW-CV 12,5 [%] 10,0-15,0
PDW 12,6 [fl] 10,0-18,0
MPV 9,4 [fl] 9,0-13,0
P-LCR 20,3 [%] 13,0-43,0
PCT 0,22 [%] 0,17-0,35
NEUT 12,16 [10^3/uL] (1,50-7,00 ) (52,0-74,0)

LYMPH 1,24 [10^3/uL] (1,00-37,0) (20,0-40,0)

MONO 0,75 [10^3/uL] (0,00-0,70) (2,0-8,0)

ED 0,01 [10^3/uL] (0,00-0,40) (1,0-3,0)

BASO 0,01 [10^3/uL] (0,00-0,10) (0,0-0,1)

Diagnosis Kerja
 Diagnosa Klinis : Sakit Kepala
 Diagnosa Topis : Vaskuler
 Diagnosa Etiologis : PSA, PIS, Contusio Cerebri
Traumatik
 

Penatalaksanaan
Non medikamentosa
• Tirah Baring
Medikamentosa
IVFD NaCL 0,9 % 28 tpm Cairan normal saline
Piracetam 1x500mg Neuroprotektorr
Methyl Prednisolone 2x4mg Kortikosteroid
Ranitidin H-2 Reseptor antagonis
Inj. Asam Traneksamat500mg/8 Anti fibrinolitik
jam
Betahistine 3x1 Antihistamin
Flunarizine 2x1 Anti emetik
DEFINISI

Kerusakan otak yang terjadi setelah adanya

trauma
ANATOMI
PATOFISIOLOGI

Proses Primer Proses Sekuner

KLASIFIKASI
KLASIFIKASI
Comosio
Cerebri

Perdarahan
Contusio
Intraserebra
Cerebri
l

TRAUM
A
Perarahan
CAPITIS Hematoma
Subarachnoi Epiural

Hematoma
Subural
DIAGNOSIS
KLINIS Nyeri
Kepala

Traum
Penurunan
Kesadaran a Mntah
Proyektil

Capitis

Defisit
Neurologis
DIAGNOSIS
 PEMERIKSAAN RAIOLOGI
DIAGNOSIS
 PEMERIKSAAN RAIOLOGI
PENATALAKSANAAN

Non Medikamentosa
 Imobilisasi Kepala
 Bedrest
 Pantau ABC
PENATALAKSANAAN

TERAPI MEDIKAMENTOSA
 Mengatasi tekanan tinggi intrakranial, berikan
Manitol 20%
 Simptomatis : analgetik, anti emetik, antipiretik
 Antiepilepsi diberikan bila terjadi bangkitan
epilepsi pasca cidera
 Antibiotika diberikan atas indikasi
PROGNOSIS

 Tergantung dari berat ringannya trauma

“
TERIMA KASIH