LAPORAN JAGA IGD

5/04/2019
IDENTITAS PASIEN

 Nama: Tn Evan Gideoon Sinaga

 Umur: 35 Tahun
 Jenis Kelamin: Laki-laki
ANAMNESIS

 Keluhan Utama
 Pasien marah-marah dan memukul kakak iparnya 3 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien datang dibawa keluarganya ke IGD RSJSH dengan keluhan marah-marah

dan memukul kakak iparnya dengan tiba-tiba 3 hari SMRS. Pasien berpikir bahwa
kakak iparnya ingin menguasai hartanya. Menurut keluarga pasien, pasien juga
sering memukul ibunya, melempar barang dan mengamuk jika keinginannya tidak
dipenuhi. Pasien sering berbicara sendiri. Beberapa hari terakhir, pasien tidak mau
minum obat. Pasien juga tidak makan, minum dan tidur sejak 3 hari yang lalu.
Riwayat Penyakit Dahulu

 Pasien memiliki riwayat gangguan jiwa sejak 5 tahun yang lalu

dan pernah dirawat inap 3 bulan yang lalu. Pasien rutin mendapat
obat Clozapin dan THP. Riwayat trauma kepala (-), kejang (-),
alcohol (-), napza (-)
Riwayat Penyakit Keluarga

 Tidak ada riwayat gangguan jiwa dikeluarga.

Riwayat Sosial

 Saat SMA, pasien tinggal di kampung bersama ayahnya. Rumah

tangga orang tua pasien tidak harmonis dan akhirnya pisah ranjang.
Selama pasien tinggal di kampong, pihak keluarga ayahnya selalu
menyalahkan ibunya dan selalu menghasut pasien untuk membenci
ibunya. Pasien tinggal di kampong hanya sekitar 3 tahun, kemudian
kembali ke Jakarta dan tinggal dengan ibunya. Sejak itu pasien sering
kasar ke ibunya. Ayah pasein telah meninggal sekitar 15 tahun yang
lalu. Pasien merupakan anak kedua dari 3 beraudara. Pasien
merokok 3 bungkus/hari.
 STATUS MENTAL

 Deskripsi Umum  Alam perasaan

 Penampilan: Laki-laki, tampak sesuai
 Mood: Iritabel
usia, tidak rapi.
 Kesadaran: Compos mentis  Afek : Menyempit
 Pembicaraan: Volume dan intonasi  Keserasian : Serasi
suara tinggi, artikulasi jelas
 Perilaku dan aktivitas psikomotor:
Normoaktif
 Sikap: Tidak kooperatif
 Gangguan persepsi
 Halusinasi : auditorik (+)
 Ilusi : (-)
 Depersonalisasi : (-)
 Derealisasi : (-)
 Proses pikir
 Isi pikir
 Arus pikir
 Waham : Perlu observasi
 Produktivitas : Perlu
observasi lagi  Preokupasi (-)
 Kontinuitas : Koheren  Obsesi (-)
 Hendaya Bahasa: Tidak ada  Fobia (-)
 Daya nilai
 Daya nilai sosial: Terganggu
 Uji daya nilai: Terganggu
 RTA: Terganggu
 Pengendalian impuls: Terganggu
 Tilikan: derajat 1
 Reabilitas: Dapat dipercaya
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

 Axis 1: F20.0 Skizofrenia Paranoid

 Axis 2: Perlu observasi lagi
 Axis 3: -
 Axis 4: Primary Support Group (keluarga)
 Axis 5: GAF Current: 50-41 , GAF HLPY:70-61
 TATALAKSANA

 Injeksi L:D1amp IM
 Risperidon tab 2x2mg
 Rawat inap
PROGNOSIS

 Ad Vitam: dubia ad bonam

 Ad Functionam: dubia ad bonam
 Ad Sanationam: dubia ad malam