Pembimbing :
DR. M. ABDUL HAKAM, SP.PD
PENYUSUN :
MEGANANDA PRADANI C
Identitas Pasien
Nama pasien : Tn AT
Usia : 50 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Semarang
Pekerjaan : Tidak bekerja
Ruang : Arjuna 1
No. RM : 405782
Tanggal Masuk: 25/01/2018
Anamnesis
Keluhan Utama
Muntah hitam dan BAB
hitam
Riwayat Penyakit Sekarang
± 1 hari SMRS pasien mengeluh
muntah hitam dan bab hitam. Pasien
mengalami 2x muntah hitam dan 2x bab
hitam. Sekali muntah kira-kira sebanyak 1
gelas belimbing. Badan lemas. Keluhan
penyerta adalah sesak napas, sesak napas
tidak diikuti dengan batuk maupun demam.
Riwayat Penyakit Dahulu
Keadaan Umum
◦ Keadaan Umum : tampak sakit sedang.
◦ Kesadaran : composmentis.
Tanda-tanda Vital
BP : 110/80 mmHg
HR : 92x/menit
RR : 27x/menit
T : 36.8 C
Kepala : mesocephal
Mata : pandangan kabur (-/-), konjungtiva anemis
(+/+), sclera ikterus (-/-)
Telinga : gangguan pendengaran (-/-), discharge (-/-)
Hidung : simetris, nafas cuping hidung (-), epistaksis (-),
discharge (-)
Mulut : sianosis (-), deviasi lidah (-), sariawan (-),
perdarahan gusi (-), stomatitis (-)
Tenggorokan: nyeri menelan (-), radang tenggorokan (-
)
Leher : deviasi trachea (-), pembesaran thyroid (-),
pembesaran KGB (-), nyeri tengkuk (-)
Pemeriksaan Fisik
PF thorax – Paru-paru
Pemeriksaan Fisik
1. Hipertensi
2. Takipneu
3. Konjungtiva anemis
Daftar Masalah
IP Dx :
Endoskopi
IP Tx :
O2 3 lpm
Infus RL 20 tpm
Inj. Omeprazol 40mg vial / 12 jam
Ulsafat syrup 3x1 C
IP Mx :
1. Frekuensi hematemesis
2. Frekuensi melena
IP Ex :
1. Menjelaskan mengenai PSCBA
2. Menjelaskan mengenai hasil pemeriksaan penunjang
3. Minum obat teratur
4. Diit makanan lunak
Anemia
Ass :
Jenis anemia
IP Dx :
Apus darah tepi dan indeks eritrosit (MCV, MCH)
IP Tx :
PRC 1 kolf per hari, premed : Inj. Furosemid 1x1 amp
IP Mx :
1. Risiko transfusi (demam, reaksi alergi, reaksi hemolitik, sepsis, cedera paru akut).
2. Hb
AKI
Ass :
Secunder problem perdarahan saluran cerna atas
Ip DX :
-
IP Mx :
Ur, Cr
IP Tx :
Aminoral tab 3x1
IP Mx :
Menjelaskan mengenai penyebab AKI
Hipertensi
Ass :
Retinopati hipertensi
IP Dx :
Funduskopi
IP Tx :
Amlodipin tab 10mg 1x1
IP Mx :
Tekanan darah
IP Ex :
1. Menjelaskan kepada pasien mengenai hipertensi
2. Menjelaskan hasil pemeriksaan penunjang
3. Minum obat teratur
TERIMA
KASIH