Anda di halaman 1dari 23

PENYEBAB TERJADINYA

ADVERSE EVENTS TERKAIT


PROSEDUR INVASIF
MEDICATION SAFETY PADA
HIGH ALERT MEDICATION DAN
PROSEDUR OPERASI

KELOMPOK 5
Apa itu Adverse Events?

Adverse Event atau Kejadian Tidak


Diharapkan (KTD) merupakan suatu kejadian yang
mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan
pada pasien karena suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), dan bukan karena “underlying
disease” atau kondisi pasien.
Klasifikasi Adverse
Events
 Mengakibatkan kematian atau cedera yang
serius disebut Kejadian Sentinel
 Belum sampai terpapar ke pasien disebut
Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya disingkat
KNC
 Sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera disebut Kejadian Tidak Cedera,
selanjutnya disingkat KTC
 Berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi
belum terjadi insiden disebut Kondisi Potensial
Cedera, selanjutnya disingkat KPC
High Alert
Medication
High-Alert Medications atau obat dengan
kewaspadaan tinggi adalah obat-obat yang secara
signifikan berisiko membahayakan pasien bila
digunakan dengan salah atau pengelolaan yang
kurang tepat.
Standar Nasional Akreditasi
Rumah Sakit 2018
Obat yang perlu diwaspadai terdiri atas :
• Obat Risiko Tinggi, yaitu obat yang bila terjadi kesalahan
(error) dapat menimbulkan kematian atau kecacatan seperti,
insulin, heparin, atau kemoterapeutik.
• Obat yang nama, kemasan, label, penggunaan klinik
tampak/terlihat sama bunyi ucapan sama (LASA: look alike &
sound alike), seperti Xanax dan Zantac atau hydralazine dan
hydroxyzine atau disebut juga nama obat rupa ucapan mirip
(NORUM).
• Elektrolit Konsentrat seperti potasium klorida dengan
konsentrasi sama atau lebih dari 2 mEq/ml, potasium fosfat
dengan konsentrasi sama atau lebih besar dari 3 mmol/ml,
natrium klorida dengan konsentrasi lebih dari 0,9% dan
magnesium sulfat dengan konsentrasi 20%, 40%, atau lebih.
Medication Error?

Ada banyak obat yang termasuk dalam kelompok NORUM/LASA.


Nama-nama yang membingungkan ini umumnya menjadi sebab
terjadi medication error di seluruh dunia. Penyebabnya, yaitu:
• Pengetahuan tentang nama obat yang tidak memadai
• Ada produk baru
• Kemasan dan label sama
• Indikasi klinik sama
• Bentuk, dosis, dan aturan pakai sama
• Terjadi salah pengertian waktu memberikan perintah

Daftar obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication)


tersedia di berbagai organisasi kesehatan seperti the World
Health Organization (WHO) dan Institute for Safe Heatlh
Medication Practices (ISMP).
List of High Alert Medication in
Acute Care Setting (ISMP, 2014)
List of High Alert Medications in
Ambulatory Healtcare (ISMP, 2011)
Pengelolaan Obat High
Alert Medication
• Menurut SNARS 2018 bahwa, “Cara paling efektif
untuk mengurangi atau menghilangkan kejadian ini
adalah dengan menetapkan proses untuk mengelola
obat yang perlu diwaspadai (high alert medication) dan
memindahkan elektrolit konsentrat dari area layanan
perawatan pasien ke unit farmasi.”

• Rumah sakit membuat daftar semua obat high alert


dengan menggunakan informasi atau data yang terkait
penggunaan obat di dalam rumah sakit, data tentang
“kejadian yang tidak diharapkan” (adverse event) atau
“kejadian nyaris cedera” (near miss) termasuk risiko
terjadi salah pengertian tentang NORUM.
Penyimpanan Obat High Alert
Medications
• Disimpan di pos perawat di dalam troli atau cabinet
yang memiliki kunci.
• Semua tempat penyimpanan harus diberikan label
yang jelas dan dipisahkan dengan obat-obatan rutin
lainnya. Jika high alert medications harus disimpan di
area perawatan pasien, kuncilah tempat penyimpanan
dengan diberikan label ‘Peringatan: high alert
medications’ pada tutup luar tempat penyimpanan
• Perawat harus selalu melakukan pengecekan ganda
(double-check) terhadap semua high alert
medications sebelum diberikan kepada pasien
Prosedur Operasi

Salah-lokasi, salah-prosedur, dan salah-pasien


yang sedang menjalani tindakan serta prosedur
merupakan kejadian sangat mengkhawatirkan dan
dapat terjadi. Kesalahan ini terjadi antara lain,
karena :

 Akibat komunikasi yang tidak efektif dan tidak


adekuat antaranggota tim
 Tidak ada keterlibatan pasien untuk memastikan
ketepatan lokasi operasi dan tidak ada prosedur untuk
verifikasi
 Asesmen pasien tidak lengkap
Prosedur Operasi

 Catatan rekam medik tidak lengkap


 Budaya yang tidak mendukung komunikasi terbuka
antar-anggota tim
 Masalah yang terkait dengan tulisan yang tidak
terbaca, tidak jelas, dan tidak lengkap
 Penggunaan singkatan yang tidak terstandardisasi dan
dilarang
Tindakan Bedah & Prosedur Invasif
• Memuat semua prosedur investigasi dan atau memeriksa
penyakit serta kelainan dari tubuh manusia melalui
mengiris, mengangkat, memindahkan, mengubah atau
memasukkan alat laparaskopi/ endoskopi ke dalam tubuh
untuk keperluan diagnostik dan terapeutik.

• Rumah sakit harus menentukan area-area di dalam rumah


sakit yang melakukan tindakan bedah dan prosedur invasif.
Sebagai contoh, kateterisasi jantung, radiologi intervensi,
laparaskopi, endoskopi, pemeriksaan laboratorium, dan
lainnya. Ketentuan rumah sakit tentang Tepat-Lokasi,
Tepat-Prosedur, dan Tepat-Pasien berlaku di semua area
rumah sakit di lokasi tindakan bedah dan invasif dilakukan.
Rumah sakit diminta untuk menetapkan
prosedur yang seragam sebagai berikut:

 Beri tanda di tempat operasi;

 Dilakukan verifikasi praoperasi

 Melakukan Time Out sebelum insisi kulit dimulai.


Tujuan Proses Verifikasi Praoperasi

 Memastikan ketepatan tempat, prosedur, dan


pasien
 Memastikan bahwa semua dokumen yang
terkait, foto (imajing), dan hasil
 Pemeriksaan yang relevan diberi label dengan
benar dan tersaji
 Memastikan tersedia peralatan medik khusus
dan atau implan yang dibutuhkan.
Beberapa Elemen Proses
Verifikasi Praoperasi

Dapat dilakukan sebelum pasien tiba di tempat


praoperasi, seperti :
 Memastikan dokumen
 Imajing
 Hasil pemeriksaaan
 Dokumen lain diberi label yang benar
 Dan memberi tanda di tempat (lokasi) operasi.
Time Out

• Time-Out yang dilakukan sebelum dimulainya


insisi kulit dengan semua anggota tim hadir dan
memberi kesempatan untuk menyelesaikan
pertanyaan yang belum terjawab atau ada hal
yang meragukan yang perlu diselesaikan.
• Time-Out dilakukan di lokasi tempat dilakukan
operasi sesaat sebelum prosedur dimulai dan
melibatkan semua anggota tim bedah.
• Rumah sakit harus menetapkan prosedur
bagaimana proses Time-Out berlangsung.
Rumah sakit perlu untuk secara kolaboratif
mengembangkan suatu kebijakan dan/atau
prosedur yang efektif di dalam meminimalkan
risiko ini. Kebijakan termasuk definisi operasi yang
memasukkan sekurang-kurangnya prosedur yang
menginvestigasi dan atau mengobati penyakit
serta kelainan/disorder pada tubuh manusia.
Kebijakan berlaku atas setiap lokasi di rumah sakit
bila prosedur ini dijalankan.
TERIMA
KASIH