REFLEKSI KASUS

Cerebral Palsy dan

Mikrocephal

Oleh:
Fikriah Amining

Pembimbing Klinik:
dr. Suldiah., Sp. A
Identitas Pasien
Nama : An. Khafaya
Jenis kelamin : Perempuan
Tanggal lahir/usia : 07-07-2017/ 1 tahun 8 bulan
Tanggal kunjungan : 30 Maret 2019
Anamnesis
 Keluhan utama: Belum bisa berjalan
 Riwayat penyakit sekarang:
Pasien anak perempuan umur 1 tahun 8
bulan dibawa oleh ibunya ke Poliklinik Anak RSUD
Undata dengan keluhan anak belum bisa berjalan.
Ibu pasien mengaku selama ini anaknya sulit untuk
diajar berjalan. Anak juga saat ini belum bisa berdiri
sendiri. Ibu pasien juga mengatakan kalau
beberapa hari terakhir kaki anaknya menjadi lemas
dan agak kaku. Ibu pasien mengaku tidak ada
pencetus yang menyebabkan keluhan yang dialami
anaknya, seperti trauma, kejang ataupun sakit
lainnya.
Anamnesis
 Riwayat penyakit sebelumnya: ibu pasien
mengaku pasien tidak pernah mengalami sakit
yang parah sebelumnya. Anaknya belum pernah
dirawat di rumah sakit. Anak sesekali demam,
batuk dan flu. Kejang (-), trauma (-), infeksi saat
bayi (-), ikterik saat bayi (-)
 Riwayat penyakit keluarga: ayah pasien
mengalami keterlambatan berjalan saat kecil.
Ayah pasien bisa berjalan di usia 2 tahun
 Riwayat sosial ekonomi: keluarga pasien berasal
dari keluarga ekonomi menengah
Anamnesis
 Riwayat kehamilan dan persalinan: pasien lahir
prematur di usia kehamilan ibu ± 28 minggu
dengan berat badan lahir 1500 gram, lahir tidak
langsung menangis. Ibu melahirkan secara sectio
caesarea atas indikasi ketuban pecah dini. Ibu
memiliki riwayat abortus 1 kali. Semasa hamil ibu
lemah dan sering sakit, sehingga ibu mengonsumsi
vitamin dan obat peguat kehamilan
 Anamnesis makanan: ASI hanya 2 bulan. Susu
formula dari usia 2 bulan sampai sekarang. Saat ini
juga sudah mengonsumsi makanan seperti
makanan orang dewasa
 Imunisasi lengkap
Anamnesis
 Riwayatkemampuan dan kepandaian:
Tengkurap : 10 bulan
Duduk : 1 tahun 3 bulan
Merangkak : -
Berdiri : 1 tahun 5 bulan
Berjalan :-
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : sakit sedang
Kesadaran : compos mentis
Status gizi : gizi baik
Berat badan : 10 kg
Panjang badan : 80 cm
Lingkar kepala : 41 cm (mikrocephal)

Tanda-tanda Vital
Denyut nadi : 122x/menit
Pernapasan : 34x/menit
Suhu tubuh : 36.6 derajat celcius
Pemeriksaan Fisik
Kulit : turgor kembali < 2 detik
Kepala : mikrocephal
Mata : anemis (-/-), ikterik (-/-)
Hidung : rhinorhea (-/-)
Mulut : stomatitis (-), bibir kering (-)
Tonsil : T1/T1, hiperemis (-)
Telinga : otorhea (-/-)
Leher : kaku kuduk (-)
pembesaran KGB (-)
pembesaran tiroid (-)
Pemeriksaan Fisik
Paru-paru Jantung Abdomen

• Inspeksi: • Inspeksi: ictus • Inspeksi:

simeteris cordis tidak tampak datar
bilateral (+/+) terlihat • Auskultasi:
• Palpasi: vokal • Palpasi: ictus peristaltik (+)
fremitus cordis teraba kesan normal
kanan=kiri • Perkusi: batas • Perkusi: timpani
• Perkusi: sonor jantung normal (+)
• Auskultasi: • Auskultasi: • Palpasi: nyeri
bronkovesikuler batas jantung tekan (-),
(+/+), bunyi I/II murni reguler organomegali
tambahan (-) (-)
Pemeriksaan Fisik
 Punggung : tidak ada kelainan tulang
belakang
 Genitalia: tidak ada kelainan genital
 Ekstremitas
Atas: hangat (+/+), edema (-/-)
Bawah: hangat (+/+) edema (-/-)
 Otot: hipotonus dan lemah pada
ektremitas bawah
Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium: -
 USG: -
 EKG: -
Pemeriksaan Khusus
 Skrining Denver II

Pada Skrining perkembangan dengan Denver II didapatkan bahwa

pasien mengalami Delayed/Keterlambatan. Pasien tidak dapat
melakukan semua uji coba yang terletak di sebelah kiri garis umur.
Diantaranya pada usia 1 tahun 8 bulan seharusnya pada ke empat
aspek dapat dilakukan yaitu 1) Personal sosial (menirukan kegiatan,
minum dari cangkir dan menggunakan sendok/garpu), 2) Motorik
halus (mencoret-coret, membuat menara dari 2 kubus, membuat
menara dari 4 kubus), 3) Bahasa (menyebut 6 kata, menunjuk
gambar, mengkombinasi kata), dan 4) Motorik kasar (bangkit untuk
berdiri, bangkit untuk duduk, berdiri sendiri). Tetapi pada pasien tidak
dapat dilakukan atau terdapat ≥2 F (Fail/gagal) pada ke empat
aspek.
Resume
Pasien anak perempuan umur 1 tahun 8 bulan
dibawa oleh ibunya ke Poliklinik Anak RSUD Undata
dengan keluhan anak belum bisa berjalan. Ibu pasien
mengaku selama ini anaknya sulit untuk diajar berjalan.
Anak juga saat ini belum bisa berdiri sendiri. Menurut ibu
pasien, tidak ada pencetus yang menyebabkan keluhan
yang dialami anaknya. Anaknya tidak pernah mengalami
sakit berat yang memerlukan perawatan intensif. Ibu
pasien mengatakan kalau beberapa hari terakhir kaki
anaknya menjadi lemas dan agak kaku. Ibu pasien
mengatakan anaknya bisa tengkurap di usia 10 bulan,
bisa duduk di usia 1 tahun 3 bulan, tapi anak belum bisa
merangkak sampai sekarang, anak bisa berdiri dengan
dipegang pada usia 1 tahun 7 bulan sampai sekarang.
Pasien bisa berbicara meengucapkan 3 suku kata.
Resume
Pasien lahir prematur saat usia kehamilan ibu
± 28 minggu, lahir secara sectio caesarea atas
indikasi ketuban pecah dini, lahir tidak langsung
menangis. Berat badan lahir 1500 gram. Setelah
lahir, pasien dirawat di inkubator selama 2 minggu.
Pasien minum ASI hanya selama 2 bulan pertama
kehidupan, kemudian minum susu formula sampai
sekarang, saat ini juga pasien sudah makan
makanan orang dewasa.
Resume

Riwayat ibu saat hamil berusia 31 tahun.

Sebelumnya ibu sempat hamil namun abortus 1 kali.
Selama hamil ibu rutin memeriksakan kandungannya di
dokter spesialis kandungan. Saat hamil ibu merasa lemah
dan sering sakit sehingga ibu minum vitamin dan obat
penguat kandungan. Ayah pasien mengalami
keterlambatan berjalan, ayah pasien bisa berjalan di usia
2 tahun.
.
Resume
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan
umum sakit sedang, kesadaran compos mentis,
status gizi baik dan lingkar kepala 41 cm
menandakan mikrocephal. Tanda-tanda vital
didapatkan denyut nasi 122 kali/menit, respirasi 34
kali/menit, suhu tubuh 36.6 derajat celcius. Tidak
didapatkan kelainan pada toraks, abdomen,
punggung dan genitalia. Otot ekstremitas bawah
tampak lemah dan mengalami hipotonus. Tidak
dilakukan pemeriksaan laboratorium, EKG dan USG
Pada Skrining perkembangan DENVER II,
pasien mengalami Delayed/Keterlambatan karena
terdapat ≥ 2 F (Fail/gagal) pada ke empat aspek.
Diagnosis: Cerebral Palsy dan Mikrocephal
Terapi: Fisioterapi