Anda di halaman 1dari 45

Ny.

AW
0124XXXX
42 tahun
Perempuan
Baturono
Suku Jawa KELUHAN UTAMA
Islam
Sudah menikan Lemas Sejak 1 minggu
Masuk : SRMS
24/12/17
Nafsu makan
Pasien datang menurun
dengan akibat
keluhansariawan (+),seluruh
lemas di bibir pecah-pecah
tubuh yang(+),
berdarah sejak
dirasakan pada 1sariawan (+). Pasien
minggu SMRS mengatakan
dan memberat sudah
1 hari 1 Lemas
SMRS. tahun ini
menderita saat
dirasakan sakit aktivitas,
lupus dandan
rutindirasakan
menggunakan metilprednisolon
membaik jika istirahat.dan
cellcept.
Pasien BAKmengeluh
juga pasien lancar 5-6x/hari,
sariawan warna sejak
pada mulut kuning3 @100-150cc,
minggu SMRS,BAK
berpasir (-),
sariawan BAK darah
awalnya (-). hanya
dirasakan BAB lancar,
pada 1 kalititik
satu sehari,
namunBABlama
warna
kecoklatan,muncul
kelamaan lunak. BAB darah (-),
sariawan BABdilendir
lain (-). tempat di mulut.
banyak
Sariawan ada yang berwarna putih dan hitam kemerahan tertutup
darah. Sariawan dirasakan nyeri yang hilang timbul dan dirasakan
nyerinya seperti luka yang disiram air garam. Pasien mengatakan
minum obat anti nyeri tetapi nyeri kembali muncul.
RIWAYAT
RIWAYATPENYAKIT
PENYAKITKELUARGA
DAHULU
Penyakit Keterangan

Riwayat sakit serupa Disangkal


Penyakit Tempat Perawatan Keterangan

Riwayat sakit darah tinggi Disangkal


Riwayat sakit liver Disangkal Disangkal

Riwayat
Riwayat sakit
sakit liver
jantung Disangkal Disangkal
Disangkal
Riwayat sakit jantung Disangkal
Riwayat alergi Disangkal Disangkal
Riwayat sakit gula Disangkal
RSDM 1 tahun yang
Riwayat mondok
Riwayat sakit ginjal lalu SLE
Disangkal

Riwayat alergi Disangkal


RIWAYAT KEBIASAAN
Makan Pasien mengaku makan teratur 3 kali sehari
sebanyak 10-12 sendok. Terkadang makan
dengan makanan yang pedas dan asam. Saat
sakit, pasien makan 4-5 kali sehari sebanyak ±
4-5 sendok.

Merokok Disangkal
Alkohol Disangkal
Minum jamu Disangkal
Obat bebas Obat anti nyeri saat merasa sariawannya sangat
nyeri
Suplemen Disangkal
multivitamin
Pasien adalah anak kedua dari tujuh bersaudara,
tinggal di rumah dengan suami dan ketiga
anaknya. Sehari-hari pasien adalah pedagang,
berobat ke RSDM dengan fasilitas BPJS kelas III.
PEMERIKSAAN FISIK

TD 90/60 mmHg
Tampak sakit sedang, Bb 50 Kg
HR 76x/mnt
compos mentis, GCS TB 156 cm
RR 20 x/mnt
E4V5M6, kesan gizi IMT 20,54 kg/m2
T 36,70C
cukup Gizi Cukup
VAS 4
Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah PEMERIKSAAN FISIK
rontok (-), luka (-), atrofi m. temporalis(-)
Mata cekung (-/-), konjungtiva pucat (+/+),
sklera ikterik (-/-), perdarahan
subkonjugtiva (-/-), pupil isokor dengan
Sekret (-), darah (-), nyeri tekan mastoid (-),
nyeri tekan tragus (-)
diameter (3 mm/3 mm), reflek cahaya
(+/+), edema palpebra (-/-), strabismus (-/-)

Warna coklat, turgor (+) )


Nafas cuping hidung (-), sekret (-), epistaksis (-
normal, hiperpigmentasi
(-), kering (-),
teleangiektasis (-),
petechie (-), ikterik (-), Sianosis (-), gusi berdarah (-), papil lidah atrofi (-), gusi berdarah
ekimosis (-) (-), luka pada sudut bibir (-), oral thrush (-), multiple ulcer (+)

JVP R+2 cm, trakea ditengah, simetris, pembesaran kelenjar tiroid (-), pembesaran
kelenjar getah bening leher (-), leher kaku (-), distensi vena-vena leher (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Jantung
Inspeksi : Ictus kordis tak tampak
Palpasi : Ictus kordis tak kuat angkat
Thorax:
Perkusi
Batas jantung kanan atas: SIC II linea sternalis dextra
Bentuk normochest,
Batas simetris,
jantung kanan bawah: pengembangan dada kanan
SIC IV linea parasternalis = kiri,
dekstra
Batas
retraksi jantung kiri
intercostal atas:
(+), SIC II lineaabdominothorakal,
pernafasan sternalis sinistra sela iga
Batas jantung kiri bawah: SIC 5 linea midclavicularis sinistra 1
melebar
cm ke(-),medial
pembesaran kelenjar getah bening axilla (-/-)
Batas jantung kesan tak melebar
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, intensitas normal,
reguler, bising (-), gallop (-).
Pulmo Depan PEMERIKSAAN FISIK
Pulmo
Inspeksi
Belakang
InspeksiStatis : Normochest, simetris, sela iga tidak melebar, iga tidak mendatar
Statis
Dinamis: : Normochest,
Pengembangan simetris,dadasela iga tidak
simetris kananmelebar, iga tidak
= kiri, sela mendatar
iga tidak melebar, retraksi
Dinamis
Abdomen : (-)Pengembangan dada simetris kanan = kiri, sela iga tidak melebar, retraksi
intercostal
intercostal (-)
Palpasi
Inspeksi
Palpasi Statis: Dinding perut sejajar dengan dinding thorak, ascites (-), venektasi (-), sikatrik (-),
: Simetris
striaeStatis
(-), caput: medusae (-), ikterik (-),
Dinamis Simetris
: Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Auskultasi
Dinamis :: Bising usus (+)
Pergerakan 18 x=/kiri,
kanan menit, bruit raba
fremitus heparkanan
(-), bising
= kiriepigastrium (-)
Perkusi
Perkusi
Perkusi Kanan : timpani (+), pekak alih (-)
: Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar pada SIC VI linea
Palpasi
Kanan : distended (-), nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), defans muskuler (-), hepar dan lien
: Sonor dextra,
medioclavicularis pekak pada batas absolut paru hepar
tidakKiri
teraba, hemoroid (-), undulasi (-)
Kiri: Sonor
: Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC V linea medioclavicularis sinistra
Peranjakan diafragma 5 cm
Auskultasi
Ginjal
AuskultasiKanan : Suara dasar vesikuler Normal, suara tambahan: wheezing (-), ronkhi basah
Palpasi
Kanan : (-),bimanual
kasar : ronkiSuara palpation
dasar
basah :(-),
ginjal
vesikuler
halus kanan-(-)kiri
normal,
krepitasi tidak
suara teraba wheezing (-), ronkhi basah
tambahan:
Nyerikasar
ketok
Kiri (-), : (-)Suara
: ronki basah
dasarhalus (-), krepitasi
vesikuler normal,(-) suara tambahan: wheezing (-), ronkhi basah kasar (-
Kiri), ronki
: Suara dasar
basah vesikuler
halus normal,(-)suara tambahan: wheezing (-), ronkhi basah kasar (-),
(-), krepitasi
ronki basah halus (-), krepitasi (-)
PEMERIKSAAN FISIK

Inferior Ka/Ki : Oedem (-/-),


Superior Ka/Ki : Oedem
sianosis (-/-), pucat (-/-),
(-/-), sianosis (-/-), pucat
akral dingin (-/-), ikterik (-/-
(-/-), akral dingin (-/-),
), luka (-/-), kuku pucat (-/-),
ikterik (-/-), luka (-/-),
spoon nail (-/-), clubing
kuku pucat (-/-), spoon
finger (-/-), flat nail (-/-),
nail (-/-), clubing finger (-
nyeri tekan dan nyeri gerak
/-), flat nail (-/-), nyeri
genu bilateral (-/-),
tekan dan nyeri gerak (-
deformitas (-/-)
/-), deformitas (-/-)
PEMERIKSAAN
PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan

Hb
HEMATOLOGI RUTIN
7,3 g/dl 12,0 - 15,6
LABORATURIUM DARAH
Hct 22
KIMIA KLINIK 3
% 33 – 45 (24/12/2017)
AL 1,2 10 / uL 4,5 - 11,0
GDS 118 mg/dl 60 – 140
AT 38 103 / uL 150 – 450
SGOT 385 u/L < 31
AE 2,74 106/ uL 4,10 - 5,10
SGPT 88 u/L < 34
Golongan darah O
Creatinine 1,2 mg/dl 0,6 - 1,1
INDEX ERITROSIT
Ureum 64 mg/dl < 50
MCV 81,5 /m 80,0-96,0
Albumin 2,7 g/dl 3,5 – 5,2
MCH 26,6 pg 28,0-33,0
ELEKTROLIT
MCHC 32,7 g/dl 33,0-36,0
Natrium darah 123 mmol/L 136 -145
RDW 12,8 % 11.6-14,6
Kalium darah 4,3 mmol/L 3,3 - 5,1
MPV 7,6 fl 7,2-11,1
Calsium ion 1,06 mmol/L 1,17-1,29
PDW 18 % 25-65
SEROLOGI HEPATITIS
HITUNG JENIS
HbsAg Nonreactive Nonreactive
Eosinofil 1,20 % 0,0-4,0
Basofil 0,80 % 0,0-2,0
Netrofil 76,10 % 55,0-80,0
Limfosit 13,80 % 22,0-44,0
FOTO THORAX PA
(24/12/2017)

Cor :
Bentuk dan ukuran normal
Pulmo :
Tak tampak infiltrat di kedua lapang paru,
corakan bronkovaskuler normal
Sinus costophrenicus kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri normal
Trakhea ditengah
Sistema tulang baik
Kesimpulan :
Cor dan pulmo tak tampak kelainan
DIAGNOSIS ATAU PROBLEM
1. SLE derajat sedang dengan oral ulcer
PROGNOSIS
2. Anemia normositik normokromik ec
Ad vitam : bonam
bleeding dd OCD
Ad sanam : dubia
3. Imbalance elektrolit (Na 123; Ca 1,06)
Ad fungsionam : dubia
4. Peningkatan enzim transaminase ec
non viral dd viral
2. Anemia normositik Anamnesis: Pasien mengeluh
Pengkajian  Gambaran Darah Transfusi PRC 3 kolf Penjelasan kepada  CekRencana
DR3 post
No Diagnosis Rencana Awal diagnosis Rencana Terapi Rencana Edukasi
normokromik ec lemas sejak 1 minggu SMRS,
(Assesment) Tepi pasien tentang diet, transfusi
Monitoring
aktivitas -   reticulosit  Injeksi SNMC 1  diminum
1. bleeding
SLE ddderajat
OCD
3 lemas
Peningkatan
sedang dirasakan saat Anamnesis:
Anamnesis: Cek Anti  obatPenjelasan
Penjelasan
Diet bubur 1500kkal yang Cek ,
kepada  KUVS
enzim danPasien
dirasa membaik jika istirahat.
Pemeriksaan fisik: sudah HCV, Anti ampul/12 jam IV penyakit pada SGOT
kepada pasien
dengan oral ulcer mengeluh sariawan  Infus NaCl 0,9% 16tpm pasien tentang diet,  Klinis: jumlah
 Curcuma 3x1 po
3 minggu
transaminase  pasien
ecSMRS Mata:mengeluh
ikterik (-/-) Hbc tentang pasien, kondisiSGPT/
dan 3
sejak 3 minggu SMRS tidak  Infus Clinimix 1fl/24 jam IV obat yang diminum , dan ukuran
non viralterdapat
dd viral sariawan di mulut.
Pemeriksaan penunjang: komplikasinya hari
kondisi dan
kunjung sembuh, awalnya  Inj Metilprednisolon penyakit pada mouth ulcer
Awalnya sariawan hanya
SGOT 385, 1 titik
SGPT 88 komplikasinya
sariawan hanya dirasakan di satu 62,5mg/12 jam IV pasien, kondisi dan
namun lama kelamaan
titik, namun lama-kelamaan  Inj Omeprazole 40mg/12 komplikasinya
bertambah banyak. Sariawan
sariawan semakin banyak. jam IV
menimbulkan nyeri yang hilang 
4 Hiponatremia xx Kapsul garam 1 caps/8 
SariawanAnamnesis: -
dirasakan nyeri hilang  Kenalog dioleskanPenjelasan
pada Cek
timbul, Sariawan berwarna putih jam po
Pemeriksaan fisik: - kepada pasien elektrolit
tumbul. Sariawan ada yang luka/8 jam
dan hitam kemerahan karena
Pemeriksaan penunjang: tentang kondisi /3 hari
berwana putih ada yang hitam  Cellcept 1gr/12 jam po
mengeluarkan darah.
 Na 123 penyakit dan
kemerahan
Pemeriksaan karena tertutup
fisik:  Betadine gargle 3x1 (kumur)
komplikasinya
 darah.
Konjungtiva pucat (+/+)
 Sudah 1 tahun
Mulut: ini pasien
multiple sakit
ulcer (+),
lupus dan
darah (+)rutin kontrol, minum
5 hipokalsemia xx Anamnesis: -  CaCO3 500mg/ 8 Penjelasan  Cek
metilprednisolon
Pemeriksaan Penunjang:dan cellcept
Pemeriksaan fisik: - jam po kepada pasien elektrolit
Pemeriksaan fisik:
Laboratorium:
Pemeriksaan penunjang: tentang kondisi /3 hari
 Hct:TD22%;
Hb 7,3; AE 3,49; AL 1,2;
: 90/60
 Ca 1,06 penyakit dan
 AE 2,74;
AT 38; Limfosit:pucat
Konjungtiva 13,80;
(+/+)
komplikasinya
 8,10;
Monosit SGOT
Mulut: 385, SGPT
multiple ulcer88,
(+)
kreatinin 1,2; Albumin 2,7; ureum
64; Natrium 123, kalsium 1,06;
LUPUS ERYTEMATOSUS SYSTEMIC
AUTOIMUN : INFLAMASI TERSEBAR LUAS,
MEMPENGARUHI SETIAP ORGAN/SISTEM DALAM
TUBUH
2.9/100.000 - 400/100.000
HORMONAL GENETIK LINGKUNGAN
Hemoglobin, lekosit, Serologi ANA, anti-dsDNA, komplemen (C3,C4)
hitung jenis sel,LED

Urin rutin dan


mikroskopik, protein
kwantitatif 24 jam,
kreatinin urin

Kimia darah

PT, aPTT
Foto polos thorax
EDUKASI REHABILITASI MEDIKAMENTOSA
Anemia Normokromik Normositik pada SLE
Sekitar 51-98% pasien SLE pernah menunjukan
kadar hemogloblin kurang dari 12 d/dl
Penyakit
Kronik

Def. Fe
Imun
ANEMIA Sideroblastik
Non Imun
Penyakit
ginjal

Diinduksi
obat

Sebab lain
Volume sel Def vit B12/Folat atau efek
rata-rata
Retikulosit ↑
Hemolitik/ Perdaran
toksik agen imunosupresif

Volume
akut
Anemia def.Fe/ pada
sel rata-
Kreatinin &↓ penyakit kronis
rata
nitrogen Fungsi ginjal buruk
urea serum ↑
Peny. ↓konsentrasi Fe &
Kronis transferin plasma
Retikulosit ↓ Hipoploriferatif
Def. Fe Feritin plasma n/↑
Berikan epoetin
Jika timbul gejala alfa/darbepoetin
alfa

Prednisolon
(-) respon
1mg/kg/hari

Dosis dikurangi
Hb <11g/dL dan hentikan , jika
baik pertahankan
IMBALANCE ELECTROLITE
Profil Elrktrolit : natrium (Na+), kalium (K+), klorida
(Cl-), dan bikarbonat (HCO3-).
penyakit ginjal,
cedera ginjal akut,
Hiponatremi
dan penggunaan
obat-obatan

Penyebab lain
Manifes : def vit D, def
Hipokal gagal ginjal :
enaikan
Mg,
carsinoma,
semia kadar serum kadar albumin
fosfat serum ↓,
alkalosis

↓resiprokal
Hiperfosfatemia kadar serum
Ca
antasid

Diuretik loop albumin

Isoniasid aminoglikosid
Medikasi yang
dapat
Mempredisposisi
Fosfat
Hipokalsemi Kafein

Mitramisin Sisplatin

Kortikosteroid
PENINGKATAN ENZIM TRANSAMINASE
konsekuensi dari berbagai faktor seperti infiltrasi
lemak, toksisitas obat, dan infeksi tambahan oleh
virus hepatotrofik, trombosis vaskular, diabetes,
atau tumpang tindih dengan hepatitis autoimun
SLE – Primary
Overlap SLE dengan SLE – Autoimun
Biliary Cirrhosis
Hepatitis Lupus penyakit hati Hepatitis (AIH)
(PBC) overlap
autoimun overlap syndrom
syndrom

Hubungan antara SLE dengan status


SLE-PCS overlap SLE dengan SLE dengan hiperkoalguasi yang
syndrom penyakit hati non hepatitis C terikat dengan lesi
autoimun hati

SLE dengan
hepatotoksik yang
Porphyria Cutanea
di induksi obat
Tarda (PCT)
Pasien mengeluh lemas di seluruh tubuh yang
ruam malar,
dirasakan sejak 1 minggu SMRS dan memberat 1
fotosensitivitas,
4 dari 11 kriteria dx
Kriteriahari SMRS. sariawan pada
SLE mulut sejak 3 minggu
ACR 1997 ulkus di mulut serta
abnormalitas
SMRS. penurunan nafsu makan. Pasien mengatakan hematologi
telah menderita lupus dan rutin menggunakan
metilprednisolon dan cellcept
adanya gangguan
SLE Drajat
Derajat SLE hematologi
Sedang
(trombositopeni)
Pasien ulkus mulut  diet bubur 1500 kkal

Tx Inj Metilprednisolon 62,5mg/12

Cellcept mikofenolat fenotil imunosupresan

NaCl 0.9% 16 tpm  maintain cairan & elektrolit

Inf Clinimix 1 fl/24 jam i.v tambahan nutrisi

Inj. Omeprazole 40mg/12 jam  menekan produksi


as.lambung

Kenalog oles  kortikosteroid  ↓inflamasi


Hb 7,3

MCV 81,5 Anemia Hemolisis


Cek
Normositik /Penyakit
MCH 26,6 Normo Retikulosit
kronis
Kromik
MCHC 32,7

PRC 3 kolf
hingga Hb
> 10
Kapsul
Hiponatremi NaCl  ↑
garam/ 8
(123) Na di darah
jam

SLE
mengubah
CaCO3
Hipokalsemi homeostasis
500mg/ 8
(1.06) Ca &
jam
penggunaan
kortikosteroid
SGOT 385
Pasien Kemungkinan
↑ Enzim (Normalnya <31)
mengkonsumsi hepatotoksik ec
Transaminase dan SGPT 88
Cellcept 1thn metilprednisolon
(Normalnya <34).

SNMC 1 ampul/12 jam iv Monoammonium

Tx glycyrrhizinate (sebagai glycyrrhizin) 4 mg,


Aminoacetic acid 40 mg dan L-cystein
hydrochloride 2 mg  memperbaiki fungsi
hati

Curcuma
TERIMA KASIH
A&Q